Перша допомога при газовій гангрені

Рідше зустрічається спонтанний клострідіальном мионекроз, імовірно обумовлений бактеріеміческого поширенням інфекції з кишечника в скелетні м`язи. Щорічно в Сполучених Штатах реєструється приблизно 1000 випадків захворювання клострідіальном міонекрозом- загальна смертність становить близько 30%. Однак у хворих з ураженням тулуба або зі спонтанним розвитком захворювання смертність значно вище.

Клінічні прояви 

Для захворювання характерний короткий інкубаційний період, зазвичай менше 3 днів. Захворювання виникає гостро, першим симптомом є відчуття тяжкості в ураженій м`язі, за яким швидко слід сильний біль. Спостерігається системна інтоксикація, яка проявляється тахікардією, блідістю шкірних покривів і сенсорними расстройствамі- проте температура тіла зазвичай підвищується лише незначно.

На цій ранній стадії рана зазвичай буває негнійний, а крепітація - мінімальної. Вже через кілька годин в рані з`являється рідкий коричневий ексудат, а шкіра в області поразки блідне. Ранові відокремлюване містить еритроцити і клостридії, але лейкоцитів в ньому дуже мало. В ураженій м`язі починає утворюватися газ, наявність якого визначається пальпаторно (крепітація) або на рентгенограмах. Можуть з`являтися великі шкірні пухирі, заповнені рожевою рідиною. Бактериемия виникає лише в 15% випадків або навіть рідше.

З газовою гангреною можуть бути сплутані інші швидко поширюються в м`яких тканинах газообразующие інфекції: крепитирующий целюліт, синергічний некротизирующий целюліт, некротизуючий фасциит, гостра стрептококова гемолітична гангрена і стрептококовий міозит. Хоча ці синдроми в своєму чистому вигляді можуть мати чітку клінічну картину, на практиці часто буває нелегко поставити діагноз з повною упевненістю.

Для точної діагностики потрібна хірургічна експлорація ураженої фасції і м`язи. На ранній стадії газової гангрени м`язи представляються набряклими і блідими, а при розрізі продовжують кровоточити. Пізніше втрачається контрактильна здатність, при розрізі м`яз має яскраво-червоний колір, не кровоточить, а між її волокнами видно бульбашки газу. При фарбуванні ексудату або м`язової тканини виявляють грампозитивні палички і дуже невелика кількість лейкоцитів.

Невідкладне лікування включає ряд заходів.

1. Негайна реанімація потребує збільшення обсягу рідини і крові для попередження розвитку шоку і заповнення втрати еритроцитів в зв`язку з гемолізом.

2. Рекомендуються антибіотики для придушення поширення інфекції і лікування бактеріеміі- їх застосування виявилося явно ефективним в експерименті на тварин, уражених газовою гангреною. Препаратом вибору є пеніцилін G (10-30 млн ОД / день в / в). При алергії до пеніциліну альтернативним препаратом є хлорамфенікол (4 г / день). Деякі різновиди гістотоксичної клостридії резистентні до тетрацикліну. До початку хірургічного лікування необхідно виключити інші газообразующие інфекції м`яких тканин.

Для лікування інфекції, імовірно спричиненої тим чи іншим патогеном, до операції призначаються антибіотики, спрямовані на анаероби (кліндаміцин або хлорамфенікол), на грамнегативні палички (аміноглікозиди) або на стафілококи (напівсинтетичний пеніцілліназарезістентний пеніцилін або ванкоміцин). У подібній ситуації доцільна комбінація цефокситину (80-160 мг / кг в день) і гентаміцину (2-4 мг / кг в день в / в в дрібних дозах).

3. Другим напрямком лікування є хірургічна обробка рани, яка довела свою ефективність не тільки експериментальної моделі, а й у людини. Однак точний час хірургічного втручання залишається не зовсім ясним. Необхідність якомога швидшого видалення уражених тканин абсолютно очевидна, проте деякі рекомендують робити це після першого сеансу гіпербаричної оксигенації.

Остаточною рекомендації з цього приводу не існує. Розумним представляється проведення гіпербаричної оксигенації протягом першої години безпосередньо перед операцією. При наявності значного набрякання м`яких тканин, яке створює синдром "замкнутого купе", Слід якомога швидше (до гіпербаричної оксигенації) провести декомпрессионную фасціотомію.

4. Лікування гіпербаричної оксигенацией є третім стратегічним напрямком, доцільність якого була доведена в експерименті на тварин. Підвищений парціальний тиск кисню може зупинити продукцію токсину і навіть має бактерицидну дію (in vitro) на культуру C.perfringens- аналогічну дію передбачається і в тканини організму. У центрах, які застосовують лікування гіпербаричної оксигенацией, вважають, що така терапія обмежує тканинний некроз, забезпечує більш чітку демаркацію життєздатних і нежиттєздатних тканин при хірургічному втручанні і знижує смертність внаслідок загальної інтоксикації. При лікуванні використовується 100% кисень з тиском в 3 атм. протягом 90 хв-планується проведення двох або трьох сеансів в першу добу.

5. Обов`язкове проведення профілактики правця.

6. Попередження газової гангрени найкращим чином здійснюється при первинній обробці рани. За наявними даними, профілактичне призначення пеніциліну на самому початку пошкодження здатне зменшити частоту клостридиальной інфекції, однак цей захист не є абсолютною.

7. До обов`язків лікаря ОНП входять розпізнавання цієї серйозної інфекції, проведення початкових реанімаційних заходів та направлення хворого до відповідного відділення для завершення лікування.

Дж. С. Стапчінскі

Поділитися в соц мережах: