Невідкладна допомога при правці

Незважаючи на застосування сучасних методів лікування, смертність при правці перевищує 40%. C.tetani є грампозитивних анаеробом, які мають повсюдне поширення і що виявляється головним чином в грунті і в фекаліях багатьох ссавців, включаючи людину. Даний мікроорганізм не може инвазировать здорові тканини-для перетворення суперечка в токсінпродуцірующіе вегетативні форми потрібні відповідні анаеробні умови.

Тетаноспазмін - це протоплазматична протеїн з молекулярною масою приблизно 67 000, що вивільняється вегетативними формами C.tetani в процесі аутолиза. Токсин проникає в закінчення периферичних нервів і поширюється вгору по аксонах, досягаючи спинного і головного мозку, з тканинами якого він міцно зв`язується, вражаючи чотири відділи нервової системи, страждають головним чином клітини передніх рогів спинного мозку, в результаті чого відбувається розгальмовування нормальних м`язових антагоністів, що призводить до значного підвищення нервово-м`язової збудливості і генерализованному спазму.

Правцевий токсин стимулює симпатичну нервову систему, що супроводжується підвищеною пітливістю, лабільністю артеріального тиску, спазмом периферичних судин і тахікардією. Тетаноспазмін уповільнює вивільнення ацетилхоліну в області нервово-м`язових з`єднань. Він також зв`язується з церебральними ганглиозидов, що, ймовірно, є причиною справжніх судом, що спостерігаються в деяких випадках. Токсин не робить прямого впливу на чутливі центри і сенсорну функцію.

Серед дорослих найбільший ризик виникнення правця мають літні люди, особи, які зловживають внутрішньовенними наркотиками, а також хворі з пролежнями або діабетичними виразками. Найбільша смертність при правці відзначається у новонароджених і осіб, що зловживають внутрішньовенними ін`єкціями сильнодіючих препаратів.

Першим проявом правця більш ніж в 50% випадків є тризм. Важкість захворювання варіює в зворотній залежності від тривалості інкубаційного періоду. В не-важких випадках інкубаційний період перевищує 10 днів-напруженість м`язів незначна і може обмежуватися будь-якої м`язової групою (локалізований тетанус) - справжня дисфагія і спазми ніколи не виникають, смертність при цьому низька. При помірно вираженому правці інкубаційний період коротший, спостерігаються справжня дисфагія і пароксизмальні спазми, однак труднощів дихання під час нападів не виникає.

У важких випадках захворювання спостерігаються сильні судоми з розладом дихання: під час цих нападів можливе виникнення спазму голосових зв`язок, що призводить до зупинки дихання.

Діагноз правця грунтується на його клінічних проявах, ніяких специфічних діагностичних тестів не існує. Отруєння стрихніном може імітувати столбняк- при цьому мають місце опистотонус і судомні напади, однак при відповідному лікуванні ознаки отруєння швидко зникають, а в сечі виявляється стрихнін.

Клінічну картину правця можуть частково імітувати і деякі інші захворювання-це спостерігається, наприклад, при гострій дистонической реакції на фенотіазини, при гіпокальціеміческіе тетании, менінгіт та енцефаліт, при початкових проявах сказу, при епілептичних припадках, скасування наркотиків, а також при локалізованому інфекційному ураженні голови і шиї.

Невідкладне лікування правця включає ряд заходів.

1. Асфіксія є цілком запобіжної причиною смерті, тому у важких випадках необхідна підтримка прохідності дихальних шляхів за допомогою інтубації та штучної вентиляції.

2. М`язовий спазм усувається внутрішньовенним діазепамом- дозування при необхідності титруються. Можуть знадобитися дуже великі дози.

3. Для забезпечення повного клінічного ефекту механічної вентиляції може знадобитися нервово-м`язова блокада. Рекомендуються недеполяризуючих агенти, такі як векуроніум або панкуроніум.

4. Значні коливання артеріального тиску внаслідок дисфункції автономної нервової системи можна усунути тривалої поперекової епідуральної анестезією (місцевої).

5. Слід зменшити подальшу освіту токсину, тому необхідна рання і агресивна хірургічна обробка рани, що послужила вхідними воротами для інфекції-правда, це носить скоріше теоретичний характер через відсутність переконливих доказів щодо можливого тимчасового інтервалу і ступеня обробки.

6. Залишки незв`язаного екзотоксину нейтралізують 3000-10 000 ОД людського правцевого імуноглобуліну. Переваг інфільтрації рани цим імуноглобуліном не відзначено. За даними досліджень, проведених в інших країнах, Інтратрахеально введення даного імуноглобуліну асоціюється з більш низькою смертністю хворих, ніж його внутрішньом`язове введення.

7. Часто рекомендуються великі дози антибіотиків, спрямованих на правцеву паличку, хоча переконливих доказів їх ефективності немає. Зазвичай рекомендується пеніцилін G (4-6 млн ОД / день в / в) - в якості альтернативного препарату використовується метронідазол.

8. Хворому повинен бути забезпечений абсолютний покой- найменше занепокоєння, в тому числі шум, може спровокувати генералізовані судоми.

9. Правець з вираженими клінічними проявами не супроводжується виробленням іммунітета- перша доза правцевого токсоид (анатоксин) вводиться в відділенні невідкладної допомоги.

10. Якщо передбачається наявність гострої дистонической реакції, то можливе введення пробної дози димедролу (50 мг) або мезилату бензтропін (2 мг в / в) для виключення даного діагнозу.

Обробка ран включає очищення, промивання, хірургічну обробку і видалення сторонніх тіл з будь-яких пошкоджених ділянок, в тому числі з дрібних ранок очі, ссадненіе або обпалених тканин і опіків. Оскільки правець іноді виникає і при самих банальних порушеннях, цілісності шкірного покриву і навіть за відсутності будь-яких явних пошкоджень, твердження, що чиста рана не схильна до зараження правцем, видається сумнівним. Для дітей у віці до 7 років переважно введення замість чистого правцевого анатоксину потрійний (дифтерія - правець - коклюш) або подвійний вакцини (дифтерія - правець), якщо є протипоказання для введення протівококлюшние вакцини. Для дітей старше 7 років переважно введення замість ізольованого правцевого анатоксину його суміші з дифтерійним анатоксином.

Основною небезпекою широкого застосування правцевого анатоксину є розвиток реакції гіперсенситивності за типом феномена Артюса, зазвичай виникає через 2-8 години після ін`єкції. Системні реакції, такі як кропив`янка або ангіоневротичний набряк, спостерігаються рідко. Єдиним протипоказанням для застосування правцевого анатоксину служить анамнез неврологічних або важких гіперсенсітівность реакцій в прошлом- наявність тільки локальних побічних реакцій не є протипоказанням. Повний захист неімунізованих хворих забезпечується введенням правцевим-дифтерійного анатоксину з місячними інтервалами в трьох дозах з подальшою активною імунізацією протягом року.

Дж. С. Стапчінскі

Поділитися в соц мережах: