Акушерство і гінекологія- тема: гіпоксія внутрішньоутробного плода і асфіксія новонароджених.

Гіпоксія внутрішньоутробного плода - патологічний стан, связанноес кисневою недостатністю під час вагітності та в родах.Ета патологія відноситься до числа найбільш поширених средіперінатальной патології і є однією з найбільш частих прічінперінатальной захворюваності (21-45% в структурі всієї перінатальнойпатологіі).
Термін перинатальний позначає період внутрутробного розвитку с28 тижнів, період пологів і 7 днів після народження дитини (періодноворожденності).
Причини гіпоксії плоду і асфіксії новонародженого загальні і разделенина 4 групи:
перші три є загальними для гіпоксії внутрішньоутробного плода іасфіксіі новонароджених, 4 групи властива тільки для асфіксії новонароджених.
Етапи на яких може страждати перенесення кисню.
· Стан матері.
· Маточно-плацентарний кровообіг.
· Стан плоду.

1 ГРУПА - ЗАХВОРЮВАННЯ МАТЕРІ.
1. Крововтрата - акушерські кровотечі - при відшарування плаценти, при передлежанні плаценти, розрив матки-захворювання крові (анемія, лейкоз і т.п.).
2. шокові стани будь-якого походження.
3. Вроджені і набуті вади серця з порушенням гемодинаміки.
4. Захворювання бронхо-легеневої системи з порушенням газообміну.
5. Інтоксикації будь-якого виду - побутові, промислові, шкідливі звички.

ДРУГА ГРУПА - ПАТОЛОГІЯ матково-плацентарного І ПУПОВІННОГОКРОВОТОКА.
1. Патологія пуповини (колізії):
· Вузли пуповини
· Обвиття пуповини навколо кінцівок
· Випадання пуповини
· Притиснення пуповини в процесі пологів при тазовому передлежанні (поетомуроди при тазовому передлежанні є прикордонної патологією таккак в одних випадках пологи можуть пройти без ускладнень, а в другіхпрі невеликої затримки просування плода головка, виходячи последнейпережімает пуповину надовго.
2. Кровотечі:
· При відшаруванні плаценти
· При передлежанні плаценти. При цьому кровообіг замедляетсяілі припиняється.
3. Розрив судин при оболонковому прикріплення пуповини (см.Аномаліі розвитку плідного яйця) - патологія прикріплення пуповини (до оболонок, краю плаценти). Зростання судин може призвести кразриву, найімовірніше це відбувається при амниотомии.
4. Порушення плацентарного кровообігу в зв`язку з дістрофіческіміізмененія судин:
· При гестозі
· При переношеної вагітності. Виникають процеси старіння плаценти- трофічні порушення.
· Аномалії родової діяльності - дуже затяжні або швидкі пологи, дискоординація родової діяльності.

3 ГРУПА - ПРИЧИНИ, ПОВ`ЯЗАНІ З плодів.
· Генетичні хвороби новонароджених.
· Гемолітична хвороба новонародженого пов`язана з іммуннологіческімконфліктом між матір`ю і дитиною, починається внутрішньоутробно.
· Пороки серця.
· Інші аномалії розвитку.
· Внутрішньоутробна інфекція.
· Внутрічерепна травма плода.

4 ГРУПА - єдина причина, характерна тільки для асфіксііноворожденних - часткова або поная закупорка дихальних шляхів.

ПАТОГЕНЕЗ гіпоксії внутрішньоутробний плід. Складається в многообразііпатофізіологіческіх і біохімічних процесів.
У плоді у відповідь на гіпоксичний стан, посилюється виброскортікостероідов, збільшується число циркулюючих еритроцитів, ОЦК. На цьому етапі: тахікардія, посилення рухової актівностіплода, збільшення дихальних рухів плода, закриття голосовойщелі. Дихання внутрішньоутробне - це просто екскурсії грудної клітини-як би тренувальні дихательниельние руху.
При наростаючою гострої або продовжується, хронічної гіпоксііми бачимо процеси активації анаеробного гліколізу. Централізаціякровообращенія призводить до погіршення периферичного кровообращенія.То є плід прагне забезпечити кров`ю життєвоважливі органи (серце, головний мозок), при цьому настає гіпоксія кишечника, нирок, ніг отже виділення меконію.
Потім відбувається зрив адаптації - виснажується кора надниркових залоз, клінічно це виражається брадикардією, аритмією, пріглушенностьюсердечних тонів. Рухи плода сповільнюються і в кінцевому ітогезатіхают.
Далі знижується МОК, виникає колапс, гіповолемія з образованіемтромбов, виникають численні крововиливу, тобто ДВС синдром.
Тому причиною геморагій завжди є гипоксической фон (і при накладанні щипців, або тривалому стоянні голівки в однойплоскості).

Накопичення вуглекислоти викликає роздратування дихального центра.Плод починає дихати через відкриту голосову щілину, тобто аспіріруетвсе що попадеться на шляху: навколоплідні води, слиз, кров, і новорожденниерождается з готовими ателектазами. Перший вдих такого ребенкаможет привести до спонтанного пневмотораксу навіть без всяких внешніхвоздействій.

Класифікація за клінічними провленія.
Гіпоксія внутрішньоутробного плода в залежності від ступеня вираженості: гостра і хронічна. Залежно від того чи є клініческіепрізнакі ГВП, чи ні ГВП класифікують на:
· Загрозлива ГВП
· Почалася ГВП
Загрозлива ГВП - це стан коли немає ще клінічних проявів, але є той стан матері або плода яке може привести кГВП (приношення вагітність, аномалії родової деятельностии т.п.).
почалася гіпоксія - це стан з клінічними проявленіяміГВП.

КЛІНІКА.
1. При гіпоксії виникає тахікардія, брадикардія (при більш глубокойГВП), аритмія, приглушеність тонів. У нормі серцебиття 120-160ударов в хвилину.
2. Поява меконію в навколоплідних водах.
3. На початку ГВП - почастішання і посилення рухів. При розвиненою ГВП- уповільнення і уражень рухів.
Загрозливо ГВП вимагає профілактики, що почалася - лікування.

РАННЯ ДІАГНОСТИКА.
1. Різні проби (біохімічні, функціональні, апаратні.
2. Клінічні дані - особливо серцебиття.
Функціональні проби:
· Проба з фізичним навантаженням полягає в зміні газовогосостава крові і повітрі.
· Теплові проби: гарячий компрес або холод до живота.
· Введення атропіну або окситоцину.
Ці проби дозволяють виявити компенсаторні можливості плода, поки не розвинулася гіпоксія.
· Бесстрессового тест - реакція серцебиття плоду на собственниешевеленія. У нормі плід повинен учащати серцебиття на 10-12 ударовв хвилину. Якщо плід реакції не дає отже це гіпоксія.Сердцебіеніе також має реагувати на сутичку, що можна ісследовнтьс допомогою кардиотокографа: використовується ультразвуковий ефект (записує серцебиття, і сутички), підсумовує серцебиття івидает стрічку. Також записується скорочувальна активність матки (токограмма). Децелерація - уповільнення серцебиття під час схваткі.Брадікардія раняя збігається з часом сутички, як правило появляетсяво другому періоді пологів, коли голівка проходить вузьку часть.Поздняя децелерація - брадікардція після сутички - ознака позднейгіпоксіі.
· Електрокард і фонограф сердцебіеія плода: дуже сложнаярасшіфровка, тобто потрібен компьтер для обробки.

Відео: Тазове передлежання плода

У першому періоді пологів серцебиття збільшується у відповідь насхватку, у другому періоді можливе короткочасне уражень серцебиття, пов`язане з притисненням головки. При головному передлежанні до 80ударов в хвилин, при тазовому передлежанні за норму можна счітатьдаже тахікардію до 180 ударів в хвилин, що пов`язано з особенностямірасположенія головки в області дна.

· Рухова активність. 5 рухів за 30 хвилин - норма, В1 періоді - 1-3 ворушіння, у другому періоді плід в нормі не ворушиться.
· Дослідження навколоплідних вод на предмет меконію - амніоскопія (можна сказати есь чи ні меконію) або оцінити підтікають води (якщо немає плодового міхура).
· Амниоцентез як правило використовується за показаннями з сторониматері або плода: генетична патологія, гемолітична болезньноворожденного. Робиться прокол міхура. Найбільш часто проводітсятрансабдомінальний амніоцентез з введенням голки в амніотіческуюполость. Для амніоцентезу має бути виключено розташування плацентипо передній стінці. Трансвагінальний, надлобковий амніоцентезіспользуется в основному в ранніх термінах.
· Визначення кислотно-лужної рівноваги. Можна зробити придослідженні навколоплідних вод, або досліджувати кров з предлежащейчасті плода (тому робиться тільки в пологах, коли немає міхура).

ДОСЛІДЖЕННЯ матково-плацентарного кровообігу.
1. Визначення рівня плацентарних гормонів в сечі: можна судити стані матчоно-плацентарного кровообігу і побічно осостояніі плода. Визначають естріол, прегнандіол (метаболіт прогестерону), термостабільне лужну фосфатазу в крові матері.
2. Ізотопні методи (більш науковий метод).
3. УЗД: визначають розміри, структуру плаценти, гіпотрофію пріхроніческой гіпоксії.

Профілактика і лікування проводяться одними і тими ж методами.

Відео: Вправи для попереку при вагітності

ЛІКУВАННЯ. Лікування повинно полягати в ліквідації причини гіпоксії, а також лікування безпосередньо гіпоксії (медикаментозна патогенетіческаятерапія і якнайшвидше розродження).
Патогенетичних Медикаментозна терапія:
1 гр.
1. Кислородотерапия проводиться за допомогою чистого кисню, киснево-воздушнойсмесі (кисень становить 60%), інгаляції протягом 10-15 хвилин.
2. гіпербаричної оксигенації. Можна навіть вести пологи в камереГБО.

2 гр. Препарати спрямовані на поліпшення плацентарного кровообігу.
1. Сосудорасширяющие кошти: еуфілін, трентал, курантил (последніе2 покращують реологічні свойтсва крові будучи деагрегантамі), також можна призначити реополіглюкін.
2. Естрогени - Підсилюють матково-плацентарний кровообіг: природні естрогени - фолликулин, штучні - сінестрол.Сігетін - препарат естрогеноподібним дії.
3. токолітиками - бета-адреноміметики: партусистен, бриканил, сальбутамол, ритодрин, алупент.

3 гр. Засоби, що підвищують стійкість плоду до кисневої недостаточності.- антигіпоксантів - седуксен, етимізол, оксибутират натрію, буфенін, пірацетам, дроперидол.

4 гр. Препарати, спрямовані на посилення обмінних процесові плода: глюкоза, вітамін С, групи В, глюконат кальцію, кальціяхлорід, унітіол, кокарбоксилаза, цитохром С і т.п.

5 гр. Засоби для боротьби з метабоілческім ацидозом. Гідрокарбонатнатрія по контролем кислотно-лужної рівноваги так як він можетлегко привести до дисбалансу. Існують жінки малої, середньої, великої маси тіла. Залежно від цього вводять різну колічествосоди: 100-150-200 мл внутрішньовенно крапельно та після цього внутрівенно40 мл 40% глюкози.

Якнайшвидше розродження. Методи залежать від стану організмаматері.
Під час вагітності та в Пермі триместрі пологів використовують кесаревосеченіе, у другому періоді - акушерські щипці при головному передлежанні, при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець.

Асфіксія немовляти - синдром, який характеризується отсутствіемдиханія або отделная нерегулярними, неефективними при налічіісердечной діяльності.
Асфіксія - Термін не дуже доречний так як в перекладі з латінскогоето "без пульсу". Тому сучасна назва асфіксііноворожденних - депресія новонародженого (термін ВООЗ).
Етіологія і патогенез такі ж як при ГВП так як асфіксія начінаетсяс ГВП (в 70-80% випадків).

ДІАГНОСТИКА.
1. Оцінка стану новонародженого по ряду параметрів: шкала Апгар (1910, Вірджинія Апгар). Ознаки по 0-1-2 бальною системою: состояніесердцебіенія, дихання, шкірних покривів, м`язового тонусу, рефлекторнойвозбудімості. Ідеальна оцінка 10, норма 8-10. Розрізняють середню (6-5 балів) і важку (4-1 бала) ступеня асфіксії. 0 - балів це мертвонародження.
2. Можна охарктерізовать асфіксію новонародженого візуально: сіняяасфіксія (6-5 балів), біла асфіксія (1-4 бала).

ЛІКУВАННЯ.
Реанімаційні заходи.
принципи:
· Відновлення самостійного адекватного дихання і устраненіегіпоксіі
· Ліквідація порушень центральної і периферичної гемодинаміки
· Корекція метаболічний порушень
· Корекція енергетичного балансу

ПОСЛІДОВНІСТЬ реанімаційних заходів ПРИ асфіксії СРЕДНЕЙТЯЖЕСТІ:
Дихальна реанімація:
· Звільнення дихальних шляхів (відсмоктування грушею, електровідсмоктувачі) .В нормі в бронхах ембріональна рідина що у пологах виштовхується
· Дихальна реанімація в спеціальному приміщенні - одновременноделается: зігрівання дитини, ШВЛ (масочний кисень) так какдиахніе при цьому ступені тяжкості поверхневе, але є. 30-40диханій в хвилину.
· В судини пуповини вводиться реанімаційні розчини: глюкоза10% 5 мл на 1 кг ваги, кокарбоксилаза 8 мг / кг-вітамін С 5% 1-2мл залежно від маси-глюконат кальцію 1 мл / кг-гідрокарбонатнатрія під контролем КЩР 2-4 мл / кг, етимізол 1.5% 0.3 мл. Еслімеропріятія неефективні ми їх розширюємо до обсягу лікування тяжелойасфіксіі новонароджених.

ПОСЛІДОВНІСТЬ реанімаційних заходів ПРИ асфіксії НОВОРОЖДЕННИХТЯЖЕЛОЙ СТУПЕНЯ.
1. Відновити прохідність верхніх дихальних шляхів.
2. Зігрівання дитини.
3. Інтубація так як дихання дуже поверхневе або його немає вообще.ІВЛ за допомогою дихальних апаратів - ВІТА, ВЛАДА, Johnson andJohnson.
4. Внутрішньовенно препарати см. Вище, додати до цього гідрокортізон5 мг на кг ваги, або преднізолон 1 мг на кг.
5. Якщо мерприятия неефективні і за наявності брадикардії, аритмії, зупинки серця потрібно провести зовнішній масаж серця: рітмічниенадавленія вказівним і середнім пальцями правої руки на грудінув середньої третини (на рівні сосків) з частотою 100-140 разів на хвилину, на глибину 1-2 см. Якщо це неефективно - введення адреналінагідрохлоріда внутрішньовенно 0.1 мл на кг ваги. Якщо немає ефекту -адренілан внутрисердечно.
РЕАНИМАЦИЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО ПРИПИНЯЄТЬСЯ:
1. якщо серцева діяльність не відновлюється в теченіе8-10 хвилин.
2. Серцебиття ефективно, але дихання не відновлюється через15-20 хвилин на ШВЛ (так як якщо дихання не восстанавліваетсязначіт є важке ураження головного мозку).
Питання вирішується юридично. Все реанімаційні заходи негарантіруют від розвитку постгіпоксіческіх станів: розумова, фізична відсталість, інвалідизація дитинства.