Акушерство і гінекологія- тема: орн-гестози (продовження). Принципи лікування пізнього токсикозу.

Основні ускладнення гестозу:
1. еклампсія як найбільш важка форма
2. крововилив в мозок з подальшим набряком і мозковою комою.
3. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
4. ОПН
5. Печінкова недостатність.
6. Розвиток поліорганної недостатності.
При гестозі погіршуються показники перинатальної смертності і заболеваемості.Гестоза є основною причиною материнської смертності.

КЛАСИФІКАЦІЯ гестоз.
I 1. Ранні токсикози вагітних.
2. Пізні токсикози вагітних.
II 1. Чисті пізні токсикози які розвиваються у соматіческіздоровой жінки.
2. Поєднані гестози - ускладнення розвиваються на тлі предшествующейекстрагенітальной патології.
III 1. Моносімптомние гестози, коли є або водянка вагітних, або гіпертонія вагітних.
2. полісімптомние гестози: нефропатія 1,2,3, прееклампсія, еклампсія.Проявляются тріадою Цантгемейстера: набряки, гіпертонія, протеінурія.В залежності від величини цих симптомів розрізняють ступеня тяжестігестоза.

Відео: Токсикоз під час вагітності. Частина 4 з 4

Стара класифікація:
· Водянка вагітних
· Набряки 1 ст. (На нижніх кінцівках)
· Набряки 1 ст. (На нижніх кінцівках і на черевній стінці)
· Набряки 3 ст. (Генералізовані набряки)
· Анасарка (буває дуже рідко).
Залежно від цифр Пекло є градація. Самі по собі велічіниважни, але також важливі вихідні величини тиску (наприклад прівегетососудістой дистонії за гіпотонічним типом - при гестозедавленіе буде 120/80).

НЕФРОПАТІЯ 1. Невеликі набряки, помірна гіпертонія (НЕ превишающая15% від вихідного рівня), білок до 1 г / л / добу. Огляд глазногодна - нерівномірний калібр судин.

НЕФРОПАТІЯ 2. Виражені набряки на нижніх кінцівках і брюшнойстенке, АТ на 40% вище вихідного рівня (150/90 і більше), белокв сечі 1-3 г / л. При огляді очного дна: симптоми набряку сітківки.

НЕФРОПАТІЯ 3. Генералізовані набряки, АТ вище 150/90 (то естьболее 40 від вихідного рівня). Добова втрата білка 3 г / л і більше, в сечі з`являються гіалінові циліндри, є різке сніженіедіуреза. Очне дно: дистрофічні порушення і можуть появлятьсякровоізліянія.

ПРЕЕКЛАМПСІЯ. Гіпертензія, набряки, протеїнурія + поява суб`ектівнихжалоб у вигляді: головний біль, погіршення зору (поява мушекперед очима), болі в епігастральній ділянці. Головні болі іухудшеніе зору пов`язані з початком набряком головного мозку, болі в епігастральній ділянці пов`язані з появою мелкоточечнихкровоізліяній в області слизової шлунка, кишечника, а такжеімеют центральне походження в зв`язку з початком отекомголовного мозку через це: поява скарг вагітної при большіхсроках вагітності на нудоту особливо в літньо-осінній періодкогда лікарі розцінюють блювоту як отруєння і призначають промиваніежелудка, що категорично заборонено.
При прееклампсії не обов`язково мати найвищі показателіОРН. Вся справа в тому, що вираженість цих симптомів різна: може бути високий білок в сечі, майже нормальний АТ- або генералізованниеотекі і нормальний артеріальний тиск. Тобто будь-якого зв`язку між сімптомаміОРН немає. Це пов`язано з тим преморбідним фоном на якому развіваетсятоксікоз: якщо жінка страждала захворюваннями нирок у неї будутпреобладать набряки або підвищення артеріального тиску. Якщо жінка жнива вегето-сосудістойдістоніей або на гіпертонічну хворобу у неї вираженість протеїнурії набряків буде менше ніж артеріальна гіпертензія.

Еклампсія. Характеризується появою судомного нападу. Сначалапоявляется судомна готовність: фібрилярніпосмикування мишцліца, кінцівок, які переходять в тонічні потім в клоніческіесудорогі. Може мати місце великий судомні припадок. У четвертойстадіі припадку - дозвіл цього нападу: припадок може закончітьсяотносітельно благополучно тобто жінка повернеться до тями, або перейти в постекламптіческую кому з гипоксическим набряком мозку.

У цій класифікації багато плюсів, але є сучасна классіфікаціяпредложенная ВООЗ:
1. Водянка вагітних і гіпертонія вагітних.
2. Прееклампсія легка.
3. Прееклампсія важка.

Легка прееклампсія це нефропатія 1, прееклампсія важка (нефропатія2,3 і прееклампсія).
Тобто ця класифікація налаштовує лікаря на те, що нефропатіяявляется важкими проявами (морфологічні прояви намногоопережают клінічні).

Для оцінки тяжкості гестозу запропоновані різні шкали: в основекоторих тріада Цантгемейстера, де кожен симптом оценіваетсяпо балам. Деякі включають в показники: добовий діурез, суб`ектівниежалоби, гіпотрофію плода. Визначається індекс токсикозу.
Найпоширенішою є шкала Пеллер: вираженість набряків, збільшення маси тіла, протеїнурія, АТ, добовий діурез, суб`ектівниежалоби. Підраховують бали.
Шкала Рєпіна: те ж саме + стан очного дна.
При легкої прееклампсії - ангіопатія з розширеними венами і суженниміартеріямі. Важка прееклампсія - звуження артерій і вен, прееклампсіческоесостояніе - набряк сітківки.
Надбавка маси не більше 12 кг, але в залежності від типу статури: при нормальній статурі надбавка 9-10 кг, у гіпостеніков -11-12 кг, у гиперстеников не більше 8-9 кг.
Таким чином діагностика токсикозу йде на підставі тріади Цантгемейстераі лабораторних даних (зниження діурезу, наявність білка і ціліндромв сечі, збільшення креатиніну і сечовини, зміни печеночнихпроб- порушення матково-плацентарного кровообігу, дані УЗД - гіпотрофія, кількість тромбоцитів - як прогностичний критерій).

ЛІКУВАННЯ.
ПРИНЦИПИ.
1. Лікувально-охоронний режим (розроблений проф. Строгановим В.В. запропонував у жінок з гестозом застосовувати хлоралгідрат і морфій, під час пологів у жінок з гіпертензією проводилося внутрішньовенне введеніеморфія і хлоралгідратной клізми і в напівсонному стані женщінарожала. В даний час цього не застосовують ). Жінка з тяжелимгестозом повинна знаходиться в приміщенні, де тихо, тепло і темно (правило 3Т). Яка б не була тяжкість гестозу лікувально-охранітельнийрежім обов`язково дотримуватися вдома і в стаціонарі емоціональнийпокой, доброзичливе ставлення близьких людей, регуляція снаі відпочинку, помірне фізичне навантаження, седація (успокоітельниечаі, таблетовані препарати - реланіум, нозепам). При легкойпрееклампсіі ці препарати можуть бути призначені перорально, внутрімишечно.Прі тяжкої прееклампсії введення внутрішньом`язово і внутрівенно.Нейровегетатівная блокада показана при тяжкій прееклампсії іеклампсіі: дроперидол, седуксен (реланіум), піпольфен (димедрол) = ДСП.
2. Зняття генералізованого спазму судин:
· Боротьба з гіповолемією.
· Застосування гіпотензивних і спазмолітичних засобів центральногоі периферичного типу дії.

Інфузійна терапія: білкові і колоїдні препарати не іспользуютпотому що в умовах високої проникності судинної стенківведеніе цих препаратів приводило до того що ці білки уходілів тканини забираючи за собою воду з судинного русла ще більше усугубляягіповолемію. Ці препарати використовуються при доведеній гіпопротеїнемії під прикриттям препаратів зміцнюють судинну стінку: вітамінС, аскорутин, препарати кальцію. Обсяг інфузійної терапії недолжен перевищувати 600-800 мл, повинен включати в основному солевиераствори, які дуже швидко заповнюють ОЦЖ і також швидко покідаютсосудістое русло, але в цей проміжок ми можемо активно действоватьгіпотензівнимі препаратами.
Інфузійна терапія проводиться під контролем погодинного або суточногодіуреза, і повинна включати:
· Сольові розчини
· Гіпотензивні засоби
Гіпотензивні засоби мають периферичним або центральниммеханізмом дії.
· Препарати раувольфії (резерпін, раунатин) не знайшли шірокогопрімененія. Застосовуються в основному у тих, хто страждає гіпертоніческойболезнью, і тих хто знайшов підтримуючу дозу до беременності.Дози зменшити перед розродження.
· Препарати широкого застосування: метилдофа, допегит - препаратномер один при гипертензивной формі особливо у жінок з гіпертоніческойболезнью - є центральним стимулятором альфа-2-адренорецепторов.Пріменяют по 125 мг 3 рази на день.
· Дроперидол (також центрального дії) 20-40 мг 2-3 рази надобу. Користуються не як щоденним препаратом, а при екстреннойпомощі.
· Гангліоблокатори (арфонад, пентамін, бензогексоній, імехін) .Должни застосовуватися дрібно з визначенням індивідуальної чувствітельності0.5-1 мл внутрішньом`язово, частіше внутрішньовенно. Гангліблокатори могутбить застосовані тільки в тому випадку якщо була проведена вже інфузіоннаятерапія бо вони можуть призвести до некерованої гіпотонії, і в умовах гіповолемії дуже важко вивести жінку з гіповолеміческогошока. Гангліоблокатори частіше використовуються в пологах, але нам нужнауправляемая нормотония.
У всіх жінок з гестозом не треба домагатися нормальних цифр АДпотому що матково-плацентарний кровообіг буде страдатьтак як звик до більш високих цифр АТ.
· Бета-адреноміметики (партусистен, бриканил, алупент) іспользуютсяне так широко так як гіпертензія є протипоказанням дляіх застосування.
· Спазмолітики периферичної дії знайшли широке застосування:
Sol. Dibasoli 0.5% 2 ml
Sol. Papaverini 2% 2 ml
Sol. Gangleroni 1.5% 2 ml
Sol. Methacini 0.1% 1 ml
Дибазол і папаверин - чергові препарати. Краще їх чередовать.Напрімер:
о 12 годині дибазол 1% 4-6 мл
о 14 годині папаверин 2% 2-4 мл
о 16 годині дибазол
о 18 годині папаверин
о 20 годині дибазол
в 22 папаверин
така "веделка" дозволяє тримати судинний тонус підконтролем.
Препаратом вибору є сульфат магнезії. Краще цього препаратадля лікування гестозу немає так як магнезія володіє дуже большімспектром механізмів дії:
1. Седативна дія, у великих дозах - наркотичну действіе.Угнетает дихальний центр.
2. Протисудомну дію так як пригнічує передачу нервово-мишечноговозбужденія тобто володіє курареподібних дією.
3. Гіпотензивна дія так як гальмує реакцію судин напрессорние субстанції. Знімає спазм артеріол, знижує періферіческоесопротівленіе судин, збільшується МОК, зменшуючи тахікардію.
4. Збільшує діурез.
5. Зменшує внутрішньочерепний тиск.
6. Не має негативного впливу на плід.
Схема введення магнезії внутрішньом`язово по Бровкін.
24 грам сухої речовини потрібно ввести протягом доби. 3 ін`екціічерез 4 години 24 мл 25% магнезії, остання ін`єкція через 6 часов.Через 12 годин можна повторити цю схему.

При лікуванні магнезією необхідно стежити:
1. частота дихання з тим щоб під час вловити наркотіческоевоздействіе.
2. Стан сухожильних рефлексів: якщо тільки вони подавленизначіт близький поріг наркотичного впливу.
3. Величина погодинного діурезу. За 4 години введення діурез мусить бути не менш ніж 100 мл.
Магнезія застосовується тому що було доведено що у жінок з гестозом (особливо у тих у кого наближається напад еклампсії) концентраціяіонов магнію менше.
Американська схема (Прічарда, 1975). Внутрішньовенно зі скоростью1 г / хв вводиться 20 мл 20% розчину магнію сульфату (то естьодномоментно вводиться 4 г сухої речовини), потім відразу ж внутрішньом`язово обидві сідниці 50% розчин 10 мл (10 г сухої речовини). Через4 години внутрішньом`язово вводять підтримуючі дози по 10 мл 50% раствора.Под контролем рівня магнію в крові, стану сухожильних рефлексом, дихальної функції, погодинного діурезу.
Розроблено багато модифікацій внутрішньовенного введення по типу схемиБровкіна: 20-24 мл 25% через 4 години + обов`язково спазмолітики.

В комплексне лікування гестозу має обов`язково входити увеліченіедіуреза:
· Еуфілін в залежності від тяжкості
· Лазикс для боротьби з набряками вагітних не застосовується так яквін посилить гіповолемію (не діє на внурітканевой набряк) Застосовується тільки в разі появи симптомів набряку головногомозку і еклампсії на тлі інфузійної терапії.
Терапія, спрямована на поліпшення матково-плацентарного кровообігу: спазмолітики, препарати що покращують реологічні властивості крові-трентал, курантил, сигетин, вітаміни - вітамін С, групи В.
При міокардіодистрофії і вираженої тахікардії - обзидан, анаприлін, кокарбоксилаза, нітросорбід.
Индуктотермия приниркової області, вітамін В12 у великих дозах.

Загалом принципи лікування можна сформулювати так:
1. лікувально-охоронний режим
2. боротьба з генералізованим спазмом, гіповолемією, високою проніцаемостьюсосудістой стінки.
3. Нормалізація білкового і водно-сольового обміну.
4. Корекція порушень які завжди є при гестозі.

Відео: * Токсикоз при вагітності

Лікування гестозу завжди проводиться під контролем:
1. цифр АТ.
2. Добового діурезу, погодинного діурезу у важких випадках.
3. біохімічних показників, особливо тромбоцитів.

Головне визначитися з часом і швидкістю родоразрешенія.У 15% вагітних з гестозом терапія неефективна. Тобто необходімостьдосрочного розродження:
· При тривалому уповільненому токсикозі, поддающемуся терапії
· Тяжкої прееклампсії
· Порушення життєдіяльності плода (внутрішньоутробна гіпоксія)
Якщо ми маємо зрілі родові шляхи і якщо є прееклампсія тонадо робити родовозбуждение з достроковою амніотомія: проводітсяамніотомія, жінка переводиться в пологове відділення і намечаетсяплан ведення.
Якщо родові шляхи незрілі, перебіг гестозу мляве або наоборотяркое - розродження шляхом кесаревого розтину. Кесарів сеченіепоказано при:
1. еклампсії
2. набряку сітківки діагностується окулістом
3. ОПН і печінкова недостатність
4. після нападу розвинулася постекламптіческая кома

Особливості ведення пологів через природні родові шляхи:
наявність хворобливих сутичок завжди призводить до загострення гестозав пологах, тому треба застосовувати.
ПЕРШИЙ ПЕРІОД.
1. Знеболювання (промедол, фентаніл), перидуральная анестезія- гіпотензивну дію, розслабляє шийку матки, покращує матково-плацентарноекровообращеніе.
2. гіпотензивної терапії внутрішньовенно струменево - дибазол, папаверин, внутрішньом`язово пентамін дрібно, клофелін (седація, гіпотензивну, знеболюючу дію), нітрогліцерин під`язикової.

ДРУГИЙ ПЕРІОД.
Найбільша вірогідність припадків та інших ускладнень. Внутрівенновводят гангліоблокатори крапельно - керована нормотония (імехін, пентамін). Залежно від стану плода та матері другої періоддолжен бути укорочений перинеотомией або накладенням вихідних іліполостних акушерських щипців.

ТРЕТІЙ ПЕРІОД.
З ретельної профілактикою кровотечі. Так як вже є хроніческаястадія ДВС. Внутрішньовенно крапельної окситоцин, метілергометрін, в момент прорізування головки.

Невідкладна допомога при ЕКЛАМПСІЇ.
1. У момент нападу: роторасширитель, звільнити дихательниепуті.
2. Коли з`являється подих: закисному наркоз, або фторотановий.Ефір застосовувати не можна так як він дає фазу збудження що можетпровоціровать припадок.
3. Терапія направлена на профілактику наступного нападу. ДСП, інфузійна терапія, гіпотензивні засоби, сечогінні, седатівниепрепарати.
4. Якщо розвинувся напад то необхідно ШВЛ (ендотрахеальний наркоз) і роблять кесарів розтин. Після кесаревого розтину виробляють коррекціюгемодінаміческіх показників.

У післяпологовому період як правило АТ знижується, поліпшується функціяпаренхіматозних органів. Але іноді гестоз залишає слід в відегіпертоніческой хвороби, захворювань нирок (тобто беременностьвиявіла приховану патологію). Гестоз як правило у первісток, у повторнородящих гестоз тільки при поєднаної патології.