Акушерство і гінекологія- контрацепція у підлітків: лікувальні аспекти

І.С.Савельева

Науковий центр акушерства, гінекології іперінатологіі РАМН (дир. - Акад. РАМН, проф. В.І.Кулаков), Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_06/185.shtml

Протягом последніхдесятілетій відбувалося збільшення частки підлітків, що мають опитсексуальной життя у все більш ранньому віці. До середини 1990 р. вік набуття сексуального досвіду в Росії став сопоставімимс показниками західних країн: приблизно 70-80% хлопчиків-підліткових більше 50% дівчаток-підлітків мають сексуальний досвід до 18 років.
Рівень абортів у жінок у віці до 20 років в Россііпродолжает залишатися одним з найвищих в розвиненому міре.Обобщенная оцінка поширеності аборту, заснована як наофіціальних даних, так і на даних вибіркових досліджень, свідчите тому, що від 30 до 60% вагітностей у віці до 20 років прериваетсяабортом (оцінки різняться по регіонах і джерел даних).
Зросла і гінекологічна захворюваність дівчат-подростков.Наіболее частою патологією є різні ендокринопатії івоспалітельние процеси-причому характер і частота патології напрямуюсвязани з сексуальною активністю підлітка.
На тлі високої частоти абортів як і раніше низькими остаютсяціфри використання сучасних методів контрацепції. Последніеісследованія показують, що переваги підлітків в Россііменяются від традиційних до більш сучасним методам контрацепціі.Растет число підлітків, що використовують гормональну контрацепцію, проте показник її поширеності залишається нижче, ніж в другіхразвітих країнах.
Велика частина підлітків починають застосовувати комбінірованнуюоральную контрацепцію (КОК) у зв`язку з наявністю неконтрацептівнихеффектов [1]. Дослідження, проведене van Hoff (1998), свідчите тому, що тільки 36% підлітків використовують гормональну контрацепціюкак метод попередження небажаної вагітності. Велика жечасть з них починає прийом оральних контрацептивів з лечебнойцелью: 30% - для лікування дисменореї, 24% - відновлення менструальногоцікла, 18% - лікування акне і близько 5% - для лікування кіст яєчникові мастопатії.
У 1997 р на заключній Асамблеї ВООЗ [2] був окончательнорешен питання про можливість тривалого використання гормональнойконтрацепціі у підлітків. З огляду на високу частоту нежелательнихбеременностей і абортів у підлітків, головною перевагою іспользованіяконтрацепціі є попередження настання нежелательнойбеременності. Препаратами вибору вважаються низькодозовані імікродозірованние гормональні препарати. Це пов`язано з преімуществамііспользованія нізкодозірованних КОК у підлітків.
Серед наіболееізученних переваг КОК особливий інтерес для підлітків представляютследующіе:

Відео: Лекція "Сучасна жінка: новий стиль і якість життя"

• висока ефективність при нізкойчастоте побічних реакцій за умови правильного і длітельногопрімененія-
• регулюючий вплив на менструальнийцікл-
• зниження ризику воспалітельнихзаболеваній органів малого таза і їх последствій-
• зниження ризику ектопічної вагітності-
• зниження частоти менорагії, дисфункціональних маткових кровотеч, дисменореї, анемії, фіброзно-кістозної мастопатії, функціональних кіст яічніка-
• позитивний вплив на акне.

Неконтрацептівниеположітельние ефекти КОК були підсумовані не більше 20 років назад.Ісследованія, проведені в останнє десятиліття, подтверділівисокую ефективність застосовуваних в даний час нізкодозірованнихтаблеток в порівнянні з високодозованими.
Порушення менструального циклу були одним з первихлечебних показань для призначення КОК у підлітків. Встановлено, що незрілість гіпофізарних структур гіпоталамуса в пубертатномперіоде призводить до порушення циклічного освіти і виделеніягонадотропінов, що в свою чергу порушує процеси фоллікулогенезав яєчниках і, як наслідок, призводить до ановуляції. Вже в 70-80-х рр. КОК використовували як лікувальний фактор при нерегулярних ановуляторнихціклах у підлітків. Було встановлено, що прийом КОК знижує частотунерегулярних кровотеч більш ніж на 30% і на 50% - частотуменоррагій [3, 4]. На тлі прийому таблеток спостерігається регулярнийменструальний цикл тривалістю кровотеч не більше 2-4дней. Результати досліджень, проведених при використанні таблеток, що містять 0,03 мг етинілестрадіолу та 0,15 мг левоноргестрелу, підтвердили можливе використання КОК для цієї мети [5].
На тлі регулярногоменструального циклу зменшуються обсяг і тривалість менструальнихкровотеченій [6]. Близько 90% підлітків, що приймають оральні контрацептиви, мають регулярний цикл і обсяг крововтрати під час менструації середньому менше звичайного на 50%. Завдяки цьому знижується ріскразвітія залізодефіцитної анемії. У 1992 р датські ісследователіобнаружілі в крові жінок, які застосовують КПК, достовірно більшевисоку рівень заліза, ніж у не використовують цей метод контрацепції-прі цьому вміст заліза в крові зростала пропорціональночіслу років застосування таблеток. Це є дуже важливим в настоящеевремя, так як в зв`язку з несприятливими соціально-економіческіміусловіямі життя все більше число підлітків страждає разлічнойстепенью вираженості анемії.
ювенільні кровотечі відносяться до найбільш частимгінекологіческім захворювань в періоді статевого дозрівання, іхчастота досягає 10% (М.Н.Кузнецова і співавт., 1981). Для ювенільнихкровотеченій характерний особливий тип ановуляції, при якому проісходітатрезія фолікулів, які не досягли овуляторной зрілості. Нарушеніестероідогенеза в яєчниках призводить до зниження утворення прогестерону-виникає стан відносної гіперестрогенії. Стімулірующеедействіе естрадіолу викликає проліферацію ендометрія- в условіяхдефіціта прогестерону ендометрій не береться секреторної трансформації, що призводить до залізисто-кістозної гіперплазії.
З кінця 70-х годовпрі дисфункціональних кровотечах в підлітковому віці в як гемостатичної терапії і для профілактики рецідівовназначаются оральні контрацептиви.
З метою гормонального гемостазу у дівчат при ацікліческіхматочних кровотечах найбільш ефективні комбіновані препарати, до складу яких входить 0,03-0,05 мг етинілестрадіолу. Препаратиназначают 3-4 рази на день по одній таблетці до зупинки кровотеченія.Как правило, гемостаз досягається протягом 2-3 днів-потім дозупрепарата поступово знижують до 1 таблетки в день і продолжаютпрімененіе до 21 дня. Дану терапію проводять на тлі прімененіяжелезосодержащіх препаратів, вітамінів, при необхідності - утеротоніческіхсредств. Через 2-3 дні після відміни гормональних таблеток наступаетменструалоподобная реакція, під час якої необхідно следітьза об`ємом крововтрати.
Другий етап лікування-профілактика рецидивів. З цією метою дівчатам необхідно рекомендоватьпріем будь-якого КОК в циклічному режимі по 1 таблетці в деньс 1-го по 21-й день індукованого циклу протягом 4-6 міс. Дляетого мети препаратами вибору є монофазні нізкодозірованниепрепарати.
первинна дисменореязустрічається, як правило, у молодих дівчат незабаром після менархе-прі цьому найбільш частою скаргою є хворобливі менструаціі.Ізвестно, що прийом КОК в циклічному режимі не менше 3 міс способствуетзначітельному полегшення її симптомів у 70-90% підлітків. ІспользованіеКОК як лікувальний засіб можливо завдяки тому, чтоподавленіе овуляції призводить до зниження рівня прогестерону, необходімогодля синтезу простагландинів, настанню ранньої фази проліферації [7, 8]. КОК викликають зниження порогу збудливості клітин гладкомишечноймускулатури, знижують її скоротливу активність, тим самим способствуясніженію внутриматочного тиску, частоти і амплітуди сокращеніймишци матки, що призводить до зникнення або зниження вираженностісімптомов дисменореї.
M.Vree (2000) вивчав можливості використання монофазнихмікродозірованних оральних контрацептивів (20 мкг етінілестрадіолаі 150 мг дезогестрела) для зниження симптомів дисменореї. Результатиісследованія підтвердили високу ефективність мікродозірованнихтаблеток, яку можна порівняти з низько- і високодозованими препаратамі.M.Siroks, H.Zrubek (1996) відзначали поліпшення стану при іспользованіісілеста в 73% випадків через 6 місяців після початку прийому таблеток.Важно, що зниження вираженої симптоматики дисменореї може служітьлучшей мотивацією до використання КОК у підлітків з метою контрацепції [9].
У підлітків, страдающіхдісменореей, все частіше виявляється ендометріоз (Н.В.Старцева, 2000). У віковій структурі частота ендометріозу у дівчат до20 років становить 27%. Методом вибору в таких випадках також являютсякомбінірованние таблетки, причому передбачається їх длітельноеіспользованіе (не менше 9-12 міс).
Відомо, що сексуальні відносини між підлітками отлічаютсябольшім кількістю і частою зміною статевих партнерів. Крім цього, існують фізіологічні передумови для більш частого вознікновеніявоспалітельних процесів репродуктивних органів у дівчат-підлітків.
Встановлено зменшення в середньому на 50% ймовірності развітіявоспалітельних процесів органів малого тазу у жінок, прінімающіхКОК. Це є сумарним результатом згущування цервікальнойслізі і зменшення кількості менструальної крові. Густа цервікальнаяслізь перешкоджає попаданню бактерій в порожнину матки, а істонченнийендометрій не створює середовища, що сприяє зростанню бактерій. Малоеколічество крові під час менструації також перешкоджає размноженіюбактерій і їх просуванню у напрямку до фаллопієвих труб.
Кілька дослідників [10, 11] підтвердили зниження частоти гострих сальпінгітів у дівчат, що використовують оральні контрацептиви, в порівнянні з тими, котенята використовує їх. У багатоцентровому дослідженні, проведеному всша, було встановлено зниження частоти госпіталізацій з поводуострих запальних змін в репродуктивній системі в 2 рази жінок, які застосовували гормональну контрацепцію в порівнянні стеми, хто не використовував цей метод. Було виявлено та лапароскопіческіподтверждено, що у жінок, які застосовують КПК, ознаки воспаленіяв матковій трубі, як правило, виражені слабо або помірно, на відміну від жінок, які використовували інший метод контрацепції абоне використовували ніякого. Встановлено, що доза гормонів в таблетках їх склад не впливають на вираженість клінічного ефекту.
Спостереження за жінками, які приймають оральні контрацептівниетаблеткі і мають гонорейну або хламідійну інфекцію, показало, що ця група пацієнток рідше має виражену клінічну сімптоматікусальпінгітов в порівнянні з аналогічною групою пацієнток, неиспольз оральні контрацептиви. Відносний ризик развітіяострого сальпингита для користувачів КОК з гонорейної і хламідійнойінфекціей склав відповідно 0,06 і 0,22, тоді як у жінок, які не застосовували КОК в аналогічній ситуації, - 1,0 [12].
ектопічна вагітність продовжує оставатьсясерьезной проблемою в усьому світі, не дивлячись на розвиток лапароскопіческіхтехнологій. У деяких країнах ця патологія є однією ізведущіх причин материнської смертності. Жінки, що приймають КОК, мають більш низький ризик розвитку ектопічної вагітності. Результатиамеріканского дослідження [13] свідчать про зниження етогоріска на 90%. Перешкоджаючи овуляції, КОК запобігають майже всеслучаі позаматкової вагітності.
У дівчаток в пубертатномперіоде пухлиноподібні утворення яєчників встречаютсядовольно часто (від 2 до 4%) і представлені в основному ретенціонниміобразованіямі (фолікулярні кісти і кісти жовтого тіла). Етапатологія є 4-й найбільш частою причиною для госпіталізації [28]. Когортні дослідження в Великобританії виявили, що в настоящеевремя підлітки, які беруть КОК, піддаються в 2 рази меньшемуріску виникнення фолікулярних кіст яєчників і в 5 разів меньшемуріску освіти кіст жовтого тіла в порівнянні з пользующімісядругімі методами контрацепції. Ефективність таблетки зависитот кількості її компонентів: високодозовані таблетки оказиваютсяеффектівнимі в 76% випадків, низькодозовані - в 48% і трехфазние- тільки в 9% випадків [7].
До 70-х років прімененіекомбінірованних естроген-гестагенних препаратів було одним ізедінственних методів консервативного лікування полікістозних яічніков.Как правило, при первинних полікістозних яєчниках порушення менструальнойфункціі починається з менархе. Після менархе регулярний цикл неустанавлівается, розвивається олігоменорея. У 10-17% дівчат імолодих жінок відзначаються циклічні маткові кровотечі, прічінойкоторих є тривале монотонне вплив естрогенів на ендометрій, на фоні зниженої секреції прогестерону і відсутності його секреторнойтрансформаціі, що призводить до проліферації і гіперплазії ендометрія.Однім з важливих морфологічних ознак полікістозних яічніковявляется збільшення їх розмірів , зазвичай двостороннє з множественнимівключеніямі фолікулів. Клінічні симптоми андрогенизации проявляютсяв наявності акне і різного ступеня вираженості гірсутизму, сопровождающіесяповишеніем співвідношення ЛГ / ФСГ, вільного тестостерону. Відомо, що тестостерон є основним андрогеном, що впливає на функціюрепродуктівной системи жінки. Збільшення його біологічно актівнойфракціі призводить до появи ознак андрогенизации.
Лікувальний ефект КОК пов`язують з придушенням вироблення гонадотропінів, зниженням продукції андрогенів і супресією секреції андрогенів (дегідроепіандростерона сульфат) наднирковими [8, 15, 16]. ДополнітельноКОК підвищують рівень глобулінсвязивающего білка (ГЗСС), що приводитк зниження рівня вільного тестостерону [17]. У зв`язку з етімназначеніе КОК є патогенетично обгрунтованим [18].
Застосування КОК по стандартній схемі протягом 6-9 міс приводитк зменшення розмірів яєчників, пригнічує проліферацію ендометрія, зменшує гіпертрихоз. Для отримання позитивних змін вліпідном спектрі крові показано триваліше іспользованіеКОК (не менше 12 міс). У цих випадках зазвичай рекомендують назначеніемонофазних нізкодозірованних препаратів з гестагенами, характерізующімісянізкой андрогенної активністю (дезогестрел, гестаден). Возможностьіспользованія комбінації етинілестрадіол і дезогестрел у женщінс андрогензавісимимі змінами шкіри пояснюється способностьюувелічівать концентрації ГЗСС у плазмі крові і знижувати концентраціюсвободного тестостерону [19, 20].
при гіперандрогенії найбільш патогенетично обоснованопрімененіе препарату Діані-35, що містить ципротерону ацетат.Ціпротерона ацетат, надаючи антиандрогенное дію, також способствуетвосстановленію менструального циклу у таких пацієнтів [5, 9] .На тлі 10-12-місячного прийому Діані-35 (0,035 мг етінілестрадіолаі 2 мг ципротерону ацетату) відзначається зменшення розмірів яічніковв середньому на 12-25% від початкового розміру. Результати гормональнихісследованій дівчат, що приймали цей препарат, свідетельствуюто зниженні рівня ЛГ, дегідроепіандростерона, підвищенні уровняглобулінсвязивающего білка. На цьому тлі подальша стімуляціяовуляціі кломіфеном у хворих з полікістозом яєчників оказиваетсяболее ефективною.
Клінічні спостереження [21] показали високу еффектівностьціпротерона ацетату при лікуванні гипертрихоза, акне, жирної себореі.Ізвестно, що деривати шкіри - сальні залози і волосяні фоллікули- є андрогензавісимимі утвореннями і реагують на повишеніепродукціі андрогенів збільшенням продукції шкірного сала, ізбиточнимростом волосся (гіпертрихоз) на тілі і випаданням волосся на голові, появою акне, жирної себореї. Ципротерону ацетат впливає наандрогензавісімую функцію сальних залоз, що призводить до резкомусніженію продукції їх секрету. Крім того, блокується воздействіеандрогенов на рівні рецепторів на волосяні фолікули. Прімененіедіане-35 у жінок, які страждають гіпертрихоз, незалежно від істочнікаандрогенов, показало, що препарат знижує вміст тестостеронав крові і сечі, що не пригнічує адренокортикотропну функцію гіпофіза.Назначеніе цього препарату в циклічному режимі (з 1-го по 21-й день менструального циклу) сприяє ліквідації таких проявленійгіперандрогеніі, як жирна себорея і вугрі. Лікування, какправіло, тривале - не менше 6-9-12 міс. Після припинення леченіявозможно відновлення симптомів гіперандрогенії.
Наявні епідеміологіческіеданние, що стосуються можливої зв`язку між використанням гормональнойконтрацепціі і станом шийки матки, поки не дозволяють сделатьокончательних висновків. Більш ранні результати не виявили будь-лібокорреляціі між використанням КОК і виникненням злокачественнихілі передракових змін шийки матки. Інтерпретація цих даннихзатруднена через те, що біологічні фактори, що впливають нарозвиток раку шийки матки, складні і представляють труднощі для аналізу. Дослідження, проведені В.Н.Прілепской і Н.М.Назаровой (1998), показали можливість застосування трифазних нізкодозірованнихконтрацептівов (три-регола) у молодих родили жінок з псевдоерозіейшейкі матки. Автори відзначили наявність позитивного ефекту через6-9 міс після прийому у кожної другої пацієнтки (47,2%), що виражалосьв епітелізації шийки матки різного ступеня вираженості. Дальнейшеенаблюденіе протягом 3 років не виявило виникнення дісплазійв ділянках псевдоерозії.
відомо положітельноевліяніе естрогенів на функцію мозку і емоційний состояніеу жінок в перименопаузі [22]. Крім того, многочісленниеісследованія підтвердили вплив оральних контрацептивів на когнітівниепроцесси, поліпшення пам`яті і настрою у підлітків. Було встановлено, що естрогенний компонент таблетки знижує концентрацію моноамінооксидази (МАО), що сприяє підвищенню рівня серотоніну (особливов кортікомедіальних мигдалинах і базальному відділі гіпоталамуса), підвищує збудливість мозку і сприяє тим самим улучшеніюнастроенія. Тривале без перерв застосування КОК призводить кболее вираженого позитивного результату.
Доброякісні захворювання молочних залоз являютсяодной з найбільш часто зустрічаються патологій і спостерігаються болеечем у 50% жінок репродуктивного віку. У підлітків нарушеніяменструального циклу, ановуляція, запальні зміни репродуктівнихорганов привертають до розвитку мастопатії різної степенівираженності. Одним із серйозних переваг КОК є те, щопри оральних контрацептивів хоча б протягом року уменьшаетріск розвитку дифузних доброякісних захворювань молочноїзалози на 50-75%, причому захисні властивості збільшуються по мереувеліченія тривалості прийому [23].
Лікувальний ефект гормональних контрацептивів на молочниежелези може бути пояснений механізмом їх дії. По-перше, встановлено, що прийом гормональних контрацептивів на 40-60% уменьшаетчастоту гіперпластичних процесів в молочних залозах. По-друге, регуляція менструального циклу (під впливом гормональнихконтрацептівов) сприяє зниженню частоти дісфункціональнихматочних кровотеч, інших порушень менструальної функції, обумовлених порушенням гормональної функції яєчників у відеотсутствія овуляції або утворення неповноцінного жовтого тіла, що призводить до відносної гіперестрогеніі- КОК на 40-60% сокращаютчастоту фолікулярних кіст яєчників. По-третє, як було сказановише, гормональні контрацептиви сприяють зменшенню частотиі вираженості запальних змін внутрішніх статевих органів, тим самим знижуючи і частоту порушень менструального циклу.
Виходячи з цього, при помірній мастопатії, особливо при поєднанні з нарушеніемменструального циклу, переважно використання оральних контрацептівов.Лечебное дію КОК виражається в зменшенні або ісчезновенііболезненності і нагрубання молочних залоз, регуляції менструальногоцікла. Захисний ефект щодо захворювань молочних железразвівается через 2 роки від початку користування, при цьому наблюдаетсяпрогрессівное зниження частоти фіброзно-кістозної мастопатіі.Вибірать таблетки в цьому випадку треба з урахуванням їх здатності связиватьсяс андрогенів рецепторами. Таблетками першого вибору следуетсчітать низькодозовані монофазні препарати, що містять прогестінис низькою андрогенної активністю (дезогестрел, гестоден), второговибора - трифазні таблетки, що містять левоноргестрел.
Деякі автори [24] описують результати використання КОК для лікування больнихсіндромом Тернера (у віці 14 років і старше) в комплексі леченіяданной патології.
Існує некоторийопит [25] застосування КОК як замісна гормональнойтерапіі при гипоталамической аменорее.
Наведені вище дані свідчать про широку возможностііспользованія гормональної контрацепції не тільки з метою защітиот настання небажаної вагітності, але також і з лечебнойцелью. Знання таких можливостей і консультування дозволять усілітьмотівацію підлітків до її використання і будуть способствоватьсніженію числа абортів.

література:
1. Van Hoff et al. Acta Obstet Gynecol Scand1998- 77: 898.
2. WHO Tech Rep Ser 1998- 877: 1-89.
3. Chan&Dawood Adv Prostagl ThromboxaneLeukotriene Res 1980 8: 1443.
4. Mishell D. Am J Obstet Gynecol 1982- 809: 142
5. Puzigaka Z., G.M.Prelevic Eur.J.Contr. Repr.H.C.1996- 2 (1):
6. Pavlov-Mirkovic M., M.Djordjevic, M.Bogavac, Eur.J.Contr. Repr.H.C. 1996- 2 (1): 133.
7. Killick et al, Am J Obstet Gynecol 1998-179: S18
8. Palasti et al. Acta Derm Venereol 1984- 64: 517.
9. Siroksi M., H.Zrubek Eur.J.Contr. Repr.H.C.1996- 2 (1):
10. Rosenberg et al Contraception 2000- 60: 321.
11. Wolner-Hansson P, Svensson L, Mardh P-a, et al: Obstet Gynecol 1985- 66: 233.
12. Svensson L, Westrom L, Mardh P-A: Contraceptiveand acute salpingitis. JAMA 1984- 251: 2553.
13. Ory H.W and the Women`s Health Study. ObstetGynecol: 1987- 57: 137-44.
14. Westhoff&Clark, Br J Obstet Gynecol1992- 99: 329.
15. Mango et al. Contraception 1996- 53: 163.
16. Redmond et al. Obstet Gynecol 1987- 89: 615.
17. Van der Vange et al. Contraception. 1990-41: 345.
18. Cibula D, Sindelka G., Fanta M. Eur.J.Contr.Repr.H.C. 2000- 5 (Suppl. 1): 69.
19. Billota P. Favili S. Arzneimittelforschung1988- 38: 932-4.
20. Virtej P., Vasiliu C., I.Badea et al, Eur.J.Contr. Repr.H.C. 1996-2 (1) Е
21. Sretenovic Z., Savic M. Eur.J.Contr. Repr.H.C.1996- 2 (1): Е
22. Robinson et al. Am J Obstet Gynecol 1989-166: 578.
23. Brinton L.A., Vessey M.P., Flavel R, YeatesD. Am J Epidemiol 1981- 113: 203.
24. Katanic D., J.Jovanovic-Privrodski, Eur.J.Contr.Repr.H.C. Vo 1996- 2 (1): 185.
25. Short M. Eur.J.Contr. Repr.H.C. 2000- 5 (Suppl.1): 22.