Терапія-профілактика ішемічної хвороби серця в клінічній практиці

URL

Рекомендації Європейського кардіологічного товариства,
Європейського товариства з вивчення астеросклероза,
Європейського товариства з вивчення гіпертонії

РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ЛІКАРІВ

Профілактика ішемічної хвороби серця в клінічній практіке.Рекомендаціі Європейського кардіологічного товариства (ЕКО), Европейскогообщества з вивчення атеросклерозу (ЕОА), Європейського обществапо вивчення гіпертонії (ЕОГ).
Склад робочої групи, яка готувала дані рекомендації:
Г. де Бейкер (ЕКО) - А. Грахам (ЕКО);
П. Пул-Вілсон (ЕКО) - К. Пайорала (ЕКО);
Д. Шеферд (ЕОА) - Д. Вуд (голова) (ЕКО) -
А. Занкетті (ЕОГ)

ВСТУП

    В Європі ішемічна хвороба серця (ІХС) є основнойпрічіной смерті чоловіків старше 45 років і жінок старше 65 років. Атеросклерозкоронарних судин, що лежить в основі даного захворювання, обичновознікает і прогресує непомітно, тому симптоми ІХС, какправіло, виникають на пізніх стадіях хвороби, коли домогтися зворотного розвитку вже практично неможливо. Отже, лікування ІХС є симптоматичним. Крім того, відомо, чтомногіе хворі ІХС просто не встигають звернутися до лікаря і начатьлеченіе, так як вмирають невдовзі після виникнення сімптомоветого захворювання. Розвиток ІХС тісно пов`язані зі способом життя наявністю факторів ризику ІХС. В даний час можна счітатьустановленним той факт, що зміна способу життя і боротьба сфакторамі ризику можуть уповільнити розвиток ІХС як до, так і послевознікновенія клінічних проявів захворювання. Разом з тим, слід зазначити, що в практичній охороні здоров`я основноевніманіе приділяється діагностиці та лікуванню ІХС, а не заходам, направленнимна її профілактику.
Мета цього документа - виділити загальновизнані і наіболеесущественние з клінічної точки зору аспекти профілактики ІБСі, таким чином, сприяти впровадженню профілактичних меропріятійво лікарську практику. У своїй роботі клініцистам важливо виделітьбольних з явними ознаками ІХС та осіб з високим значенням факторовріска, так як можливості профілактичної кардіології наібольшіеіменно в цій групі хворих. Разом з тим, слід зазначити, що

Таблиця 1. Спосіб життя і фактори, ассоціірующіесяс підвищеним ризиком виникнення ІХС.

більшість померлих від ІХС - особи із середнім значенням факторовріска, так як в цілому їх значно більше, ніж людей з високімзначеніем факторів ризику. Представлені рекомендації для врачейне тільки спрямовані на боротьбу з факторами ризику, а й прізванидополніть і підтримати національну політику здорового образажізні для популяції в цілому.
Рекомендації Європейського кардіологічного товариства (ЕКО), Європейського товариства з вивчення атеросклерозу (ЕОА), Европейскогообщества з вивчення гіпертонії (ЕОГ) засновані на концепції комплексноговоздействія факторів ризику на організм людини, при цьому отдельноне виділяються групи курців, осіб з підвищеним рівнем ліпідовілі хворих на гіпертонію. Цей підхід, прийнятий в інших руководствахпоследніх років, допускає три наступних важливих фактора: ІХС - поліетіологіческоезаболеваніе- поєднання кількох факторів ризику значно увелічіваетвероятность виникнення ІБС- лікарі мають справу не з отдельновзятого факторами ризику, а з людиною в цілому. У справжніх рекомендаціяхпредложен також новий спрощений підхід для розрахунку загального ріскаразвітія ІХС.
Дані рекомендації інформують про фактори ризику, групах ліцвисокого ризику, які потребують особливої уваги з боку клініцистів, про більш простих підходах до оцінки загального ризику, а також дають практіческіесовети по боротьбі з факторами ризику. Детальний наукове обоснованіеданних рекомендацій представлено в повному документі EKD / EOA /ЕОГ.*

Відео: Що таке ішемічна хвороба серця

ФАКТОРИ РИЗИКУ

В табл. 1 представлений ряд несприятливих факторів, що асоціюються з підвищеним ріскомразвітія ІХС.
Реєстрація особистісних характеристик є обязательнимпрі оцінці ризику виникнення ІХС.
Особи з обтяженим щодо ІХС сімейним анамнезом в большейстепені схильні до ризику розвитку цього захворювання вследствіегенетіческой схильності, наприклад сімейної гіперхолестеринемії, або через те, що людина виросла в родині, в якій курили іліупотреблялі їжу з високим вмістом жирів. В обох случаяхнеобходіми активні профілактичні заходи.

   Серед характеристик способу життя найбільш неблагопріятниміявляются тютюнопаління та вживанням `ня їжі з високим содержаніемжіров. Особи, які мають регулярні фізичні навантаження, ставляться з групи з більш низьким рівнем ризику розвитку ІХС, почасти тому, що вони, як правило, взагалі ведуть більш здоровий спосіб жізні.Фізіческая тренування також, ймовірно, є прямим защітнимдействіем щодо ІХС. Вживання алкоголю має U-подібну взаємозв`язок з ризиком розвитку ІБС.До теперішнього часу невідомо, чи дійсно помірне употребленіеалкоголя надає кардиопротективное дії.
Передбачається, що серед біохімічних і фізіологічних характерістікосновним фактором ризику розвитку ІХС є рівень холестерінав

Таблиця 2. Пріоритети профілактики ІХС в клінічній практиці

плазмі крові. Показано, що в популяціях з дуже низьким уровнемхолестеріна в плазмі крові ймовірність розвитку ІХС є вкрай низькою, незважаючи на наявність інших факторів ризику.
Холестерин ЛПВЩ і ризик розвитку ІХС мають зворотний зв`язок: низький рівень холестерину ЛПВЩ - менше 1,0 ммоль / л (39 мг / дл) у чоловіків і менше 1,1 ммоль / л (43 мг / дл) у жінок є предікторомособенно високого ризику розвитку ІХС.
Гіпертригліцеридемія є фактором ризику ІХС почасти тому, що асоціюється з низьким рівнем холестерину ЛПВЩ, семейнойкомбінірованной гиперлипидемией і так званим "сіндромомрезістентності до інсуліну" (Підвищений рівень тригліцеридів, низький рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності, порушена толерантність до вуглеводів, гіпертензія і ожиріння центрального генезу).

   Гіпертонія є найважливішим фактором ризику ІХС, сердечнойнедостаточності, цереброваскулярної хвороби.
Маса тіла і ризик розвитку ІХС мають G-образну взаімосвязь.Ожіреніе, особливо ожиріння центрального типу, асоціюється зверхньо ризиком розвитку серцево-судинних захворювань. Отчастіето пов`язано з тим, що в цьому випадку, як правило, мають местоповишенное артеріальний тиск, високий рівень холестерінаЛПВП, знижений вміст холестерину ЛПВЩ, високі рівні тригліцеридів, порушена толерантність до вуглеводів.
Діабет підвищує ризик розвитку і ускладнює перебіг сосудістихзаболеваній як у чоловіків, так і у жінок, однак для жінок етотфактор ризику є особливо несприятливим.
Серед факторів, що сприяють тромбоутворенню, наіболееізвестен підвищений рівень фібриногену плазми. Однак, не счітаявзаімосвязі рівня фібриногену і куріння, зв`язок рівня фібріногенаі інших факторів тромбоутворення з ризиком розвитку ІХС до теперішньогочасу не ясна.

ПРІОРИТЕТИ ПРОФІЛАКТИКИ ІХС В КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ

   На початку таблиці вказані особи, які мають найвищий ризик, при цьому ефект профілактичних заходів в даній групі будетнаібольшій (табл. 2). Раз ефект може бути досягнутий у осіб з високим ризиком захворювання, относящіхсяк верхньому рядку таблиці, отже, ці профілактіческіемери можуть бути використані і в групах з більш низьким уровнемфакторов ризику, тобто у перерахованих в середніх і нижньої строкахтабліци.

ОЦІНКА РИЗИКУ РОЗВИТКУ ІХС

    В інструкціях по факторам ризику прийнято оцінювати прогностіческуюзначімость кожного з них окремо. Такий підхід не учітиваеттого, що поєднання кількох факторів ризику значно увелічіваетвероятность виникнення ІХС. Це добре показано на рис. 1.50-річний чоловік з рівнем загального холестерину в плазмі крові8 ммоль / л (300 мг / дл) без будь-яких інших факторів ризику імеетзначітельно меншу ймовірність розвитку ІХС у порівнянні з мужчінойтакого ж віку і рівнем загального холестерину в плазмі крові5 ммоль / л (200 мг / дл), у якого є поєднання несколькіхфакторов ризику.
Даний приклад демонструє важливість комплексного подходана оцінці впливу чинників ризику на організм людини. Такойподход дозволяє розробити оптимальний індивідуальний режимлікування.
При оцінці ризику розвитку ІХС слід враховувати наступні характеристики: вік, стать, наявність у даного пацієнта серцево-судинних заболеванійв минулому і в даний час, сімейний анамнез.
При опитуванні слід звертати увагу на такі характерістікіобраза життя як дієта, куріння, рівень фізичної активності, необхідно виміряти масу тіла, рівень артеріального тиску, оцінити рівень ліпідові глюкози в крові. Ризик розвитку ІХС оцінюється на основанііісследованія всіх цих характеристик.
  Потім разом з пацієнтом або його родиною разрабативаетсястратегія боротьби з факторами ризику.
Існуючі в даний час таблиці, комп`ютерні програми, способи обчислення ризику розвитку ІХС є надто складними для использованияи звичайної клінічне практиці. Спрощений метод розрахунку етогопоказателя представлений на рис. 2. З його допомогою виробляється пріблізітельнаяоценка абсолютного і відносного ризику, ризику розвитку ІБСдля певного віку, можливих результатів лікування. Картакоронарного ризику може бути вдосконалена (наприклад, з помощьюзамени показника рівня загального холестерину плазми крові на показательсоотношенія холестерин ЛПВЩ / холестерин ЛПНЩ), однак, для практіческогоздравоохраненія найбільш проста форма є, ймовірно, болеепріемлемой. Слід також зазначити, що при будь-якій комбінації факторовріска особи із захворюваннями серцево-судинної системи представляютсобой групи найбільшого ризику.

КАРТА КОРОНАРНОГО РИЗИКУ

Відео: статини при ішемічній хворобі серця

• Для з`ясування абсолютного ризику розвитку ІХС протягом бліжайшіх10 років знаходиться великий квадрат, відповідний статтю, віком, шкідливих звичок (куріння) пацієнта. Усередині даного квадратаопределяется клітина, що відповідає рівню АТ_З пацієнта (в мм рт. ст.) і рівнем загального холестерину в плазмі крові (вммоль / л або мг / дл).
• Для визначення відносного ризику розвитку ІХС следуетсопоставіть категорію ризику даного пацієнта з категоріями ріскадругіх людей одного з ним віку .. Значення абсолютного ризику, певне на підставі даної карти, не може бути перенесенона всі популяції, особливо це стосується груп з низькою распространенностьюІБС. Показник відносного ризику, ймовірно, можна застосувати до большінствупопуляцій.
• Даний малюнок дає уявлення про можливий ефект профілактіческіхмеропріятій, спрямованих на зниження рівня загального холестерину, артеріального тиску, боротьбу з курінням.
• Вік як фактор ризику також враховується. З малюнка видно, що найменший ризик розвитку ІХС у більш молодих людей.
• У осіб із захворюваннями серцево-судинної системи ризик развітіяІБС вище принаймні на одну категорію. Особи з діабетом, сімейною гіперліпідемією або обтяженим щодо серцево-сосудістихзаболеваній анамнезом також відносяться до групи більш високогоріска.
• Значення ризику розвитку ІХС строго відпо вуют віком, рівнем артеріального тиску і загального холестерин в плазмі крові. Ризик зросте, як тільки людина переходить в наступну категорію.
• Мається на увазі, що рівень холестерину ЛПВЩ соответствует1,0 ммоль / л (39 мг / дл) у чоловіків і 1,1 ммоль / л (43 мг / дл) у женщін.Ліца з більш низькими значеннями холестерину ліпопротеїдів високої щільності та / або з уровнемтрігліцерідов вище 2 , 3 ммоль / л (200 мг / дл) повинні бути отнесеник групі підвищеного ризику.
• Загальний холестерин: 1 ммоль / л = 38.67 мл / дл.

Карта для оцінки ризику розвитку ІХС складена на підставі даннихФремінгемского дослідження.

Відео: Ішемічна хвороба серця і коронарографія