Невідкладна допомога при гастроинтестинальной патології у немовлят в перший рік життя

Ускладнення незавершеною ротації кишечника найчастіше спостерігаються в перший рік життя дитини, хоча її симптоми можуть виникнути в будь-який період життя людини. Це найбільш серйозне з невідкладних станів у немовлят і дітей через можливий розвиток завороту середньої кишки з наступною гангреною всієї кишки. Весь процес від виникнення перших симптомів до розвитку тотальної гангрени середньої кишки може зайняти всього лише кілька годин, тому підозра на цю патологію диктує необхідність негайного проведення обстеження. Захворювання зазвичай проявляється блювотою (неминуче стає жовчної) зі здуттям живота (що буває не завжди) і наявністю домішки крові в калі.

Цей симптомокомплекс зазвичай спостерігається у перш здорової дитини. Однак тут можуть відзначатися невеликі епізоди (в минулому) блювоти і абдомінального дискомфорту, які при оцінці справжнього стану дитини набувають важливого значення. При обстеженні дитини з підозрою на незавершену ротацію з можливою инвагинацией середньої кишки необхідно проведення рентгенографії шлунково-кишкового тракту. При цьому найчастіше використовується барієва клізма, що дозволяє встановити анатомічне розташування товстої кишки.

Однак останнім часом все більшої популярності набуває рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту для ідентифікації розташування дуоденальної петлі. Слід зазначити, що звичайні оглядові знімки черевної порожнини можуть бути без відхилень від норми або виявляють основну масу тонкого кишечника в правому верхньому квадранті живота.

У кожної дитини з блювотою і (або) домішкою крові в калі, у якого визначається незавершена ротація кишки, показана термінова лапаротомія для попередження випадкового завороту з подальшою тотальної гангреною середньої кишки.

Ущемлену грижу легко пропустити, якщо дитина при лікарському огляді не роздягнений повністю. Симптомами, що спонукають батьків звернутися за невідкладною допомогою, можуть бути дратівливість дитини, явний дискомфорт, блювання, наявність пухлинного освіти в мошонці або в області паху. Диференціальна діагностика найчастіше включає гідроцеле сім`яного канатика або мошонки, неопущенное яєчко, перекрут яєчка, перекрут придатка яєчка, пахову лімфаденопатія, абсцес пахового лімфовузла, орхіт, пахову травму або пошкодження мошонки.

Обмеження пахової грижі найчастіше зустрічається у дітей першого року життя. Як у дівчаток, так і у хлопчиків грижової мішок може містити тонку або товсту кишку. У дівчаток в грижового мішку часто знаходиться яєчник. У більшості випадків за умови, що лікарський огляд здійснюється дуже обережно при довірчому відношенні хворого до лікаря, цілком можливо мануальное вправлення грижі (тільки якщо утиск відбулося недавно) без застосування седативних засобів.

При безуспішності спроб мануального вправляння грижі позитивний результат в більшості випадків досягається за допомогою внутрішньом`язового введення пропоксифену (для немовлят в перший рік життя - до 2 мг на 1 кг маси тіла). Після введення пропоксифену дитини залишають в повному спокої в затемненій кімнаті на руках у батьків і без пелюшок. Не слід використовувати мочеприймальник, що прикріплюється до геніталій, і турбувати дитини при відсутності ургентних показань до втручання.

Після закінчення години необхідно оглянути хворого (дуже обережно) з метою оцінки стану защемленої грижі. Досить часто в результаті релаксації, викликаної пропоксифеном, відбувається спонтанне вправлення грижі. При відсутності спонтанного вправляння грижі може бути зроблена спроба її мануального вправляння при мінімальному неспокої хворого, що часто виявляється успішним. Мало хто хворі, що не піддаються описаним вище методам вправляння, піддаються хірургічної редукції грижі.

У літературі нерідко зустрічається опис незвичайного (на мій погляд) методу вправляння грижі- він складається в утриманні дитини за стопи (у вертикальному положенні над ліжечком) і прикладання подрібненого льоду до мошонці або пахової області! Кожному мислячому доктору зрозуміло, що при такій формі лікування ні в якому разі не повинна проводитися релаксація дитини.

При кишкової непрохідності у немовлят і маленьких дітей спостерігається класична симптоматика: біль (проявляється дратівливістю), блювота (З плином часу стає жовчної), здуття живота і ослаблення кишкової перистальтики. Диференціальна діагностика кишкової непрохідності у новонароджених і немовлят включає ряд захворювань і станів.

Діагностика вимагає негайного отримання рентгенівських знімків черевної порожнини в горизонтальному і вертикальному положенні хворого, на яких виявляються розширення петлі кишечника і рівні повітря - рідина. Зазначені зміни на рентгенограмах черевної порожнини служать показанням до проведення дослідження з барієвої клізмою, яке допомагає диференціювати хвороба Гіршпрунга, незавершену ротацію і стеноз товстої кишки, а також дозволяє визначити локалізацію обструкції (нижні відділи товстої кишки або верхні відділи тонкої).

Після підтвердження діагнозу кишкової непрохідності хворого готують до операції.

У дитини, що надходить у відділення невідкладної допомоги з анамнезом повторної рясної блювоти без домішки жовчі, передбачається наявність пілоростеноза. Стає все більш очевидним спадковий характер цього захворювання-при расспросе часто з`ясовується, що один з батьків (зазвичай батько) або будь-хто з близьких родичів (тітка, дядько, двоюрідний брат або сестра) лікувався з приводу пілоростеноза. Класичний пацієнт - це практично здоровий 3-6-тижневий немовля з рясною блювотою (без домішки жовчі) після прийому пиши, який після закінчення блювоти переживає почуття голоду і просить їсти. Звичайно, це опис дитини на самому початку захворювання, в перші 24-48 год. Згодом і зі збільшенням тривалості блювоти до клінічної картині додаються прояви дегідратації і електролітного дисбалансу.

Огляд хворого може виявити наявність хвиль перистальтики шлунка, які проходять від лівого квадранта живота до серединної лінії. При дуже обережною пальпації живота (після спорожнення шлунка) може визначатися класична олівоподобная пухлина в області пілоруса. Диференціальна діагностика пілоростеноза включає гастроезофагеальний рефлюкс, пілороспазм і гастроентерит. Діагноз підтверджується при дослідженні верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Після регідратації і відновлення електролітного балансу показана пілоротомія.

Інвагінація проявляється повторними нападами переймоподібних болів в животі. Класичний пацієнт - це здоровий і міцний 8-18-місячне немовля без анамнезу будь-яких захворювань. Абсолютно раптово у нього з`являються болі в животі. Дитина, спокійно грає в манежі, раптом припиняє гру, починає голосно плакати і навіть кататися по манежу, відчуваючи явний дискомфорт. Настільки ж раптово біль припиняється і дитина, який виглядає таким же задоволеним і веселим, як до виникнення болю, продовжує грати з іграшками.

Подібна ситуація повторюється, причому тривалість нападів збільшується, а інтервали між ними скорочуються. У перші кілька годин блювота спостерігається рідко-зазвичай вона виникає через 6-12 годин. Класичний стілець, що нагадує порічкове желе, є більш пізнім проявом прогресуючого захворювання, зумовленого порушенням циркуляції крові в слизовій оболонці кишечника, тому його відсутність не повинно бути причиною відстрочки обстеження хворого .

При огляді дитини в проміжку між нападами може виявлятися колбасовідное пухлинне утворення в правій половині живота. Однак його відсутність не повинно впливати на проведення розпочатого обстеження.

Попередній діагноз інвагінації кишечника ставиться на підставі анамнестичних даних і може серйозно розглядатися вже після батьківського опису (по телефону) проявів захворювання у дитини. Цілком задовільний зовнішній вигляд дитини і відсутність клінічних ознак не повинні бентежити лікаря. Рентгенограми черевної порожнини можуть виявити новоутворення або дефект наповнення в верхньому правому квадранті живота. Навіть за відсутності звичайних оглядових знімків наявність відповідного анамнезу вимагає проведення дослідження з барієвої клізмою, яке демонструє класичний феномен - "спіральну пружину".

Дослідження з барієвої клізмою не тільки діагностично інформативно, воно нерідко є і лікувальною процедурою. Якщо воно проводиться в перші 12-24 год розвитку захворювання, то приблизно в 80% випадків лікування може бути досягнуто тільки за допомогою барієвої клізми. При неефективності бариевой клізми показано хірургічне втручання. Якщо ж барієва клізма зменшила кишкову інвагінацію, то батьків дитини слід попередити про 5-10% ймовірності рецидиву захворювання. Рецидив зазвичай має місце в перші 24- 48 год після процедури.

Ф. А. Аркара

Поділитися в соц мережах: