Перша медична допомога при отруєнні грибами

Про їстівності грибів не можна судити лише на тій підставі, що срібна ложка НЕ чорніє при її кип`ятінні в одній каструлі з грибами, що капелюшок гриба покрита шкіркою або що тварини не захворіють після поїдання даних грибів. Аналогічно цьому відварювання, сушка та засолювання отруйних грибів не знешкоджують їх в достатній мірі.

Хоча ідентифікація грибів або суперечка експертом-мікології може дати корисну інформацію, вибір лікування при отруєнні грибами визначається наявними симптомами та ознаками. Так як отруйні й неотруйні гриби часто ростуть поруч, вони можуть бути зібрані разом і вжиті в їжу. Проглинула гриб може бути єдиним отруйним, в той час як для ідентифікації будуть представлені залишилися неотруйні гриби. Крім того, оскільки наявність токсину і його кількість в тих чи інших видах грибів значно варіює і залежить від таких факторів, як зрілість гриба, місце збору і умови зростання, можуть існувати і отруйні штами зазвичай їстівних грибів. Нарешті, причиною токсичності спожитих в їжу їстівних грибів може бути забруднення їх бактеріями або хімікаліями.

Для того щоб уникнути помилки в діагностиці отруєння грибами, необхідна висока ступінь настороженості в цьому відношенні. Діти дошкільного віку неохоче розповідають про з`їдених грибах або ж бувають просто не в змозі повідомити необхідні анамнестичні дані. Споживачі галюциногенних грибів (з метою розваги) часто замовчують про це. Інтервал між прийомом в їжу грибів і виникненням симптомів отруєння іноді буває настільки великим, що пацієнт не вбачає тут причинно-наслідкового зв`язку і не повідомляє лікаря про факт споживання грибів.

Початкові симптоми отруєння включають нудоту, блювоту, пронос і кишкову кольку. Хоча отруєння грибами частіше відбувається влітку, потрібно пам`ятати і про інші типи харчових отруєнь, які також спостерігаються в літній період. Рутинне віднесення отруєнь грибами до шлунково-кишкових захворювань, таким як "гастроентерит", Спотворює статистику захворюваності і смертності.

При наявності анамнестичних вказівок на вживання грибів необхідно з`ясувати час їх прийому, кількість різновидів з`їдених грибів, а також встановити інших можливих споживачів грибний їжі і характер окремих скарг. Особливо важливо визначити проміжок часу між споживанням грибів і виникненням шлунково-кишкових симптомів. Якщо симптоми з`явилися через 6 годин після їжі (або пізніше), то слід запідозрити отруєння смертельно небезпечними грибами I або III групи (див. Нижче).

Важливе значення мають також вік пацієнта і спосіб обробки грибів перед їх вживанням. Пацієнти дуже молодого та похилого віку більш чутливі до порушень водного та електролітного балансу внаслідок блювання і проносу. Маленькі діти, мабуть, більш чутливі і до грибних токсинів. Можливо, це пов`язано з тим, що діти нерідко проковтують зірвані гриби сирими, тоді як дорослі зазвичай відварюють їх перед вживанням в їжу, а термічна обробка робить деякі види грибів менш отруйними (хоча і не завжди безпечними).

Після початкових проявів шлунково-кишкових розладів клінічний перебіг залежить від типу токсину. Тяжкість симптомів вариабельна і може відображати індивідуальні відмінності абсорбції і метаболізму токсину, а також його кількість в організмі. Можливий діагноз отруєння з встановленням групи грибів, відповідальних за спостережувану інтоксикацію, може бути поставлений на підставі специфічних ознак і симптомів (див. Нижче).

Ідентифікація гриба вимагає ретельного аналізу форми, будови і кольору капелюшки, а також платівок, ніжки і суперечка. В ідентифікації видів допомагають також запах, живильний субстрат (окультурена грунт, ліс, гній або ж виростання поруч з іншим грибом), місце і час зростання. Так як більшість лікарів не надто добре розбираються в складнощах ідентифікації грибів, необхідно вдатися до допомоги компетентного мікології. Звернення до мікологові дозволяє уникнути помилкової оцінки і дорогої або навіть фатальною відстрочки в ряді екстрених ситуацій. Мікології можна викликати через університетський ботанічний департамент, ботанічні сади, суспільства або клуби мікологів і центри лікування отруєнь. Перелік державних мікологічних об`єднань, а також кольорові фотографії грибів і суперечка можна знайти в Poisindex.

Якщо мікології не може прибути особисто, то гриб можна послати до нього. Попередньо гриб слід висушити на повітрі (не так на світлі або в печі при температурі 95 ° С), а потім помістити в картонну коробку, щоб уникнути розкладання. Не можна використовувати з цією метою мікрохвильову піч. Альтернативним рішенням є отримання консультації мікології по телефону або самостійне розпізнавання гриба за допомогою будь-якого з існуючих спеціальних довідників.

Певну цінність при ідентифікації можуть мати і суперечки, особливо якщо практично всі гриби були проковтнуті і для дослідження немає цілого примірника. Спори можуть бути знайдені в блювотних масах, шлунковому аспіраті або калі. Їх можна також виявити в капелюшку частково з`їденого гриба або в залишках їжі. Крапля води з суспензією зразка суперечка досліджується під мікроскопом при використанні иммерсионной масляної середовища-при цьому можуть виявлятися суперечки овальної або іншої форми, які за своїми розмірами нагадують еритроцити (8-20 мкм). Вихідний гриб може бути ідентифікований при порівнянні спостережуваних ознак суперечка з такими на фотографіях і в описах, що приводяться в довідниках.

При розпізнаванні використовуються характерні ознаки, такі як фарбування, розмір, форма, будова поверхні, товщина стінки і наявність або відсутність верхівкового лусочок. Якщо суперечки не виявляються в прямому мазку, то зразок можна профільтрувати через марлю, використовуючи воду як емульгатор, і відцентрифуговувати протягом 10 хв.

Якщо ж суперечки не виявляються і в ресуспендувати осаді, то можна вдатися до гарячої фіксації осаду на плівці і його фарбування 1% кислим фуксином. В результаті цього процесу суперечки набувають яскраво-червоний колір. Спори можна також пофарбувати розчином Мельтцера, який отримують при розчиненні 1,5 г йодистого калію, 0,5 г йоду і 20 г хлоралгідрату в 20 мл води. В результаті стінка суперечки приймає характерну для даного виду грибів забарвлення. Цей спосіб дуже корисний в тому випадку, коли суперечки не вдається ідентифікувати по їх іншими характеристиками.

Як і при будь-якому отруєнні, первинне лікування при отруєнні грибами є підтримуючим. Пріоритетом такого лікування є забезпечення прохідності дихальних шляхів, адекватної вентиляції легенів і оксигенації, а також введення рідин і кардіореанімація. Відразу ж після стабілізації життєво важливих функцій можна приступити до уточнення анамнезу, ідентифікації гриба, проведення шлунково-кишкової деконтамінації і застосування антидотів.

Оскільки у більшості пацієнтів спостерігаються постійна блювота і діарея, а у деяких з них - кривава блювота або кров`янистий пронос, може знадобитися інтенсивне внутрішньовенне введення рідини. Внутрішньовенні розчини повинні містити глюкозу і електроліти. Рутинні лабораторні дослідження включають визначення формули крові, сироваткових електролітів, азоту сечовини, глюкози, а також аналіз сечі. Серійне визначення цих показників допомагає коригувати інфузійну терапію. Подальше проведення лабораторних досліджень може бути показано в залежності від клінічних даних і виду спожитих грибів.

У пацієнтів, які не мають спонтанної блювоти, слід почати деконтаминацию шлунка із застосуванням сиропу іпекакуани, промивання або введення активованого вугілля. Активоване вугілля рекомендується у всіх випадках, так як він здатний абсорбувати будь токсин, що залишився в кишечнику.

Крім того, багаторазове введення активованого вугілля може посилити видалення раніше всосавшихся токсинів. При відсутності проносу одночасно з активованим вугіллям призначається проносне, наприклад сорбітол. При лікуванні шлунково-кишкових порушень слід уникати призначення спазмолітичних засобів, якщо тільки немає особливих показань (наприклад, призначення атропіну при холинергическом синдромі), так як вони можуть затримати спонтанну шлунково-кишкову евакуацію і привести до збільшення всмоктування токсину.

Як вже зазначалося вище, отруєння багатьма грибами починається з гастроентериту. Подальший розвиток синдрому інтоксикації залежить від конкретного виду з`їдених грибів і визначає відповідне специфічне лікування. Для спрощення діагностики і лікування отруйні гриби можна розділити на 7 груп на основі переважного в них токсину.

У I групу входять смертельно небезпечні види Amanita (A.phalloides, verna, virosc, bisporigia, ocreata, suballiacae, tennifolia), Conocybe filaris, деякі види Galerina (наприклад, G.autumnalis, marginata, vererata) і Lepiota helveola. Проковтування однієї A.phalloides або 15-20 Galerina (менших за розмірами) може виявитися смертельним для дорослих. Ці гриби містять аматоксіческіе ціклопептіди, що викликають розпад ядер печінкових клітин при придушенні синтезу РНК полімеразою II з подальшим порушенням транскрипції як ДНК, так і РНК. Порушення білкового синтезу неминуче призводить до некрозу печінкової тканини.

Клініка отруєння грибами I групи починається з латентного, або безсимптомного, періоду, зазвичай триває від 6 до 24 год. Поява симптоматики в деяких випадках може бути відстроченим (до 48 год), в інших же - симптоми виникають протягом декількох годин, особливо якщо гриби були з`їдені разом з іншими видами. Типово відзначається раптове виникнення нудоти, блювоти, спраги, колікоподібною болів в животі, профузного (холероподобного) проносу, а іноді і гематурії.

У блювотних масах і калі може бути кров- можлива поява важкого обезводнення. При лабораторних дослідженнях виявляються ацидоз, гіпоглікемія, лейкоцитоз і порушення вмісту натрію і калію в сироватці внаслідок втрат рідини і електролітів. В результаті крововтрати може бути знижений гематокрит. Шлунково-кишкова фаза, що триває 12-24 год, може закінчитися другим латентним періодом, протягом якого починають збільшуватися печінковіферменти, білірубін, протромбіновий час, азот сечовини і креатітін.

Слідом за позірним клінічним одужанням у пацієнтів можуть спостерігатися біль у правому верхньому квадранті живота, збільшення печінки, жовтяниця, коагулопатія, кардіоміопатія, тремор, енцефалопатія, судоми, кома і інші ознаки печінкової недостатності. Наслідком дегідратації або гострої печінкової недостатності може бути олігурія. Ниркова дисфункція іноді спостерігається і без значної інтоксикації печінки. Менш ніж у 5% пацієнтів, які вжили гриби I групи, розвивається фатальний некроз печінки.

Для лікування пропонуються різні антидоти і терапевтичні втручання, проте, як показують експерименти на тваринах і клінічні дослідження у людини, тільки пеніцилін може бути ефективним в цей період. Але з огляду на потенційно фатального результату можливе проведення ряду заходів. Форсований діурез в перші 10 години після вживання грибів може збільшити виведення токсину. Гемоперфузія або багаторазове введення пероральних доз активованого вугілля також може посилити елімінацію токсину в перші 48 годин після отруєння.

Великі дози пеніциліну G (внутрішньовенне введення 0,2-0,6 мг / кг в день в дрібних дозах) може запобігти інтоксикацію печінки за допомогою придушення поглинання аматоксіни печінковими клітинами. Пеніцилін може також діяти шляхом стерилізації кишечника і придушення бактеріальної продукції гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), ингибиторного нейтротрансміттера, імовірно бере участь в патогенезі печінкової енцефалопатії. Ефективність пенициллинотерапии посилюється гіпербаричної оксигенацией.

Силибинин, молочний екстракт будяка, що містить силімарин, також перешкоджає засвоєнню аматоксіни печінковими клітинами. Вдаються також до призначення великих доз кортикостероїдів (преднізолон, 1 мг / кг в день, внутрішньовенно в дрібних дозах), хоча їх сприятливу дію вельми сумнівно.

Гриби групи IA включають види Cortinarius (C.calisteus, cinnamomeus, gentilis, orellanus, rainierensis, semisanguineus, speciosissimus). Ці гриби містять орелланін і ореллін, ціклопептіди, що викликають канальцевий інтерстиціальнийнефрит внаслідок придушення ниркової лужноїфосфатази, в результаті чого зменшується вироблення аденозинтрифосфату. Симптоми ураження шлунково-кишкового тракту можуть розвинутися протягом 24 годин після вживання грибів, але зазвичай вони слабо виражені і короткочасні. З цієї причини пацієнти не звертаються за медичною допомогою до тих пір, поки у них через кілька днів або тижнів після вживання грибів чи не з`являться сильна спрага, озноб, пітливість (вночі), олігурія і біль в бокових відділах живота.

Лабораторні аналізи встановлюють підвищення рівня азоту сечовини і креатиніну в сироватці крові, гематурія, масивну альбуминурию і еритроцитурія. Може спостерігатися хронічна ниркова недостатність, але в багатьох випадках необхідний тільки тимчасовий гемодіаліз. Гемосорбция або терапія великими дозами активованого деревного вугілля здатна ефективно збільшити виведення циркулюючого токсину, якщо процедура використовується не пізніше 1 тижня після отруєння.

II група грибів включає види Amanita (A.muscaria, pantherina, gemmata, cokeri, cothurna), які містять галюциноген muscimol, а також невелика кількість мускарину - стимулятора парасимпатичної нервової системи. Галюцинації, викликані цими грибами, часто ілюзорні за своєю природою і характеризуються порушенням зорового сприйняття кольору і форми з помітним релігійним підтекстом. Зважаючи на вказані властивостей гриби даної групи використовувалися в ритуалах азіатських і африканських племен протягом тисячелетій- вони застосовуються деякими особами і в даний час.

Симптоми отруєння мусцімол зазвичай виникають через 20-90 хв після споживання грибів і рідко тривають більше 8 год. За початковим періодом сонливості можуть послідувати ейфорія, дезорієнтація, атаксія, марення, галюцинація і маніакальне поведінку. Часто відзначається нестійкий рівень свідомості. У важких випадках можуть спостерігатися виражений психоз, судоми і кома. Такі симптоми, мабуть, обумовлені центральним холінергічних дією мусцімол. Часто відзначаються периферичні прояви антихолінергічної дії, такі як сухість слизових оболонок, розширення зіниць, потепління і почервоніння шкіри, тахікардія, гіпертензія, відсутність шумів кишкової перистальтики і затримка сечі.

При наявності центральних і периферичних антихолинергических проявів специфічні показання до застосування фізостигміну включають важку гіпертензію, пов`язану з гемодинамічними змінами суправентрикулярна тахиаритмию, судоми і порушення або психотичні поведінку з потенційним фізичним насильством, гіпертермією або рабдомиолизом. Фізостигмін призначається як внутрішньовенний болюс- препарат вводять повільно, починаючи з дози 1-2 мг (для дорослих) і 0,5 мг (для дітей). Такі ж дози можна ввести повторно, якщо важкі симптоми зберігаються або відновлюються.

Шлунково-кишкова симптоматика зазвичай слабко виражена або зовсім відсутній. Аналогічно цьому холинергические (мускаринові) симптоми виникають нечасто, але можуть включати помірну пітливість, слинотеча, нудоту, блювоту і понос. Лікування - симптоматичне.

У III групу грибів входять багато видів Gyromitra (G.escuienta, umbigna, infula, caroliniana, brunnea, fastigiate), деякі види Paxina і Sasrosphaera coronaria. Ці гриби містять монометілгідразін (ММГ) та інші гідразони ("гідромітріни"), Здатні викликати метгемоглобінемію, гемолітична анемія та синдром, що нагадує отруєння ізоніазидом.

Метгемоглобінемія і гемолітична анемія обумовлені окисленням гемоглобіну монометілгідразіном. Осадження окисленого метгемоглобіну в формі "тілець Гейнца" призводить до крихкості еритроцитарної мембрани, посилюючи внутрисосудистую деструкцію. Ознаки та симптоми такі ж, як при гіпоксії та ішемії. При рівні метгемоглобіну більш 15- 20% від усього гемоглобіну з`являється синьо-коричневий ціаноз, що не відповідає на введення кисню. У артеріальної крові виявляють нормальний рівень POl і, отже, розрахункове насичення її киснем. Пряме вимірювання насичення О2, однак, вказує на величину менше розрахункової.

Подібність між отруєнням монометілгідразіном і інтоксикацією ізоніазидом обумовлено тим, що обидва агента пригнічують декарбоксилази глютамінової кислоти, фермент, відповідальний за синтез гамма-аміномасляної кислоти. Оскільки ГАМК є перш за все інгібітором передачі нервового збудження в ЦНС, отруєння ММГ призводить до стимуляції ЦНС. Ознаки та симптоми отруєння полягають у порушенні, запамороченні, атаксії, слабкості, м`язових судомах і гіперрефлексії.

У важких випадках можуть спостерігатися делірій, судоми і кома. Виникнення симптоматики буває отсроченним- першими з`являються симптоми помірно вираженого гастроентериту, зазвичай через 6-24 год після отруєння. У легких випадках одужання може бути повним вже через 24 год, тоді як важке отруєння іноді закінчується летальним результатом через 5-7 днів.

Лікування полягає у внутрішньовенному введенні метиленового синього (1-2 мг / кг або 0,1-0,2 мл / кг 1% розчину) пацієнтам з рівнем метгемоглобіну більше 30% в переливанні крові при гемолітичній анемії і застосуванні піридоксину при отруєнні ММГ. Пацієнтів з рівнем метгемоглобіну нижче 30% і симптомами гіпоксії або ішемії також лікують метиленовим синім. Піридоксин (вітамін В6), мабуть, реверсує інгібування декокарбоксілази, глутамінової кислоти шляхом заміщення кофактора ферменту пірідоксалфосфатом. Для купірування судом і зворотного розвитку коми можуть бути потрібні великі дози піридоксину (25 мг / кг внутрішньовенно з повторенням при необхідності). Піридоксин сам по собі може бути нейротоксичним, що слід враховувати при його призначенні.

IV група грибів включає види Boletus (B.calopus, luridus, pulcherrimus, satanas), Clitocybe (C.cerbissata, dealbta, illudens riuulogg) і Inocybe (I.fatigata, geophylla, lilacina, patuoillardi, purica rimosus).

На відміну від II групи ця група грибів містить значну кількість мускарину і виразно викликає сильну парасимпатическую (холинергическую) стимуляцію.

Симптоми отруєння мускарином ідентичні спостережуваним при класичному "холинергическом кризі" після отруєння органічним фосфором. Приблизно через 30 хв - 2 год після вживання грибів у пацієнтів може розвинутися "осадовий" синдром (салівація, сльозотеча, мимовільне сечовипускання і дефекація, шлунково-кишкові спазми і блювота), міоз, брадикардія, бронхоспазм, посилення бронхіальної секреції і (рідко) судоми. Симптоми зазвичай помірні і рідко становлять загрозу для життя. Лікування полягає у внутрішньовенному введенні атропіну (0,5-1,0 мг - для дорослих і 0,01 мг / кг - для дітей). При необхідності ці дози можуть вводитися повторно.

Гриби V групи включають Coprinus atramentariurs ("ковпачок") І Clitocybe calvipes. Ці гриби, хоча вони і відносяться до їстівним, містить копрін. Метаболіт копріна здатний пригнічувати фермент алкогольдегідрогеназу. Тому аж до 1 тижня після вживання грибів прийом алкоголю може прискорити реакцію, подібну спостерігається при прийомі дісуфірам-етанолу. У тих випадках, коли проміжок часу між вживанням грибів і прийомом алкоголю становить понад 24 год, пацієнти навряд чи пов`яжуть ці дві події і причина виникнення симптомів може залишитися невідомою.

Симптоми реакції копріна з етанолом, мабуть, обумовлені периферичної вазодилатацією і включають почервоніння шкіри, посилене потовиділення, слабкість, запаморочення, сплутаність свідомості, гіпотензія, тахікардія, утруднення в грудях і задишку. Можуть також спостерігатися нудота, блювання, кома і електрокардіографічні зміни, які передбачають ішемію міокарда.

Симптоми зазвичай бувають слабкими, зберігаються кілька годин і спонтанно зникають. Проводиться підтримуючу терапію. У пацієнтів з зберігаються ЕКГ-аномаліями після гострої реакції слід виключити інфаркт міокарда.

У VI групу грибів входять численні види Psilocybe (P.cubensis, caerulescens, cyanesceus, baeocystis, fimentaria, mexicana, pelluculosa, semilanceata, silvatica), Gymnopilus (G.aeruginosa, spetabilis, validipes) і Panaeolus (P.foenisecii, subbalteatus), а також Conocybe cyanopus і Strophans coronilla. Ці гриби містять галюциногени псилоцин і псилоцибін. В даний час вони популярні у шукачів пригод і розваг і використовуються в релігійних церемоніях американськими індіанцями.

Приблизно через 30-60 хв (іноді пізніше) після вживання грибів виникає ейфоричний стан, сменяемое галюцинаціями. Відчуття зазвичай бувають приємними, але може спостерігатися і "невдале плавання". Можуть відзначатися мідріаз, запаморочення, атаксія, тахікардія, парестезія, слабкість, а також погіршення оцінки навколишнього і рухове збудження. Симптоми зазвичай тривають 4-6 год і закінчуються дрімотою, що переходить в сон. Втіха пацієнта в спокійній атмосфері - єдине, що потрібно для лікування. Діазепам кращий як засіб проти психозу при необхідності фармакологічної седатации.

VII група включає настільки широкий спектр найрізноманітніших видів грибів, що їх перерахування тут практично неможливо. Ці гриби містять неідентифіковані токсини, що викликають тільки шлунково-кишкову симптоматику. Багато з "маленьких коричневих грибів" складають особливу підгрупу.

Нудота, блювота, пронос і переймоподібні болі в животі зазвичай починаються через 30 хв - 2 год після вживання грибів. Симптоми зазвичай зберігаються близько 4 год, проходять самостійно і не вимагають специфічного лікування.

К. Г. Лінден, Б. Г. Рамек

Поділитися в соц мережах: