Акушерство та гінекологія-

Ключевиеслова: невиношування, віруси, внутрішньоутробна інфекція, аутоіммунниереакціі, судинні ураження.
Серед факторів, що несприятливо впливають на результат вагітності, одне з перших місць належить вірусним інфекціям. Зокрема, внутрішньоутробна вірусна інфекція може стати причиною загибелі плоду, вагітності, самовільного викидня. Обичноету патологію автори пов`язують з ГРЗ, грипом, кором, паротитом, поліомієліт і гострої Коксакі-вірусною інфекцією, перенесеннойженщіной під час вагітності [1-4].
Вирішальним факторомв характер ураження, пов`язаного з внутрішньоутробної інфекцією, є період, під час якого відбулося зараження ембріонаілі плода. Найбільш висока чутливість до вірусних та бактеріальнимінфекціям, гіпоксії та інших факторів, що ушкоджують середовища у плодана ранніх стадіях внутрішньоутробного розвитку, коли відбуваються процессиімплантаціі, онтогенезу і плацентації [5]. Тяжкість ураження, локалізація процесу, можливість реалізації інфекції в вигляді болезнімогут бути обумовлені ступенем вірулентності, масивністю інфіцірованіяі тропизмом збудника до тканин і органів, шляхами пронікновеніявозбудітеля, здатністю організму матері за допомогою іммуннихреакцій запобігти захворюванню плода або забезпечити менш тяжелоеего протягом, а також здатністю самого плоду до осуществленіюіммунного відповіді [5, 6]. У період ембріогенезу вірусні інфекцііпредставляют найбільшу небезпеку для плода в зв`язку з тим, чтовозбудітелі інфекції розмножуються більш інтенсивно в клітинах зверхньо рівнем метаболізму, наприклад, в тканинах развівающегосяембріона [5].
Перебіг вагітності, патологія розвитку ембріона і плоду при грипі (перші сообщеніяоб цьому з`явилися ще в 1919 р), краснухи, кору, паротиті, ентеровірусної, цитомегаловірусної, парвовирусной, герпетичної інфекції, СПІДеізучени найбільш повно [7-13], при цьому гострі вірусні інфекції, як правило, є причиною спорадичних самопроізвольнихвикідишей [14, 15].
Залежно отпродолжітельності перебування вірусів в організмі розрізняють несколькоформ їх взаємодії, однією з яких є тривале (персистенція) перебування вірусу.
Провідним механізмомв патогенезі персистентних вірусних інфекцій є вираженноеіммуносупрессівное дію вірусу на організм плоду і новонародженого, коли його власні імунокомпетентні органи ще не окончательносформіровани [16]. В результаті цього формується толерантностьявляется основною умовою вертикальної передачі вірусів і развітіяхроніческой вірусної інфекції [17], яка може проявитися у вигляді відстроченої патології [18, 19].
Багато віруси (грипу, кору, краснухи, СНІДу, адено-, онкорнавіруси) виявляють іммунодепрессівноедействіе, в основному пов`язане з пригніченням Т-системи імунітету [20], що і забезпечує персистенцию вірусів в макроорганизме [21]. Віруси Коксакі також мають імуномоделюючих ефектом, що і визначає феномен персистенції ентеровірусів [22, 23] .У той час, коли рівновагу між вірусом і захисними сіламінарушается, відбувається активація вірусної інфекції. У практіческіздорових вагітних також можлива наявність персистенції разлічнихвірусов. Клінічно це може не проявлятися, але представляетопасность для плоду, що розвивається, оскільки ембріональні тканини, як вказувалося, особливо чутливі до дії вірусів [5,6]. Несприятливі фактори: переохолодження, стрес, інтоксикації, супутні гострі захворювання, оперативні втручання, прімененіеантімікотіческіх препаратів, глюкокортикоїдів - можуть нарушітьравновесіе між вірусом і захисних імунологічних механізмом і спровоціроватьактівацію інфекції з важкими наслідками для матері і плоду.
Роль персістентнойвірусной інфекції як причини мимовільних викиднів, внутріутробнойгібелі плода описана при герпетичної, парвовирусной, цітомегаловіруснойінфекціі [4, 24]. Крім того, було показано, що у жінок з самопроізвольнимівикідишамі достовірно частіше, ніж в контролі, виявляються антітелак респіраторно-сінтіціальний вірусу і вірусу паротиту [25]. У літературі обговорюється питання про роль ентеровірусних, в частностіКоксакі-вірусних, інфекцій в етіології мимовільних викиднів [26, 27].
Ентеровіруси (рідЕпtеrovirus) - Невеликі 25-27 нм РНК-містять, Вхідні сімейство Picornaviridae (від рiсо - маленький, RNA - РНК), ефіро-і кислотостійкі віруси з кубічним типом симетрії. Рід ентеровірусовпредставлен наступними групами: віруси Коксакі А [24 типу), Коксакі (6 типів), ЕСНО (34 типу). Знову виділеним ентеровірусів даетсяпорядковий номер, починаючи з 68, останній, ентеро-72, являетсявозбудітелем гепатиту А [28, 29]. Крім цього, у людини ентеровірусивизивают поліомієліт та інші гострі інфекційні захворювання: асептичнийменінгіт і менінгоенцефаліт, міокардит, гріппоподобниезаболеванія, лихоманку з шлунково-кишковим синдромом, міокардітноворожденних, гострий гломерулонефрит і пієлонефрит [30-32].
Але, як правило, ентеровіруси є збудниками скритойінфекціі, а інфікування ними не завжди супроводжується клініческівираженним захворюванням, що залежить від властивостей збудника іреактівності господаря. Вперше дані про можливу персістенціівірусов Коксакі групи В були висловлені О. Віrch і співавт. [33-34], що вивчали уражені ділянки міокарда у хворих із застійною хроніческойкардіоміопатіей, загиблих від основного захворювання. Пізніше персістенціяентеровірусов, переважно вірусів Коксакі А і В була виявленапрі ревматизмі [35], а також рецидивирующем і хронічному міокардиті [36]. Г.Д.Залесскій [35] висловив припущення про тривалу персістенцііданних вірусів в організмі хворих на ревматизм, а активацію ревматіческогопроцесса пов`язав з екзогенної стрептококової інфекцією. ІсследованіяміЕ. П. Когут [36] встановлено, що віруси Коксакі А 18 являютсяетіологіческімі агентами при інфекційно-алергічному міокардиті, а віруси Коксакі АЗ - при інтерстиціальний міокардит. Крім того, персистенція вірусів Коксакі А і В у хворих на ревматизм [37], міокардитом [4], з патологією нервової системи [38] була отмеченаі іншими дослідниками. При цьому виражена кардіотропностьвірусов Коксакі була багаторазово підтверджена клінічними наблюденіяміі даними експериментальних досліджень. Персистенція вірусовКоксакі виявлена також у хворих на інсулінозалежний цукровий діабет [39-40]. Багатьма вченими доведено участь ентеровірусів в развітііразлічной патології як у людини, так і при експеріментальнихісследованіях на тварин або в культурі клітин [41, 42]. Так, в 1969 р О. Вurch і співавт. [43] виявили антигени вірусів КоксакіB в нирках у людей з пієлонефритом і нефросклерозом, які протекалілатентно і були діагностовані тільки посмертно при гістологіческомісследованіі. Крім того, ентеровіруси виділені при ряді другіхзаболеваній, що розрізняються тривалістю перебігу: міозиті, дерматит, при ураженні нервової тканини, менінгіті [32]. Л.С. Лозівський ісоавт. [19] виявлено персистенция вірусів Коксакі А і В у женщінс ускладненим перебігом вагітності, загостренням хроніческогопіелонефріта або гострої інфекції сечових шляхів при наявності в анамнезепіелонефріта і / або нефропатії різного ступеня тяжкості. За даннимВ.В. Богача та Л.С. Лозівський [41] вірус Коксакі А 13 виделялсяіз серця, печінки, нирок, мозку, селезінки, кишечника, скелетноймускулату-ри і крові заражених тварин протягом 6 міс, чтоподтверділо можливість персистенції вірусів Коксакі.
Перші публікацііо внутрішньоутробної Коксакі В вірусної інфекції з`явилися в 50-хроках. У 1956 р S. Kibrick і K. Benirsche [44] описали случайвнутріутробного зараження вірусом Коксакі В дитини, мати которогоперенесла гостре захворювання безпосередньо перед пологами. У новорожденногос перших днів життя спостерігалося гарячковий стан з летальнимісходом в 7-денному віці. Патоморфологічні ісследованіявиявілі менінгоенцефаліт і міокардит. Діагноз був подтвержденвірусологіческі (вірус Коксакі В3 був виділений з спинного мозку, в культурі тканин ниркових клітин).
В.В. Рітов і співавт. [45] на підставі вірусологіческіхі серологічних досліджень матеріалів від породіль з явленіяміострих респіраторних інфекцій та їх новонароджених, а також в результатеізоляціі вірусів Коксакі В2 і В3 з органів (тканин мозку і серця) дітей, померлих у перші дні життя, була доведена можливість трансплацентарнойпередачі цих вірусів , підтверджена і в експерименті на жівотних.В надалі внутрішньоутробне зараження плодів при гострій формеінфекціі у матері і трансплацентарний передача вірусів Коксакібилі описані мно-шими авторами. При цьому зараження плода, какправіло, супроводжувалося переважним ураженням ЦНС, серця, печінки і підшлункової залози, в більшості випадків з развітіемгепатоенцефаломіокардіта, міокардиту, характеризувалося тяжелимтеченіем, як правило, з летальним результатом [46-48]. У вагітних, які перенесли захворювання в ранні терміни вагітності, по даннимряда авторів, ентеровіруси викликають загибель ембріона або плода, мимовільні викидні, недоношеність [9, 27].
Однак високійріск вродженої ентеровірусної інфекції, як правило, определяетсяне гострим ентеровірусних захворюванням, перенесеним матір`ю вчасно вагітності, а наявністю у жінки персистентной форми ентеровіруснойінфекціі. До показників високого ризику вертикальної передачі інфекцііотносятся різні хронічні хвороби матері, самопроізвольниевикідиші, мертвонародження, а також такі ускладнення вагітності, як загроза переривання, гестоз [26]. У 1978 р Л.С. Лозівський ісоавт. [49] опубліковані дані про етіологічну зв`язку з КоксакіА13 вірусною інфекцією вроджених вад серця, ревматизму, дистрофічних змін міокарда у дітей з хронічним тонзіллітом.Опісан випадок поразки міокарда вірусом Коксакі А13 у 5-месячнойдевочкі, яке пов`язують з вертикальною передачею і длітельнойперсістенціей вірусу Коксакі А13 в родинне вогнище (старша сестрадевочкі померла від міокардиту в 2-місячному віці). Крім того, при вирусологическом дослідженні з тканини серця померлого ребенкас вродженим пороком серця і ендоміокардіта був виділений вірусКоксакі А4. Таким чином, дане дослідження свідчите кардиотропного, про можливість вертикальної передачі і персістенціівірусов Коксакі А.
Л.М. Руденко [31] показано, що причиною хронічного пієло- і гломерулонефрітау дітей була також персистентная Коксакі А і В вірусна інфекція.Прі цьому зараження дитини вірусами Коксакі відбулося антенатально.В користь вертикальної передачі вірусної інфекції в сім`ях больнихсвідетельствует переважна зв`язок патології дитини з хроніческімізаболеваніямі матері і її найближчих родичів. Е.П.Когут ісоавт. [36] описали персистенцию вірусів Коксакі в сімейному окруженіібольних ревматизмом дітей.
Встановлено, що жінки, в анамнезі яких були самопроізвольниевикідиші і інші перинатальні втрати, значно частіше, чемв популяції, страждали різними хронічними захворюваннями. Так, виявлено висока частота мимовільних викиднів у жінок сендокрінопатіямі різного генезу, а також мертвонароджень прітоксікозах другої половини вагітності [50, 51], т. Е. Захворюваннях, етіологічна зв`язок яких з Коксакі-вірусною інфекцією доказана.На підставі цього висловлена гіпотеза про етіологічну связіпрівичного невиношування з ентеровірусами групи Коксакі.
Важливу роль в патогенезеврожденной вірусної інфекції відіграє тканинна гіпоксія. Попадаяв організм, віруси стають індуктором останньої в антенатальномперіоде, а потім і в постнатальному. Перебудова біоенергетікіна анаеробне дихання (гліколіз) супроводжується підвищенням актівностіреплікаціі вірусу, а отже, і ризику ураження ембріонаі плода [52]. З одного боку, гипок-сія може бути причиною повишеніяінтенсівності вірусної реплікації в організмі плода та новонародженого, з іншого - сама вірусна інфекція може індукувати і / або усугублятьтканевую гіпоксію в інфікованому організмі [53]. У експеріментальнихісследованіях на рівні організму та клітини встановлена способностьвірусов Коксакі А індукувати порушення енергетичного обміну, конкретно пригнічувати активність a-гліцерофосфат- і сукцинатдегідрогенази лімфоцитах крові [54, 55].
На думку ряду авторів, аутоімунним станів прінадлежітведущая роль в структурі звичного невиношування [56, 57]. Наприклад, М. Тulрраlа і співавт. [58] при обстеженні 63 пацієнток з прівичнимівикідишамі у 10% виявили антикардіоліпінові антитіла, а такжедругіе антитіла у 43,3% жінок. Б.Ф. Семенов і співавт. [59] пріводятданние про те, що більше 40 вірусів індукують неспеціфіческіеізмененія імунної відповіді на гетерологічние антиген-ни. Средітакіх вірусів - віруси грипу, Коксакі. аденовіруси. При етомізмененіе антигенної структури клітин господаря, їх гетерогенізації, відбувається внаслідок: а) індукції синтезу змінених білків вінфіцірованной клітці, що не входять в структуру зрілого віріонаі здорової клітини-б) зміни антигенної структури клітини прівзаімодействіі з вірусними ензимами, в) зміни конфігураціібелкових та інших високомолекулярних структур при образованііустойчівого або оборотного з`єднання цих структур з вірусамі.Прі цьому на гетерогенізованих вірусом антигени організм реагіруеткак на чужорідні. На личие в структурі гетерогенізованих клеточнихмембран антигенів, які зберігали детермінанти нормальної клітини, дозволяє віднести їх до аутоантигенам, а імунну реакцію до аутоімунних [17]. Вважають, що клітинні імунні реакції при вірусної інфекціінаправлени Не проти вірусних антигенів, а проти інфіцірованнихвірусом тканин і в кінцевому рахунку ведуть до відторгнення інфіцірованнихтканей [60].
В даний час для лікування аутоімунних станів а передусім застосовується імуносупресивної терапії, яка, з одногобоку, зменшує аутоагресію, а з іншого - може викликати рядосложненій. Посилення загальної та локальної фізіологічної супрессівнойактівності при вагітності (Т-лімфопенія, зниження колічестваТ-хелперів і підвищення кількості Т-супресорів, зниження содержаніяВ-лімфоцитів, підвищення кількості 0-лімфоцитів, зазначене в роботу Р.В. Петрова і співавт. [61], В .А. Говалло [62]), направленноена становлення і підтримання імунологічної толерантності матерінскогоорганізма по відношенню до плоду, також сприяє активації латентнойвірусной інфекції і зараження плодового яйця.
Одним з важнейшіхфакторов, що призводять до невиношування вагітності, викликаним длітельнойперсістенціей вірусів, є активація різних ланок сістемигемостаза, що призводить до розвитку неспецифічної реакції у відповідь, що дається взнаки на хронічну форму ДВС-синдрому [41]. Інтерес представляютсообщенія про судинних ураженнях при Коксакі-вірусних інфекціях.Опіса-ни ураження коронарних судин і аорти при експеріментальномзараженіі мишей вірусом Коксакі В4 з розвитком системного флебітаі артериита. При цьому і в стінках судин виникали репаративної-деструктівниепроцесси [63]. Те, що відбувається при цьому руйнування основної мембранистенок судин, обумовлене пошкодженням ендотелію лізосомальниміензімамі і активованим комплементом, призводило до актівацііXII фактора (Хагемана) системи згортання і розвитку гіперкоагуляції [64, 63].
Відомо, що гіперкоагуляція, обумовлена рефлекторним звільненням тромбопластина з стеноксосудов, посилюється при гіповолемії, гіпоксії, ацидозі, на фонекоторих ще більш активізується вірусна інфекція. У сообщенііЕ.Б. Красовського і В.І. Козлової [65] описані пов`язаний-ні з віруснойінфекціей різні форми плацентиту. Ультраструктурні ізмененіяпрі вірусному плаценти виявлені на всьому протязі сінцітіокапіллярноймембрани хоріальних ворсин: мікроворсини, цитоплазмі трофобласта, ендотелії і періцітарних кровоносних капілярах. Аналогічні ізмененіябилі виявлені під час гістологічного дослідження плацент при самопроізвольнихвикідишах, а саме: виявлено ознаки тривалого воспаленіяв вигляді париетального децідуохоріоамніоніта і плацентарного хоріоамніоніта [66].
Таким чином, персистентная вірусна, в тому числі ентеровірусна, інфекція можетпрінімать участь у виникненні аутоімунного процесу, гемостазіологіческіхнарушеній, які можуть призводити до мимовільних викиднів, загибелі плоду і захворювань новонародженого.
література:

1. Малевич Ю.К., Коломієць А.Г .// Матеріали науч.сессіі Бел. - Мінськ, 1983 35-6.
2. Цінзерлінг А.В., Шастіна Г.В .// Зап. охр.мат.1988-4: 34-8.
3. Чистякова М.Б., Васіна А.Г .// Вопр.охр.мат. 1978- 11: 51-5.
4. Overall J.C.-1981- W.B.S.C. 684-711.
5. Трофимова Н.М., рітов В.В .// Акуш. і гін. 1976- 11: 1-4.
6. Івановська т.е .// Архів Патол. 1990- 53 (6): 29-33.
7. Демидова С.А. та ін .// М.-М.-1976- 167.
8. Зуєв В.А., Шевченко А.М .// Мінськ, 1986 318-20.
9. Alelsson C. et al.//J Med Vir 1 993 Apr- 39 (4): 282-5.
10. Atmar R.L., Englung J.A., Hammill H.//Сl InfDis. 1992- 14 (1): 217-26.
11. Re M.C. et al. // Diag. M / b Inf Dis.1992-15 (6): 553-6.
12. Taino E., Hanninen P., Gronroos M.//ActaOb/gyn.Sc. 1985- 64 (2): 167-73.
13. Ueda K., Tokugawa K., Kusuhara K.//Ear HumDev +1992 Jun-Jul- 29 (1-3): 131-5.
14. Cook SM., Himebaugh KS., Frank TS.//DiagMol Path 1993- 2 (2): 116-9.
15. Watts D.H., Eschenbach D.A.//Semin ReprodEndocrinol 1980 6: 205-16.
16. Зуєв В.А .// Клін.мед. 1988- LXVI (11): 11-9.
17. Лозівська Л.С. //М.-1973- 244.
18. Гутман Н.Р., Соловйов В.Д .// Зап. вірусологія. 1967- 4: 434-9.
19. Лозівська Л.С. та ін .// Акуш. і гін. 1995-2: 26-30.
20. Анчева М.Н., Вархотіна М.Ф., Гамбург В.П .// Зап. вірусологія. 1975- 2: 132-8.
21. Семенов Б.Ф., Гаврилов В.І. // ЖМЕІ 1974- 1: 12-8.
22. Бочаров А.Ф., Бочаров Є.Ф .// Новосибірськ: Наука 1979- 151.
23. Бочаров Є.Ф .// Бюлл.Сіб.отд. АМН СРСР. 1983-5: 91-6.
24. Shjoldebrand-Sparre et al // BJOG.2000 Apr-107 (4): 476-80.
25. Irvine L.M. et al.//Fems micr Im 1990- 64 (1): 23-8.
26.Лозовская Л.С. та ін .// Тез.док.Об.н-пр.кон.дет.ак.гін. ЛССР. Рига, 1986 141-3.
27. Вasso N.G. et al.//Ac.Vir.Praha.-1990, Feb-34 (1): 49-57.
28. Еволюція вірусів / АМН СРСР. Жданов В.М. //М.- М. 1990- 367.
29. Яворівська В.Є., Саратіков А.С. Томськ. 1974- 133.
30. Загальна і приватна вірусологія. Під ред. Жданова В.М. і ГайдамовічаС.Я. Т2, 1982- 520.
31. Руденко Л.М. Дисс ... канд.мед.наук. Томськ, 1987.
32. серапе В.Р.-Тарту 30-31 жовтня 1987.- Тези конф. 153-4.
33. Burch G. E., Garlson F.D., Davies J. N. etal.//Nat Conf Car 1964- 2: 444-500.
34. Burch G.E., Harb J., Hiramoto Y. 1975- 1: 120-5.
35. Залеський Г.Д .// Сб.тр.Новосіб.мед.ін-та, Т.47.-Новосибірськ, 1966-13-69.
36. Когут Е.П .// Автор. дисс .... канд.мед.наук, Хабаровськ, 1970 24.
37. Chandy K.G., John T.J., Mukundan P. et al.//Lancet. 1979- 1: 381.
38. Peres Rodriguez A. et al // Mem Ins Osv CruzSep-Oct.1996- 91 (5): 543-50.
39. Foulis-AK et al.//Diabetol. 1990 May- 33 (5): 290-8.
40. Tuszkiewich-MisztalE // Kind.Prax.1991 Mar-59 (3): 88-91.
41. Богач В.В., Лозівська Л.С. // Биол. характеристика лабораторнихжівотних. 1980 321-2.
42. McLaren J., Argo E., Cash P.// Electrophoresis1993- 14 (1-2): 137-47.
43. Burch G.E., Harb J., Hiramoto Y.//J Urol.1974- 112 (6): 714-22.
44. Kibrick S., Benirsche K.// New Engl J Med1956- 255: 883-9.
45. рітов В.В., Оганесян О.Т., Єгорова Е.С .// Акуш. і гін. 1967- 2: 32-7.
46. Goren A. et al.//Arch Dis Child 1989 Mar-64 (3): 404-6.
47. Iwasaki T. et al.// Acta Pat jap 1985- 35 (3): 741-8.
48. Kibrich S., Benirsche K.//Pediatrics. 1958-22: 857-75.
49. Лозівська Л.С .// Вестн. АМН СРСР, 1978- 7: 58-67.
50. Лазарєва-Голікова О.Н .// Праці добрий. мед.інстітута 1963- ТВі: 70-1.
51. Раїсової А.Т .// Акуш. і гін. 1991- 6: 28-31.
52. Лозівська Л.С .// Зап. охр. мат.1990- 2: 34-7.
53. Чулкова В.І .. Такун Ф.С .// Тр. Мос. НІІпед.і дет.хір. 1980 Вип.15: 71-4.
54. Богач В.В. та ін .// Бюл.експер.біол. 1986- 1: 18-20.
55. Лозівська Л.С. та ін .// Зап. вірусологія. 1993- 38 (5-6): 218-22.
56. Lubbe W.F.//Am J Obstet Gynec 1985- 15 (3): 322-7.
57. Reece E.A. et al. // Am J Obt Gyn 1990- 163: 162-9.
58. Tulppala M. et al.// Hum.Rep. 1993- 8 (5): 764-70.
59. Семенов Б.Ф., Каулом Д.Р., Баландін І.Г .// М., М.1982- 239.
60. Hotchin J.//Am J Clin Path 1971- 56: 333.
61. Петров Р.В. і співавт .// Акуш. і гін. 1986-12: 9-10.
62. Говалло В.А. М., 1987 304.
63. Ф.Феннер., Б.Мак-Оспен, Мімс З.-М., 1977.
64. Патеюк В.Г .// Дисс ... д-ра. мед. наук, Чита, 1984.
65. Красовський Є.Б., Козлова В.І .// Вопр.охр.мат. 1978- 23 (11): 79-80.
66. Маккавєєва М.Ю., Ласиця Н.Ф .// Акуш.і гін.1977- 4: 51-4.