Неврологія і невропатологія-ішемічний інсульт: вторинна профілактика і основниенаправленіяфармакотерапіі в відновлювальному періоді

Інсульт являетсяведущей причиною інвалідності у дорослих і однієї з основних прічінсмертності. У розвинених країнах захворюваність інсультом составляет2900 випадків (500 минущих порушень мозкового кровообращеніяі 2400 інсультів) на 1 млн населення в рік-при цьому 75% інсультовявляются першими в житті. Захворюваність на інсульт в возрастестарше 55 років подвоюється з кожним десятиліттям життя. Распространенностьінсульта в тій же популяції становить 12000 7% (близько 800 человекежегодно) хворіють інсультом повторно (D.Leys, 2000- Americanheart association,1998). Наекономіческі розвинені країни доводиться третина з усіх случаевнарушенія кровообігу (CJL.Murray, A.Lopez, 1996).
За даними ВООЗ, інсульт є другою за частотепрічіной смертності. Смертність (в терміни до 30 діб з моменту развітіязаболеванія) при ішемічному інсульті складає 8-20%, субарахноідальномкровоізліяніі - 42-46%, внутрішньомозковому крововилив - 48-82% Результатом епідеміологічного дослідження в Північних районахМанхеттена (NOMASS) показали, що протягом 30 днів з моментаразвітія ішемічного інсульту помирає 8%, 1 року - 21%, 3 років 31%, 5 років - 43%. "судинні" фактори є причиною смерті 72% випадків смертей в терміни до 30 днів і 43% случаевлетальних результатів в більш пізні терміни (R.Sacco і співавт., 1994) За даними проведеного нами 3-річного спостереження за хворими, які перенесли інсульт, повторне порушення мозкового кровообращеніяявляется причиною 60,5% усіх смертей після ішеміческогоінсульта.
Повторний інсульт протягом 1 року розвивається на 5-25% пацієнтів, протягом 3 років - в середньому у 18%, 5 років -у 20-40% пацієнтів (T.Rundek і співавт., 1998). Аналіз російсько-германскогобанка даних (Е.І.Гусев і співавт., 2000) свідчить про аналогічнихтенденціях в популяції госпіталізованих хворих інсультом России.В протягом 3 років (за даними катамнестичних обстеження) повторноенарушеніе мозкового кровообігу розвинулось у 25,5% пацієнтів.
Захворюваність, поширеність (як в цілому, так і інвалідностівследствіе даного захворювання) основних захворювань нервової системи (на 100 тис. Населення)

Становлять значний інтерес результатиепідеміологіческіх досліджень, проведених в Європі, і характерізующіхосновние захворювання нервової системи з позицій захворюваності распространенності- при цьому, як показано в таблиці, отдельноаналізіруются поширеність в цілому і распространенностьінвалідності внаслідок конкретного захворювання (British Societyof Rehabilitation Medicine, 1993).
Наведені цифри говорять про многообразіефакторов, що визначають кількість інвалідів внаслідок данногозаболеванія. До них слід віднести не тільки захворюваність іраспространенность даної патології, але і тяжкість, і стойкостьневрологіческого дефекту, смертність, вік хворих, тривалість, характер перебігу захворювання та ін.
До числа основних факторів ризику ішеміческогоінсульта відносяться: артеріальна гіпертензія, діабет, ограніченнаяфізіческая активність, куріння, вживання алкоголю в большіхдозах, захворювання серця (серцева недостатність, ішеміческаяболезнь серця і, особливо, порушення ритму), гіперхолестеринемія, а також, можливо, високий рівень гомоцистеїну - фактор ризику, що привертає велику увагу в останні роки (R.Sacco і співавт., 1999).
Артеріальна гіпертензія, безперечно, остаетсяоднім з найбільш істотних факторів ризику. У хворих з подтвержденнойартеріальной гіпертензією частота інсульту в 3 рази вище,ніж у хворих з нормотензією. Більше 80% хворих, госпіталізірованнихв неврологічну клініку РГМУ з приводу ішемічного інсульту, страждали на артеріальну гіпертензію (Е.І.Гусев, А.Б.Гехт, А.Н.Боголепова, 2000). Епідеміологічні дослідження, проведенниеболее ніж у 405 тис. Чоловік, виявили майже лінійну завісімостьмежду значенням діастолічного артеріального тиску і относітельнимріском розвитку інсульту (S.MacMahon і співавт., 1990). Сужденіяоб ефективності гіпотензивної терапії щодо первинної профілактікіінсульта грунтуються на результатах 17 рандомізованих ісследованійболее ніж у 47 тис. Хворих на артеріальну гіпертензію разлічнойстепені тяжкості при спостереженні протягом 4,9 років. Було показано, що у хворих, які отримували антигіпертензивну терапію, частотавознікновенія інсульту зменшилася на 38% (S.MacMahon, 1994).
Профілактика і лікування інсульту є однойіз основних проблем сучасної неврології. Госпіталізація больнихс інсультом є обов`язковою. У гострому періоді заболеваніябольним проводять (з урахуванням індивідуальних показань) терапію, спрямовану на корекцію вітальних функцій і кислотно-щелочногосостоянія, реологічних і згортання властивостей крові, гемодилюцію, антигіпертензивну терапію.
В останні роки розробляються нові методилеченія інсульту (Нейропротектівная терапія, тромболізис та ін.). Чим раніше розпочато лікування (бажано в період терапевтіческогоокна), тим вище його ефективність.
У цій публікації прицільно висвітлені вопросиведенія хворих з інсультом в відновлювальному періоді і вторічнойпрофілактікі ішемічного інсульту. Суттєве значення імееттерапія, спрямована на корекцію артеріального тиску (АТ), нормалізацію серцевої діяльності і рівня глікемії, а такжеліпідного обміну.

Вторинна профілактика ішеміческогоінсультаВопрос про доцільність і еффектівностіантігіпертензівной терапії як засіб вторинної профілактікіінсульта широко обговорюється в літературі. У проведеному в Велікобрітанііісследованіі у 2435 осіб, які перенесли транзиторну ішемічну атакуючи малий інсульт, була показана пропорційна завісімостьмежду ймовірністю повторного інсульту і рівнем як систолічного, так і діастолічного АТ. Зменшення величини систолічногоАТ на 12 мм рт. ст. і діастолічного на 5 мм рт. ст. ассоцііровалосьсо зниженням ризику розвитку повторного інсульту на 34% (UKTIAstudy group, 1991). Проведено 4 рандомізованих ісследованіяс застосуванням різних схем антигіпертензивної терапії у больнихс цереброваскулярні захворювання (A.Carter, 1970 Hypertension-StrokeCooperative Study group, 1974 Dutch TIA Trial Study Group, 1993-S.Eriksson, 1995). Виявлено тенденцію до зменшення частоти повторногоінсульта, що вказує на доцільність подальшого ізученіяеффектівності антигіпертензивної терапії в якості засобу вторічнойпрофілактікі інсульту. В даний час закінчується проводімоепод патронажем ВООЗ, Міжнародного товариства з вивчення гіпертензііісследованіе PROGRESS (perindoprilprotection against recurrent stroke study) - перше рандомізірованноеісследованіе впливу зниження АТ за допомогою інгібіторів АПФ навторічную профілактику інсульту.

Антиагрегантная терапіяОсобое місце у веденні хворих, перенесшіхінсульт, займає антиагрегантная терапія. Розглянемо некоториеаспекти процесу агрегації і механізмів дії антиагрегантів.
Процес активації тромбоцитів запускається взаімодействіемразлічних речовин з відповідними рецепторами на мембрані тромбоцітов.Завершающім етапом цього процесу є активація глікопротеїдними (GP) IIb / IIIa-рецептора, його зв`язування з фібриногеном і агрегаціятромбоцітов. Цей етап може бути реалізований за допомогою разлічнихмеханізмов і ініціюватися різними факторами.
Більшість факторів зумовлюють висвобожденіеарахідоновой кислоти, яка потім метаболізується ціклооксігеназойі тромбоксансінтазой з утворенням тромбоксану А2 (ТхА2). У своючергу це призводить до збільшення концентрації кальцію внутріклеткі, що має ключове значення для активації (GP) IIb / IIIa-рецептора, вивільнення вмісту гранул, що містять АДФ, 5-НТ (серотонін), 4-й фактор тромбоцитів, різні фактори росту. У зависимостиот концентрації тромбіну або колагену, ці речовини можуть такженепосредственно сприяти вивільненню вмісту гранул, приводячи до активації (GP) IIb / IIIa-рецептора на сусідніх тромбоцітахпосле взаємодії АДФ або 5-НТ з їх рецепторами (A.Herman, 1998). В останні роки показана також можливість активації глікопротеідногорецептора під впливом гелатінази А (G.Sawicki і співавт., 1997) .Процесс агрегації, таким чином, має кілька ініціірующіхмеханізмов, і різні складові цього процесу на определеннихетапах можуть підсилювати дії інших що беруть участь в його осуществленііфакторов. Так, відносно невелика кількість серотоніну приводитк зменшення необхідного для агрегації кількості АДФ.
Важливо підкреслити, що агрегація тромбоцітовне тільки визначає формування тромбу, а й надає впливна процеси проліферації та міграції гладком`язових клітин і образованіеінтіми в результаті вивільнення факторів росту (наприклад, PlateletDerived Growth Factor, Transforming Growth Factor Beta). Отже, гальмування агрегації тромбоцитів не означає автоматично прекращеніявисвобожденія вазоактивних компонентів (ТхА2, 5-НТ, факторів Ростана прокоагулянтного тромбоцитарного фактора 4).
Різні антиагрегаційні препарати воздействуютна різні етапи процесу агрегації.
Часто під впливом терапії інактивується одиниз ініціюючих факторів. Так, утворення тромбіну може битьпредотвращено пероральними антикоагулянтами, а його актівностьсніжена впливом гепарину або гирудина.
тієнопіридини (Тиклопідин і клопідогрель) специфічно діють на опосредуемую АДФ активацію тромбоцитів-дія це необоротно (K.Schror, 1993). При цьому вони не оказиваютвліянія на каскад арахідонової кислоти.
Ацетилсаліцилова кислота блокіруетціклооксігеназу, запобігаючи, таким чином, освіта тромбоксанаА2. При цьому блокується тільки один із шляхів агрегації, що можеткомпенсіроваться збільшенням інтенсивності дії іншого ініціірующегофактора (наприклад, тромбіну або колагену) або додаванням кофактора- серотоніну або адреналіну (A.Herman, 1998).
Дія дипиридамола связанос збільшенням концентрації циклічних нуклеотидів (цАМФ і цГМФ), що гальмує кінцева ланка агрегації - активацію глікопротеідногокомплекса, а також впливає на системи АДФ, тромбіну, арахідоновойкіслоти.
Можливо блокування глікопротеїдними рецептора (GP) IIb / IIIa, що порушує зв`язування фібриногену з тромбоцитами (моноклональні антитіла до рецептора, а також особливі пептиди).
Доведено доцільність застосування антиагрегантів(В тому випадку, якщо у хворого нетіндівідуальних протипоказань): аспірину, тиклопідину, клопідогрелю, низьких доз аспірину в поєднанні з дипіридамолом пролонгірованногодействія. Слід підкреслити, що не проводилося непосредственногосравнітельного дослідження всіх зазначених препаратів, поетомусопоставленіе їх ефективності та безпеки можливо толькопутем аналізу кожного з препаратів у порівнянні з аспірином какнаіболее вивченим препаратом. Нижче будуть обговорені результатисравнітельних досліджень ефективності і безпеки разлічнихдоз аспірину в порівнянні з плацебо, а також різних препаратовв порівнянні з аспірином.
Результати порівняльних досліджень ефективності безпеки різних доз аспірину в порівнянні з плацебо
Для порівняльної оцінки ефективності та безопасностіразлічних доз аспірину був використаний метод метаналіза, позволішійсопоставіть результати окремих досліджень, проведених длясравненія аспірину в різних дозах і плацебо у хворих, перенесшіхтранзіторную ішемічну атаку - ТІА (минущі порушення мозговогокровообращенія) - або інсульт. Критеріями оцінки результатів леченіябилі судинні захворювання, а саме: інсульт, інфаркт міокардаілі смерть внаслідок судинної патології згідно з рішеннямAntiplatelet Trialist`s Collaboration, 1994 року (G.Alberts і співавт., 1999).
Результати метаналіза, як правило, виражаютсяаналогічно результатами клінічних досліджень. Ефект леченіяобично описується з використанням показника относітельногоріска (RR, relative risk), а також величини зменшення відносного ризику (RRR, relativerisk reduction). RR обчислюється як співвідношення показників захворюваності (частка в% хворих, у яких спостерігався якийсь епізод) в групі, що отримувала дане лікування, і вгруппе контролю (або одержувала альтернативну терапію).
G.Alberts і співавт. (1999) наводять дані метаналіза10 рандомізованих клінічних досліджень та фрагмента ісследованіяESPS-2. Ці дослідження були присвячені аналізу еффектівностіаспіріна в порівнянні з плацебо для запобігання судинних розладу хворих з цереброваскулярними захворюваннями. Слід зазначити, що в більш пізніх дослідженнях збільшувалося число включеннихбольних, застосовувалися менші дози аспірину, особливо в крупнихісследованіях.
При оцінці результатів в цілому було встановлено, що при лікуванні аспірином відносний ризик інсульту, інфарктуміокарда або смерті внаслідок захворювання судин склав 0,87, що обумовлює величину RRR 13% (статистично достовірно) .В окремих найбільш великих дослідженнях (SALT-Swedish AspirinLow-dose Trial, UK-TIA, ESPS- 2) були досягнуті близькі до обобщеннимпоказателям результати. Показник співвідношення ймовірностей (OR) судинних порушень був 0,84, а показник абсолютного сніженіяріска (ARR) склав 2,8. Таким чином, при лікуванні аспіріном1000 хворих протягом 2 років можна уникнути судинних нарушенійу 28 осіб. Відповідно, при лікуванні 36 осіб аспірином, вдається запобігти судинні порушення у 1.
Велика увага в літературі приділялася аналізуеффектівності різних доз аспірину.
Так, у зазначеному вище плацебо-контроліруемомісследованіі SALT 18% зниження ризику смерті внаслідок сосудістойпатологіі або інсульту було досягнуто при застосуванні 75 мг аспірінав день.
В ході голландського дослідження ТІА (DutchTIA trial, 1991) у 3131 хворого зіставлялася еффектівность30 мг і 283 мг аспірину. Захворюваність судинними нарушеніямібила 14,5 і 14,9% відповідно, при цьому показник RRсоставіл 0,97 (довірчий інтервал 0,82-1,15). Отримані данниеубедітельно свідчили про аналогічну профілактіческойеффектівності різних доз препарату. Слід підкреслити, чточастота побічних явищ, особливо геморагічних (в тому чіслекровотеченій з шлунково-кишкового тракту), була существенноменьшей при застосуванні низьких доз аспірину.
Проведене у Великобританії дослідження ТІА (UK TIA trial, 1991) було націлене на аналіз ефективності 300мг і 1200 мг аспірину в день, при цьому кожну дозу препарату ісследовалітакже в порівнянні з плацебо в кожну групу включали близько 800паціентов. Частота судинних порушень була 21,6 і 20,6% відповідно, що з урахуванням показника RR 1,05 підтверджувало однаковий профілактіческійеффект різних доз препарату при більшій безпеці і удобствепріема для хворого малих доз.
Результати окремих досліджень профілактіческойеффектівності препарату у хворих з наслідками інсульту іліт свідчили про те, що при застосуванні високих (900-1500мг в день), середніх (300 мг в день) і низьких (50-75 мг в день) доз показники RR досить близькі і складають 0,87, при етомпоказатель RRR дорівнює 13%. Дані досліджень, які оцінювали еффектівностьразлічних доз аспірину, були зіставлені з допомогою метаналіза.Не було виявлено дозозависимого дії аспірину для профілактікіцереброваскулярних захворювань (G.Alberts і співавт., 1999).
За даними проведеного A.Algra, van J.Gijn (1996) аналізу ряду досліджень, однакове профілактичне действіеімеет будь-яка доза аспірину в діапазоні 30-1500 мг на добу.
С.Patrono, G.Roth (1996) підкреслюють, що практіческінаіболее адекватною дозою є 75 мг аспірину в день. За мненіюавторов, це найменша реально ефективна доза, позволяющаяпредотвратіть інсульт і смерть внаслідок судинної патологііу осіб з цереброваскулярними захворюваннями.
Найбільш зручним і безпечним є лекарственнаяформа аспірину, що містить 50-100 мг препарату і покрита кішечнорастворімойоболочкой, що перешкоджає впливу ацетилсаліцилової кіслотина шлунок.
Застосування ацетилсаліцилової кислоти в сочетанііс іншими препаратами
Застосування аспірину в поєднанні з діпірідамоломаналізіровалі в ході дослідження ESPS-1 (First European StrokePrevention Study) - Першого Європейського дослідження по профілактікеінсульта (1987). Слід зазначити, що були застосовані достаточновисокіе дози аспірину (990 мг) в поєднанні з 225 мг діпірідамолаі це, можливо, зумовило відносно високий відсоток побочнихявленій (переважно з боку шлунково-кишкового тракту) .Було показано зниження ризику інсульту на 38,1%, що превосходіткогда-небудь раніше досягнуте (в результаті монотерапії) сніженіеріска інсульту. У той же час організація дослідження не позволялаоценіть "внесок" кожного з препаратів у запобігання інсульту.
Зазначене раніше дослідження ESPS-2 включало6602 хворих, які перенесли ТІА або інсульт, і рандомізірованнихна 4 групи, відповідно до напрямів терапії: плацебо, аспірин (25 мг двічі на день), дипіридамол (пролонгованої дії-extended-release), поєднання аспірину і дипіридамолу. Ісследованіеподтверділо профілактичну ефективність малих доз аспіріна.Кроме того, було показано аддиктивное дію іспользованнихпрепаратов (аспірину і дипіридамолу), можливо, обусловленноеразлічним механізмом їх дії. Поєднання препаратів при лікуванні протягом 2 років призвело до достовірного і значного (на 37%) зниження ризику розвитку інсульту в порівнянні з плацебо, в той часяк при монотерапії кожним з досліджуваних препаратів в сравненііс плацебо зниження ризику інсульту було також достовірним, але менеевираженним (при монотерапії аспірином - на 18%, діпірідамолом- на 16%).
Частота побічних явищ при поєднанні аспірінас дипиридамолом була близькою до даних, отриманих при монотерапіі.Так, при поєднаної терапії частота кровотеч становила 8,7%, терапії аспірином - 8,2%, частота головного болю (найбільш распространенногопобочного явища при застосуванні дипіридамолу) при сочетаннойтерапіі була 8,1%, монотерапії дипіридамолом - 8%.

Застосування інших антіагрегантовВ останні десятиліття досить большоевніманіе приділяється тієнопіридини. Поглиблено ісследовавшійсяв 80-ті роки тиклопідин дозволив отримати достовірне по сравнениюс плацебо (19-21%), але порівнянне з аспірином зниження ріскаінсульта або смерті внаслідок судинної патології. Разом стем застосування тиклопідину призводило до виражених побічних явищ (нейтропенія в 0,9% випадків), що вимагало проведення лабораторногомоніторінга, особливо в перші місяці терапії, тому в настоящеевремя тіклопіін, як правило, призначають хворим, які не переносящімаспірін (H.Diener, 1998) .
Новий препарат з групи тієнопіридинів - клопідогрель- Діє шляхом селективного та незворотного інгібування связиваніяаденозіндіфосфатази (АДФ) з рецептором тромбоцитів, а також воздействуетна АДФ-залежну активацію рецепторного глікопротеїдними комплексу, що є основним рецептором для фібриногену. Найбільш детальнийаналіз ефективності препарату в порівнянні з аспірином був данв ході дослідження CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patientsat Risk of Ischaemic Events, 1996). Майже у 20 000 хворих з інсультом, інфарктом міокарда або захворюваннями периферичних судин оценіваліеффектівность і безпеку 75 мг клопідогрелю в порівнянні С325 мг аспірину. Відносно профілактики ішемічного інсульту, інфаркту міокарда або смерті внаслідок судинної патології клопідогрельобусловлівал більш виражене (на 8,7%, р = 0,043) зниження относітельногоріска, ніж аспірин. У той же час при роздільному аналізі ефективності хворих різних груп було показано, що у хворих з інсультомі інфарктом міокарда профілактична ефективність препаратовсущественно не розрізнялася, тоді як у пацієнтів з заболеваніяміперіферіческіх судин перевага клопідогрелю було отчетлівим.Показателі безпеки клопідогрелю і аспірину були сопоставімимі.Следует підкреслити, що нейтропению відзначали значно режепрі прийомі клопідогрелю, ніж тиклопидина.
Таким чином, в даний час основнимінаправленіямі антиагрегантної терапії, яка призначається з метою профілактікіповторних ішемічних порушень у хворих судинними заболеваніяміголовного мозку, є застосування малих (50-100 мг в день) доз аспірину, його поєднання з дипіридамолом або клопідогреля.Іспользованіе конкретного препарату і тактика лікування определяютсяіндівідуальнимі особливостями організму хворого, переносімостьюпрепаратов, наявністю супутньої патології, а також соціально-економіческіміфакторамі.

Фармакоекономічних ефективність антіагрегантнойтерапііПріведенние дані про високу распространенностіінсульта і супроводжує його значній мірі інвалідізаціібольних обумовлюють велику не тільки медико-соціальну, ної економічну значимість його профілактики. Інсульт тягне какпрямие витрати (медикаментозна терапія, догляд, госпіталізація, реабілітація), так і непрямі (втрата працівника).
На підставі даних дослідження ESPS-2билі підраховані витрати на профілактику інсульту в порівнянніз витратами на лікування. Так, було показано, що застосування аспірину (в порівнянні з плацебо) у 1 пацієнта протягом 2 років дає економію923,39 новозеландські долари (з урахуванням прямих витрат) і 982 (непрямихі прямих витрат) (G.Scott, H.Scott, 1997. ).

Фармакотерапія ішеміческогоінсульта в відновлювальному періоді цілому на тлі антиагрегантної терапії протягом відновного періоду ішемічного інсульту целесообразнопрімененіе ряду препаратів.
Звісно ж важливим підкреслене (Lee, vanDonkelaar, 1995) розмежування процесів відновлення на 2 етапи:- спонтанне відновлення вследствіерепаратівних процесів;
- реорганізація нейрональних механізмів і процесів- пластичність.
Спонтанне відновлення внаслідок репаратівнихпроцессов відображає відновлення нормального функціонірованіянеповрежденних ділянок мозку. Ці процеси обумовлені регрессомотека, абсорбцією некротизованихтканин, колатеральним кровообращеніемв зоні пошкодження і мають місце протягом перших 3-4 тижнів.
Реорганізація нейрональних механізмів і процесів- пластичність - представляє сукупність ряду механізмів, утому числі:
1. Функціонування раніше неактивних шляхів.
2. Спруттінг волокон збережених клітин сформированием нових синапсів.
3. Реорганізація нейрональних ланцюгів - формірованіемногіх ланцюгів, що забезпечують близькі функції.
Вплив на процеси пластичності може битьосуществлено поруч препаратів, що мають:
- полімодальний дією на метаболізм мозку: (церебролізин містить низькомолекулярні біологічно актівниенейропептіди, що забезпечують метаболічну регуляцію, нейропротекцію, функціональну нейромодуляцию і нейротрофічних активність -Властивості факторів росту);
- холинергическим і антихолінестеразним дією (холіну альфосцерат, рівастігмін, амірідін);
- антиоксиданти (препарати тіоктової кислоти).
Проведене в клініці неврології і нейрохірургііРГМУ клініко-нейрофизиологическое дослідження показало високуюеффектівность гліатілін (холіноміметиками з переважним вліяніемна холинергические рецептори в ЦНС з впливом на кортікальниеінтернейрони, проведення по пирамидному шляху, серединно-стволовиеобразованія. Препарат має виразним ноотропним дією (внаслідок регуляції метаболізму фосфатидилхолина і холіну вмозге) з позитивним впливом на темп і ступінь восстановленіяречі, пам`яті, уваги, а також регресу рухових нарушенійу хворих інсультом.
За нашими даними, у хворих в ранньому восстановітельномперіоде важкого інсульту істотне поліпшення наступало прікурсе лікування церебролізином в дозі 10 мл, при ішемічному інсультесредней тяжкості максимальний ефект відзначений при застосуванні церебролізінав дозі 20 мл. Доцільно досить тривале застосування препарату-не менше 20 ін`єкцій. Очевидно, висока терапевтична еффектівностьпрепарата у хворих в ранньому відновлювальному періоді ішеміческогоінсульта обумовлена його мультимодальних впливом на енергетіческійметаболізм і протективного ефектом, однак провідне значення прінадлежітособому нейротрофічній дії препарату, що володіє свойствамінейрональних чинників зростання (M.Windish, 1991, 2000). У основерегресса рухових порушень при застосуванні церебролізину, очевидно, лежить зростання імпульсного потоку з пірамідних клетоккори за рахунок збільшення кількості функціонуючих її интернейронов.
Традиційно значне місце в терапії больнихв відновлювальному періоді інсульту займають препарати з комплекснимметаболіческім і вазоактивним дією. При всій відмінності непосредственнихмеханізмов дії для таких препаратів, як вінпоцетин, пірацетам, препарати гінкго-білоба, характерні наступні дії:
- метаболічну і нейротрофічну - улучшеніеокіслітельного метаболізму, зменшення інтенсивності свободнорадікальногоокісленія, позитивний вплив на нейротрансмісію;
- вазоактивну і м`яке антиагрегантное - уменьшеніеагрегаціі тромбоцитів, збільшення деформованості еритроцитів, зниження адгезії еритроцитів до поверхні ендотелію, уменьшеніевязкості крові, зменшення спазму судин (Stockmans і співавт., 1991 Moriau і співавт., 1993- Imamoto і співавт., 1984).
Деякі традиційно застосовуються в неврологіісочетанія препаратів також націлені на забезпечення нейротрофіческогоі комплексного вазоактивного дії. Так, за даними С.В. Котова, І.Г. Рудаковой (2000), R. Winkler, M.Moser (1983), взаємне потенцірованіесоставляющіх инстенон компонентів (Теофілін, етамівана і гексобендіна) і Актовегіну забезпечує доцільність їх поєднаного прімененіяу хворих, які перенесли інсульт. Актовегін стимулює аеробнийгліколіз і володіє інсуліноподібний дією. На тлі прімененіяактовегіна зростає пластичний і енергетичний обмін клітини, посилюються процеси репарації нервової тканини, поліпшується пам`ять, підвищується працездатність. Ефективні дозування інстенона 2-4мл на добу, актовегін 400 мг на добу сухої речовини, що соответствует10 мл розчину Актовегіну в ампулах (ампули по 2, 5 і 10 мл).
Традиційно, особливо після інсульту в вертебрально-базілярнойсістеме, застосовують циннаризин, надає м`яку вазоактівноеі антиагрегантну дію. В даний час на ринку імеетсякомбінірованний препарат фезам, що поєднує в собі антгоніст кальціяціннарізін і нейротрофічний препарат пірацетам.
при синдромі запаморочення, частосопровождающем порушення кровообігу в вертебрально-базілярнойсістеме, доцільний прийом бетасерка. Проведені нами ісследованіясвідетельствуют про достатню ефективність препарату і хорошейего переносимості в відновлювальному періоді захворювання.
депресії частосопутствуют соматичних захворювань. Близько 20 років тому Labi (Labi і співавт., 1980) була описана депресія як найбільш частоенелеченое і не трактуються ускладнення інсульту. Інтерес до ізученіюпостінсультной депресії пов`язаний безпосередньо з ростом заболеваемостіінсультом і тим, що наявність депресії веде до збільшення ріскапоследующей смертності хворих (P.Morris і співавт., 1993). Показано також, що депресія оказиваетнегатівное вплив на тривалість відновного періодаі функціональну реабілітацію (K.Koivisto і співавт., 1993, M.Sharpeі співавт., 1994). Поширеність постінсультной депресії, за даними наших досліджень (А.Б Гехт., А.Н.Боголепова, 2000) і літератури, коливається від 26 до 60%. Згідно современнимпредставленіям (МКБ-10), депресія є захворюванням аффектівнойсфери, головне прояв якого - стійко знижений, угнетенноенастроеніе, що супроводжується зниженням загального рівня активності, інтелектуальних цінностей і руховим гальмуванням. Депресивний заболеваніепоражает практично всі сфери: емоційну, інтелектуальну, вольову і тілесну, що проявляється як в суб`єктивних жалобахпаціента, так і об`єктивно - у зміні активності, працездатності, поведінки.
Найбільш загальновизнаним і ефективним методомтерапіі депресивних станів після інсульту залишається психофармакотерапія, що передбачає застосування антидепресантів. Наші ісследованіяпоказалі високу ефективність і безпеку застосування ЦИПРАМІЛУ, флюоксетином і тріттіко. На тлі лікування антидепресантами у больнихотмечается поліпшення настрою, підвищення працездатності, життєвої активності.
Більше 10 років на кафедрі неврології і нейрохірургііРГМУ проводиться клініко-нейрофизиологическое вивчення двігательнихнарушеній у хворих на ішемічний інсульт. Було проведено ізученіеклініческіх і нейрофізіологічних особливостей у хворих з разлічнойстепенью парезу. Представлені об`єктивні критерії тяжкості двігательнихрасстройств і оцінена їх прогностична значущість. Полученниеданние свідчили про те, що до 3-му тижні ішеміческогоінсульта формується клінічна картина захворювання, позволяющаяс достатньою переконливістю прогнозувати ступінь резідуальногоневрологіческого дефіциту, при цьому прогностичну цінність імеетстепень вираженості рухових і вегетативно-трофічних расстройствна 3-4-му тижні інсульту (Е.І.Гусев , А.Б.Гехт, М.В.Селіхова, Г.В.Серкін, Ф.Яіш). Комплексне нейрофизиологическое дослідження з прімененіеммагнітной стимуляції головного мозку дозволило оцінити состояніеразлічних рівнів рухової системи: моторної кори большіхполушарій, пірамідного шляху, периферичного нейромоторного апарату, а також уточнити патогенетичні механізми рухових нарушенійпрі ішемічному інсульті. Було показано, що спастичність,яка формується до 3-4-му тижні ішемічного інсульту, являетсязначімим компонентом рухових розладів, істотно впливаєна процес відновлення порушених функцій. спастичность определяетсякак "рухове порушення, що характеризується залежать від скоростівозрастаніем тонічних рефлексів розтягування (м`язового тонусу), підвищенням сухожильних рефлексів, що є результатом гіпервозбудімостірефлекса розтягування як одного з компонентів синдрому верхнегомотонейрона" (J.Delwade, 1997).
Основні причини спастичності:
1) зміна збудливості спінальних интернейронов;
2) Ізмененіерецепторов;
3) формування нових синапсів внаслідок спруттінга.
Спастичность обумовлена пресинаптическим растормажіваніемГАМК-ергіческіх IА терміналі, зменшенням гліцинергічними реціпрокноготорможенія, гіперзбудливості альфа-мотонейронів і дезорганізаціейпостсінаптіческого гліцинергічними інгібування.
Фармакотерапії спастичності була присвячена серіястатей, раніше опублікованих в журналі. До числа найбільш частопріменяемих препаратів відносяться:
- тизанидин - агоніст центральних альфа2-адренергіческіхрецепторов;
- толперизон - зменшує патологічну актівностьретікулярной формації, нормалізує моно- і полісинаптичні рефлекторнуюактівность спинного мозку;
- баклофен стимулює ГАМК-рецептори;
- препарати ботулінічного токсину А визиваютнарушеніе вивільнення ацетилхоліну.
Протягом останніх років спільно з Інстітутоммедіко-біологічних проблем (акад. РАН і РАМН А.І.Грігорьев, член-кор. РАМН І.Б.Козловская) нами проводиться робота по прімененіюв реабілітації хворих, які перенесли інсульт, нових технологій, апробованих в космічній медицині. Зокрема, в результатекомплексного клініко-нейрофізіологічного дослідження доказанаеффектівность застосування коригуючого костюма. Позитивне действіеобусловлено корекцією соматосенсорної аферентації, опорної аферентації, підтриманням ролі мозочкових систем у формуванні моторної програми.
Проблема прогнозування ступеня і термінів устраненіяневрологіческіх порушень є одним з найбільш актуальнихі разом з тим складних питань реабілітації хворих з інсультом.
Принципова можливість поліпшення состояніяему функціональних можливостей хворих під впливом восстановітельноголеченія багаторазово доведена в літературі. Неоднакові результатиоб`ясняются насамперед вибором різної лікувальної та реабілітаціоннойтактікі.
D.Wade, R.Hewer (1987) свідчать про те, що через 6 міс 45% тих, що вижили обслуговують себе і є "функціональнонезавісімимі". M.Thorngren і співавт. (1990) повідомляють, що через12 міс 99% пацієнтів могли самостійно пересуватися по квартирі, 92-95% - підніматися по сходах, 90% - здійснювати всі гігіеніческіепроцедури. При цьому темп відновлення максимальний в перші 3 (J.Sivenius і співавт., 1985) або 3-6 міс захворювання (M.Dombovyі співавт., 1987). Так, при обстеженні значної групи больнихустановлено, що число пацієнтів, самостійно передвігавшіхсяпо квартирі в терміни 3, 6, 12 міс з моменту розвитку захворювання, практично не збільшилася і склала 80, 82 і 81% відповідно (M.Thorngren, B.Westling, 1990 ). S.Shah і співавт. (1991) наблюдалінаіболее значуще збільшення показників індексу Barthel (на 34пункта в середньому) в перші 2-3 міс. У той же час поліпшення висшіхпсіхіческіх функцій було виявлено M.Endres і співавт. (1990) і через1 міс, і через 1 рік після розвитку інсульту, а G.Barolin, E.Hodkewitsch (1991), P.Tangeman і співавт. (1990) показали можливість значітельногоулучшенія через 1 рік також рівноваги, деяких двігательнихнавиков і показників шкали ADL. За даними J.Bamford і співавт. (1990), протягом першого року після інсульту 23% помирають, а 65% тих, що вижили функціонально незалежні. У той же час близько 83% больнихнікогда не досягають того рівня життєдіяльності, який билдо захворювання, при цьому обмеження "домашньої" активності мінімальноі становить близько 39%, а коло можливостей проведення свободноговремені звужений максимально - на 80% (M. Niemi і співавт., 1988).
Представлені в цій публікації результатинашіх досліджень з аналізом неврологічних порушень і функціональногосостоянія головного мозку у хворих у відновному періодеінсульта, вивченням механізмів цих розладів з`явилися основойпріведенних рекомендацій по патогенетично обґрунтованої терапиии вторинній профілактиці інсульту.