Нова клінічна класифікація токсичних форм дифтерії

Багаторічний досвід роботи з дифтерійними хворими і студентаміпоказал, що прийнята в нашій країні класифікація дифтерії, котораяразрабативалась А.А. Колтипін, В.І. Молчановим, Розановим С.Н.і грунтується на локалізації та поширеності процесу [2], складна, часто не дає повного клінічного уявлення оболезні. Так, лікарі по різному оцінюють субтоксических і токсіческуюдіфтерію I ступеня тяжкості, багато розбіжностей в постановці гіпертоксіческойдіфтеріі, немає чітких клінічних відмінностей тяжкості осложненій.По існуючої класифікація ВООЗ [3,4] виділяє наступні формитоксіческой дифтерії:

1. Дифтерія середньотяжкоготечії (субтоксіческая і токсіческая1-го ступеня тяжкості)

2. Дифтерія тяжкого перебігу (токсична 2-й і 3-й степенітяжесті) З іншого боку, багато авторів вважають, що слід спростити классіфікацію- так, Турьянов М.Х. і Бєляєва Н.М. [1] запропонували класифікацію, яка ґрунтується на локалізації процесу (ротоглотки, ніс, гортань т.д.), провідних синдромах (миокардиопатии, нефропатії і т.д.), А також поділ по тяжкості і перебігу захворювання. Ми предлагаемсобственную класифікацію токсичних форм дифтерії ротоглотки, яку адаптували до сучасного рівня знань з цієї проблеми проаналізували її на 450 хворих з токсичною дифтерією ротоглотки.

Класифікація токсичних форм дифтерії ротоглотки представленав таблиці 1.

Таблиця 1

Клінічна класифікація токсичної дифтерії

локалізація	ступінь набряку	тяжкість дифтерії	Основні ускладнення	Стадія тяжкості ускладнень
ротоглотка	токсична I ступеня	Легка	міокардит (Ранній, пізній)	компенсований
			полінейропатія
	токсична II ступеня	середньої важкості	токсичний нефроз	субкомпенсований
комбінована	III ступеня	важка	круп
			ДВС-синдром	декомпенсований
		фульмінантна	ІТШ
			ОПН

З представленої класифікації видно, що в її основу положениуже відомі класифікації. Ми повністю зберегли поділ дифтерії залежно від локалізації процесу. За ступенем вираженості отекаподкожной клітковини шиї залишено три форми захворювання: токсіческаяI ступеня (набряк до середини шиї), токсична II ступеня (набряк доключіц) і токсична III ступеня (набряк нижче ключиць). У нашій классіфікацііотсутствуют такі форми, як субтоксіческая, тому що аналіз теченіяболезні не виявив виражених відмінностей між субтоксической і токсіческойдіфтеріей I ступеня як в лікуванні, так і в клінічній картині, а також в частоті і тяжкості ускладнень і в прогнозі заболеванія.С іншого боку, ми виключили і гіпертоксичну форму, тому що нетедіних стандартів і відзнак цієї форми від токсичної дифтерії IIIстепе ні, що призводило до гіпердіагностики в різних клініках.А тяжкість гипертоксической форми фактично визначалася прісоедіненіемв ранні терміни хвороби ускладнень (ДВС-синдрому, раннього міокардиту), тобто. відповідала клінічним критеріям токсичної діфтерііIII ступеня тяжкості, фульмінантному течією. Також в нашій классіфікацііотсутствует геморагічна форма дифтерії, яка не може битьсамостоятельной серед інших токсичних форм і укладається в картінутоксіческой дифтерії з ДВС-синдромом.

Так як набряк підшкірної клітковини шиї не завжди соответствуеттяжесті дифтерії, ми виділили окремо тяжкість захворювання, разделівее на 4 ступені: легку, середньої тяжкості, важку і фульмінантную.Степень тяжкості оцінювали по інтоксикації, враховуючи при цьому нарушеніеаппетіта, лихоманку, загальний стан хворого, стан серцево -сосудістойсістеми і т.д .. Слід зазначити, що якщо токсична діфтеріяI ступеня може бути як легкою, середньої тяжкості, так і важкої, то II і III ступеня завжди важка або фульмінантна.

До особливостей класифікації слід віднести поділ наіболеечасто зустрічаються ускладнень, в залежності від їх тяжкості, натри ступеня: компенсовану (легку), субкомпенсовану (среднейтяжесті) і декомпенсована (важку). Такий поділ даетчеткую картину ступеня вираженості ускладнень і можливості бистрогоі адекватного лікування.

Компенсований міокардит - до цієї групи віднесли міокардити, які виявлялися тільки лабораторними методами дослідження-УЗД, ЕКГ, визначення кардиоспецифических ферментів. Субкомпенсірованнийміокардіт характеризується вже клінічними проявами - сістоліческійшум, тахікардія, розширення меж серця, слабкість, незначітельноесніженіе АТ, притуплення тонів серця.

Декомпенсований міокардит характеризується значним расшіреніемграніц серця, вираженою приглушенностью серцевих тонів, значітельнимсніженіем АТ, збільшенням печінки, блювотою, повною відмовою від їжі, болями в животі, брадикардією, антріовентрікулярной блокадою, ритмом галопу.

Поділ полінейропатії проводиться за наступним ознакою -можливістю самостійно себе обслуговувати і приймати їжу: компенсована - хворий вільно приймає їжу і полностьюможет за собою доглядати, субкомпенсированная - їжу ковтає Струд, маленькими шматочками, також насилу може себе обслужівать.Декомпенсірованная - не може самостійно приймати їжу (зондовоепітаніе), а також не може самостійно пересуватися.

Поділ токсичного нефроза на 3 стадії-1 стадія (компенсована) - виявляється тільки лабораторними методами. Друга стадія (субкомпенсированная) - крім лабораторних порушень, при цій стадії виявляються іклініческіе ознаки: слабкість, підвищення артеріального тиску, зниження виделітельнойфункціі нирок, невиражені набряки. Третя стадія - декомпенсована: олігурія аж до анурії, підвищення в крові сечовини і креатиніну, виражені набряки.

Дифтерійний круп - I стадія (компенсована): голос афонічний, гавкаючий кашель, задишки немає, дихання утруднене. II стадія (субкомпенсированная) - хворий приймає вимушене положення в ліжку, дихання становітсяшумним, свистячим, відзначається втягнення поступливих місць груднойклеткі, хворий стає неспокійним. III стадія (декомпенсована) -дихання безшумне, поверхневе, виражений ціаноз губ, нігтів, кінчика носа, кінцівки холодні, пульс частий, ниткоподібний.

ДВС-синдром (компенсований) також виявляється тільки лабораторниміметодамі дослідження, друга стадія - субкомпенсированная проявляетсяв вигляді геморагій в місцях уколів, фібринозні нальоти пропітиваютсякровью, значно знижується час згортання крові. І третьястадія - декомпенсована - проявляється у вигляді масивних кровотеченійі глибокої гіпокоагуляцією (аж до повної несвертиваемостікрові). Інфекційно-токсичний шок при дифтерії часто встречаетсявместе з ДВС-сіндромом- компенсований проявляється псіхомоторнимвозбужденіем, похолоданням кінцівок, тахікардією, задишкою, блідістю шкірних покривів. Друга стадія - субкомпенсірованная- відзначається зниження температури тіла, акроціаноз, падіння Аддо 50%, олігурія. Третя стадія - декомпенсована - проявляетсяодишкой, падінням артеріального тиску більш 50%, пульс ниткоподібний, анурія.

Приклади постановки діагнозів: дифтерія ротоглотки, токсіческаяI ступеня, середньої тяжкості, компенсований міокардит.

Комбінована дифтерія ротоглотки і носа, токсична II ступеня, важкий перебіг, декомпенсована полінейропатія.

Таким чином, представлена класифікація відрізняється простотойі дає повне уявлення про клінічний стан хворого, що важливо для проведення адекватної терапії. Важливо, чтовсе ускладнення були розділені на три ступені, що дозволяє болееточно проводити патогенетичну терапію - при компенсірованнихосложненіях терапію можна проводити в загальній палаті, при субкомпенсірованних- повинна проводитися в палатах інтенсивної терапії, а деконменсірованниеосложненія вимагають переведення хворих в реанімаційне отделеніе.Ми вважаємо цю класифікацію робочої моделлю і не претендуємо наее всеосяжність, хоча використання цієї класифікації в большейстепені враховує стан хворих, що, на нашу думку, будетспособствовать більш ефективному лікуванню.

література

1. Турьянов М.Х., Бєляєва Н.М. Клінічна классіфікаціядіфтеріі / Матеріали Всеросійської конференції інфекціоністов.-Москва-Волгоград. 1995- З 117-118.

2. Фаворова Л.А., Астаф`єва Н.В., Корженкова М.П. та ін. Дифтерія. / М. Медицина, 1988, С 22-34.

3. Ющук Н.Д., Астафьва Н.В., Венгеров Ю.Я., Турьянов М.Х. і др.Діфтерія у дорослих (Клініка, діагностика, лікування) / Методіческіерекомендаціі, М. 1995.27 С.

4. Forbes J.A. Diphteria.// Medicine international, 1988, 2141-2144.