Хірургія пошкодження судин кровотеча і крововтрата. Шок і сіндромдлітельного здавлювання.

URL

Причиною загибелі поранених на полі бою є гостра кровопотеряі шок. Під час ВВВ померлі від крововтрати склали 30% всіх обнаруженнихна місці битви (за деякими даними до 50%). З числа умершіхот крововтрати на полі бою у 60% були поранення грудної і брюшнойполості, і значно рідше поранення судин кінцівок. Якщо развіваетсясільное кровотеча то їх на поле бою врятувати не вдається, вторимможно накласти джгут. Тому практичне значення мають поврежденіясосудов кінцівок, які складають 96% поранень великих сосудовзарегістрірованних на етапах медичної евакуації. Серед смертельнихкровотеченій на першому місці стоять - живіт, груди і живіт - до 30%, великі судини кінцівок: на стегні - 42%, гомілка і стопа. Тулуб, кисть смертельні наслідки дають рідко. Взагалі поранення судин головипо статистикою першої світової війни і другий не було особливо частим- 1%.
Класифікація ушкоджень судин:
По виду пошкодженої судини: поранення артерії, вени, артерії та вени (коли йдуть у складі одного судинно-нервового пучка)
За характером пошкодження: повні поперечні розриви (кінці сосударасходятся), неповні розриви, бічні наскрізні поранення (осколокпроскаківает через посудину), дотичні поранення (пошкодження інтімине відбувається), те ж саме може бути при ударах (кровотеченіянет, але через деякий час стінка руйнується і починається позднеекровотеченіе).
ПО клінічного характеру: без первинного кровотечі та пульсаціігематоми, з первинним кровотечею (з рани витікає кров), зутворенням пульсуючою гематоми (з розірваного судини кровьвиходіт, розсовує тканини і виходить в периферичний кінець судини, і утворюється пульсуючий гематома, тому щоб діагностіроватьее треба прослухати місце пошкодження ).
За місцем виявлення крові: із зовнішнім кровотечею, з внутреннімкровотеченіем (що характерно для пошкодження порожнин), з внутрітканевимкровотеченіем (характерно для множинних закритих переломів костейтаза, при цьому порушується цілісність багатьох судин і кров ізліваетсяв міжм`язові простору, в суглоби). Борються з внутрітканевимкровотеченіе шляхом перев`язки судини (якщо не знайти накладене, так переліваютжідкость до тих пір, поки тиск в судинах і гематомі не зрівняли).
За часом: первинні кровотечі, повторні (частіше бувають месторазрива маленьке і періодично відкривається), вторинні вознікаютчерез деякий час (раннє через кілька годин і днів, пізніше-через 8-14 днів, коли рана гранулює). Вторинні кровотеченіячаще бувають внаслідок розм`якшення і нагноєння тромбу, ілівследствіе великого нагноєння рани.
СИМПТОМИ КРОВОТЕЧІ
Кровотеча назовні, пульсація гематоми, ішемічні расстройствана периферії (відсутність пульсу на стопі. Додаткові відомості: повідомлення самого потерпілого (може бути перебільшеним), сільнопромокшая пов`язка і одяг, кров на ношах, наявність джгута, обнаруженіесгустков крові в тканинах при первинній обробці. Все це сопровождаетсяухудшеніем стану пораненого внаслідок крововтрати.
Сильні кровотечі дають артеріальні судини: Якщо буде отривконечності, то інтиму судини може підвертається і закривати просвет.Паренхіматозние кровотечі (судини не спадаються, так як тесносвязани з стромою органу), великі вени. Капілярні кровотеченіянаблюдается при великих пошкодженнях шкіри (зупиняються самостійно) .Кровотеченія в порожнині: при пораненні грудей розвивається гемоторакс (кров виливається в плевральну порожнину). Гемоторак може бути разнойвелічіни: малий, середній, тотальний (до 800-900 мл крові). Кровотеча живіт більш об`ємне (до 2 літрів і більше), людина може від негопогібнуть.
Кровотечі повільні викликають адаптацію організму. Однак бистраяпотеря крові переноситься погано. Кровотечі погано переносять детіі старі (у перших немає адаптації, а у останніх втрачена). Поетомубистрая втрата 1/4 маси крові загрожує життю. В середньому потеря1 / 3 маси крові небезпечна, якщо втрачена 1/2 маси крові - смертельно.Клініка гострого недокрів`я: загальна слабкість, втома, запаморочення, потемніння в очах, нудота, блювота і потім настає втрата сознаніячто пов`язано з гіпоксією головного мозку. Величину крововтрати можнооценіть за методом Слайка-Барашкова: готується кілька склянокс розчином мідного купоросу за питомою вагою соответствующемуудельному вазі крові. Питомі вага крові коливається 1052-1061, всередньому 1056. Питома вага плазми 1022-1026. У купорос опускаюткаплю крові потерпілого, якщо вона тоне значить кров важче етогоудельного ваги, якщо вона висить - значить це питома вага жідкості.Определяют рівень гемоглобіну, гематокрит. При питомій вазі 1050, гемоглобіні 61-50, гематокрит 38-50 крововтрата від 500 до 1000 мл. Якщо питомі вага крові нижче 1 044, крововтрата становить 1500мл.
БОРОТЬБА З крововтрати НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ.
Ці поранені йдуть скрізь поза чергою. На поле бою застосовують временнуюостановку кровотечі різними способами: притиснення судини, форсірованноесгібаніе кінцівки, що давить, закрутка або палять. Палять современноготіпа був винайдений Марель в 1674 році, а в 1873 році німецький хірургЕсмарх запропонував гумовий джгут. У 1955 винайшли палять ЖСК1 для самостоятельногоіспользованія для накладення на праву або ліву руку. Джгути накладиваютсяна підняту кінцівку, вище місця поранення, до зникнення кровотеченіяілі зникнення пульсу. Джгут не накладаються на суглоби. Обязательнодолжно бути вказано час накладення джгута (так як більше двох часовжгут тримати небезпечно). Зараз іноді перев`язують судину голкою Дешана.Для зупинки кровотечі при пошкодженні сонної артерії лучшевсего пальцеве притиснення. На поле бою накладається джгут, ранениеевакуіруются на батальйонний медичний пункт, де фельдшер проверяютправільность накладення джгута (часто неправильно - недостатньо щільно, або сильно). На полковому медичному пункті перевіряється час наложеніяжгута (якщо пройшло 2 години, то джгут послаблюють). У ОмедБ і ОМО (кваліфіцірованнаяпомощь) проводиться первинна хірургічна обробка з окончательнойостановкой кровотечі або ампутацію кінцівки з надійною перевязкойсосуда.
При внутрішньо пошкодженні пораненого потрібно швидко евакуювати, чтобиего прооперували, тому ці поранення найбільше гинуть.
СЛУЖБА КРОВІ В РОСІЙСЬКІЙ АРМІЇ. Заготівля крові проводиться в массовихмасштабах. Цим займаються інститут переливання крові, станції переліваніякрові які були в районі. З історії відомо що вперше навойне в російській армії перелив у 1876 році виробив доктор Головнін (обійшлося добре). Основоположником переливання крові в СоветскойРоссіі був проф. Шамов, який в 1919 році в ВМА перелив кровьс урахуванням групової приналежності, потім Шамов і Елацкій разработалісивороткі для визначення груп крові. Користуються плазмоферез, при якому у донора беруть плазму, а еритроцити повертають назад, таким чином, можна щотижня брати 250 мл плазми на протяженіі6-8 місяців (за рік 5-6 літрів). Служба крові включає:
1. Планування потреби крові
2. Облік і постачання польових і лікувальних установ
3. Відпустка і зберігання консервованої крові
4. Контроль за постановкою питань переливання крові на етапахмедіцінской евакуації.
На етапах евакуації: на МПП кров переливається 2-3% пораненим дляподдержанія життя. У ОмедБ і ОМО переливається 10% поранених, в спеціалізірованнихучрежденіях і госпіталях 5-8%. На полковому пункті переливають небільше 250 мл крові. У ОмедБ і госпіталях до 500 мл. Іноді несколькораз. Існує формула Беркетова для розрахунку потреби крові, для етапів медичної евакуації. Потрібну кількість крові Х = общеечісло поранених і хворих - 35 (число поранених, які відсіюються) / 10 (так як 10% становить кров або плазма, а решта розчини) .Перед початком бойової операції 50% необхідної крові повинно бути зосередженим медичних установах. Постачання крові проводить:
1. Відділ переливання крові при головному медичному управлінні,
2. Такі ж відділи у фронтових і армійських установах.
3. Станції переливання крові.
Доставка крові може бути літаками, поїздом, автомашинами.
Зберігання крові проводиться або в підвалах так щоб температурабил + 4 + 6. У літню пору можна зберігати в колодязях. У складах нужноустроіть стелажі: для крові, яка відстоюється, для крові, котораяотстоялась (повинно бути три шари - шар плазми зверху, шар лейкоцітові великий шар еритроцитів), для сумнівної крові і крові непрігоднойдля переливання. Термін зберігання крові в польових умовах 15 діб, а в мирний час до 20 і більше. На МПП починають переливати кровь1 групи, проводять пробу на сумісність - біологічна проба (переливають 20 мл і стежать за станом). У госпіталях пріменяютпереліваніе по групах. 1 групи - 60%, 2 групи - 25%, 3 групи-15% в ОмедБ і госпіталях. Потрібно перевіряти сумісність по резусфактор. На МПП переливають кров при пораненні кінцівок, при внутреннемкровотеченіі небезпечно переливати кров. Основне переливання кровіпроводітся в операційній ОмедБ при операціях на животі, грудях іногдана кінцівках.

Травматичні ШОК - загальна реакція організму, яка розвивається на відповідь на важке пошкодження і характеризується расстройствомжізненно-важливих функцій організму: кровообіг, дихання, обмінречовин, функція ендокринних залоз. Шок це є важкий состояніевизванное масивної або множинної травмою. Шок фігуріруетвместе з крововтратою. Шок в чистому вигляді буває у 2-7% ранених.Во час ВВВ шок був реєстрований в 7%, в мирний час 2.5% відрахований надходили. В умовах майбутньої війни шок буде наблюдатьсяв 1/5 -1/4 частині випадків. Дуже велике значення має бистроеоказаніе допомоги: летальність різко зменшується при швидкому оказанііпомощі. Існувало багато теорії шоку - емболіческая, синтетична, ендокринна, і ін. І нейрогенна за якою вважається що всеразвівается в ЦНС: імпульси з обширного пошкодження поступаютв головний мозок, викликають так роздратування збудження, потім запредельноеторможеніе, яка поширюється на підкоркових область.
Під час війни використовували велику різноманітність протівошоковихжідкостей. Типовим є тканинної шок (при разможженіе тканини) .На початку важкого ушкодження відбувається порушення періферіческогокровообращенія яке протікає за типом гострої судинної недостатності, розвивається перша фаза шоку, яка характеризується централізаціейкровообращенія, відбувається спазм судин на периферії, для тогощоб пустить кров серця, головного мозку і печінки . На періферіівознікает гіпоксія, починаються глибокі зміни тканин, метаболіческійацідоз. Спазм НЕ периферії змінюється паралічем, судини расшіряютсяі туди спрямовується вся централізована кров. Артеріальний тиск падає, учащаетсяпульс і розвивається та чи інша ступінь шоку.
Фактори що сприяють розвитку шоку:
1. Швидка крововтрата
2. Перевтома
3. Охолодження або перегрівання
4. Голодування
5. Повторні травми (транспортування)
6. Яка Проникає радіація і опіки, тобто комбіновані поврежденіяс взаємним обтяженням.
СТУПЕНЯ ШОКУ
1 ступеня (стадія) легкий шок (компенсований шок) - АТ до 100, пульс до 100, хворий блідий, в свідомості, при цьому можна делатьоперацію
2 ступінь - субкомпенсована шок (середньої тяжкості) пульс до120, АТ до 80, спостерігається загальмованість. Оперувати можнопод захистом переливання рідини і крові.
3 ступінь - пороговий шок (тяжелий_) АТ 60-70, без лікування ранениепогібают, операції робити не можна
Термінальний шок - є втрата свідомості, його поділяють на три градації:
Предагональное стан - пульс на променевих артеріях не визначається, АТ не визначається, збережені головні рефлекси - ковтальний, больові рефлекси
Агональное стан - розлад дихання типу Чейн-стоксово, неадекватні рухові реакції. Свідомість втрачено полностьюі рефлекси теж.
Клінічна смерть - з моменту останнього вдиху обчислюється 5-8мінутамі. Пульсу, дихання, рефлексів немає.
Чим важче руйнування тканин і органів тим важче оживити раненого.Легче всього при крововтрати.
На поле бою - накладення джгута при кровотечі. При грудних раненіяхгрудная пов`язка для закриття пневмотораксу. На МПБ - наложеніетранспортних стандартних шин. На МПП контроль за зупинкою кровотечі, новокаїнові блокади, переливання крові і плазми. У ОмедБ сортування: в операційні з внутрішніми кровотечами - операція являетсясредством боротьби з шоком, тим, кому операції не відображено отправляютсяв протишокову намет. Серед оперблока є 2 протівошоковихпалаткі - одна для механічної травми, інша для обожженних.Шок повинен бути ліквідований протягом 2 діб.
Шок є першою стадією травматичної хвороби.
Синдром тривалого здавлення: виникає при тривалому сдавленіітканей. Синдром позиційного здавлення - коли п`яний пріжімаетсвою кінцівку і лежить довгий час. Класифікація (по Савицькому) -сдавленія кінцівок, таза, грудей, потилиці та ін. Може бути ссочетаніем пошкодження інших органів. Може бути в комбінацііс опіками, з відмороження. визначення тяжкості залежить від временісдавленія і від площі здавлення. Найважчі форми, коли сдавленіяв протягом 6 годин і більше. Смертельні результати спостерігаються і брехні і пізньому періоді. Форми середньої тяжкості рідко. Легкіеформи - здавлення до 4 год і менше. Ця хвороба підступна, так какпосле звільнення стан нормальний, а через кілька днейпострадавшій вмирає. Розрізняють періоди: прихований період (компрессіоннийі декомпресійний) - набряки, зниження тиску що напомінаетшок- ранній період - перші три дні: загальмованість, ухудшеніесостоянія- проміжний період (4-8 днів): явища зі сторонипочек - олигоурия, анурія, потім появу ознакою уремії. Міоглобінпрі цієї хвороби закупорює нирки і вони не працюють.
Допомога: звільнення від здавлення, джгут вище, новокаїнової блокаду, щоб уповільнити всмоктування, іммобілізація, знеболення. На МПП- блокади, наркотики, серцеві, антибіотики. Минаючи ОмедБ і ОМОевакуація в хірургічні госпіталі. При великих здавлення надосделать фасціотомію лампасние розрізами. У важких випадках ампутація.Летальность до 60%, в сучасних умовах до 30%. Последствія- утворення виразок, рубців, гангрени, найчастіше - важкі неврити (65%).