Раневая інфекція

Всі рани (крім операційних) первинно забруднені мікробами. Однак розвиток інфекційного процесу в організмі (як місцевого, так і загального) спостерігається не при всіх пораненнях. У патогенезі ранової інфекції істотну роль відіграють кількість, стан і реактивність мікроорганізмів, з одного боку, характер біологічних, фізико-хімічних змін в раневом субстраті і стан загальної імунологічної захисної реакції організму - з іншого. Велике значення в розвитку інфекції має вторинне мікробне забруднення рани, профілактика якого обов`язкова при наданні першої допомоги і протягом всього подальшого лікування. Кожну рану необхідно закрити захисною асептичної пов`язкою (рис. 1).

Відео: chemtrail april 2011 .MOV

Мал. 1. Типові пов`язки: а - бинтові

Мал. 1 (Продовження). Типові пов`язки: б - косиночние- в - сітчастим трубчастим бинтом

Чим раніше накладена пов`язка, тим краще заживають рани. У мирних умовах в хірургічних кабінетах поліклінік, в травматологічних пунктах, у медпунктах і на санітарних постах заводів, фабрик і сільськогосподарських виробництв завжди повинен зберігатися стерильний перев`язувальний матеріал. У воєнний час особовий склад військових підрозділів забезпечується стерильними індивідуальними перев`язувальними пакетами (рис. 2), які при необхідності використовуються для надання само- і взаємодопомоги.

Мал. 2. Пакет перев`язувальний індивідуальний: 1 - кінець бінта- 2 - нерухома подушечка- 3 - антисептичний шар-4 - рухома подушечка

Перш ніж накласти пов`язку, необхідно оголити область поранення. Для цього знімають або розрізають (краще по шву) одяг, збривають або вистригають волосся навколо рани, видаляють з шкіри навколо рани кров і краї рани змазують спиртовим розчином йоду. Перед обробкою шкіри рану не слід промивати ніякими розчинами, оскільки це неминуче призведе до поширення мікроорганізмів в глубжележащие відділи рани. Тільки при різкому забрудненні поверхні рани шматками землі, уламками дерева та іншими предметами можна обережно видалити їх стерильним пінцетом або тампоном з марлі.

Одним з головних умов правильного накладення пов`язки на рану є запобігання забруднення частини пов`язки, зверненої до рани. Не можна торкатися руками до цієї стороні пов`язки, а також переміщати її по тілу пораненого, так як при цьому порушиться стерильність.

При наявності двох ран або більше, розташованих на протилежних поверхнях тіла або ж розміщуються на одній стороні, але на відстані, кожну з них обробляють і закривають стерильним матеріалом окремо. Значно простіше і зручніше при наданні першої допомоги використовувати індивідуальний перев`язувальний пакет, який складається з двох прошитих ватно-марлевих подушечок і бинта. Одна з подушечок прикріплена до кінця бинта нерухомо, а другу можна переміщувати по бинту на потрібну відстань. У пакеті знаходиться ще загорнута у вату ампула зі спиртовим розчином йоду і шпилька для закріплення кінця бинта після накладання пов`язки.

При наявності однієї рани ватно-марлеві подушечки накладають на рану і прибинтовують, закріплюючи вільний кінець бинта шпилькою. Якщо є дві рани, то спочатку закривають нерухомою подушечкою більш важкодоступну рану, потім переміщують по бинту другу подушечку, закривають нею другу рану і обидві подушечки закріплюють бинтом. При пораненнях з великою зоною ушкодження м`яких тканин показана надійна транспортна іммобілізація.

Потужним засобом профілактики ранової інфекції є введення масивних доз антибіотиків широкого спектру дії (гентаміцин, оксацилін, лінкоміцин, цефазолін, цефуроксим). При локалізації ран в області тазу, стегон, сідниць, коли є загроза обсіменіння ран кишковою мікрофлорою, показано застосування мономицина, канаміцину. При відкритих пошкодженнях кісток і суглобів переважно введення антибіотика тетрациклінової групи-антибактеріальну дію посилюється при інфільтрації їх розчинами (з новокаїном) тканин навколо рани.

При різкому забрудненні ран, особливо землею, гноєм і ін., Показано профілактичне введення противогангренозной сироватки (також строго по інструкції). Профілактична доза протигангренозних сироваток містить наступні компоненти:

1) сироватка проти CI. perfringens - 10 000 АЕ;

2) сироватка проти CI. oedematis - 15 000 АЕ;

3) сироватка проти CI. septicum - 5000 АЕ. Всього 30 000 АЕ.

До найбільш грізним ускладнень гострого періоду травми відноситься анаеробна інфекція. Імовірність розвитку цього ускладнення підвищується при відкритих осколкових переломах з размозжением м`яких тканин, особливо при гострих розладах місцевого кровообігу, наявності некротичних тканин і чужорідних тіл.

Рано характерною ознакою розвитку анаеробної інфекції є сильні, розпираючий біль в області ушкодженого сегмента кінцівки. Болі виникають, як правило, на тлі відносного благополуччя, через кілька годин після хірургічної обробки (або туалету) рани, репозиції та фіксації уламків. Болі носять завзятий характер, не знімаються лікарськими препаратами, не зникають після розтину гіпсової пов`язки і ослаблення всіх інших видів пов`язок. Болі порушують спокій і сон хворого. Пізніше до них приєднуються прогресивно наростаючий набряк (від периферії до центру), багряно-синюшний колір або різка блідість шкіри, крепітація тканин (скупчення газу), ознаки клінічної картини токсико-інфекційного шоку. При стертих формах і поступовому розвитку патологічного процесу діагноз уточнюють за допомогою бактеріологічного дослідження.

Лікування повинно бути енергійним і негайним. При підозрі на анаеробну інфекцію потерпілому в перев`язочній або операційній знімають гіпсову пов`язку, розпускають шви рани, оглядають тканини на всю глибину.

При явних ознаках газової гангрени широко розсікають м`які тканини до кістки з розкриттям всіх фасциальних піхв ( «лампасние» розрізи). Якщо патологічний процес прогресує, то виробляють ампутацію на 15-20 см проксимальніше уражених тканин. Такі хворі потребують тривалої інтенсивної терапії.

Рани з невеликою зоною ушкодження, як правило, загоюються первинним натягом після виконання зазначених вище заходів. При ранах з великою зоною ушкодження потрібна обов`язкова повноцінна первинна хірургічна обробка (висічення нежиттєздатних тканин, розсічення тканин вздовж раневого каналу, видалення сторонніх тіл, механічне видалення мікробної флори шляхом рясного промивання рани розчинами антисептиків, ретельна зупинка кровотечі, відновлення анатомічної цілості тканин).

Відео: Рани і ранова інфекція Михайло Кузін

Оптимальні терміни для первинної хірургічної обробки - перші 6-8 годин після травми. При профілактичному застосуванні антибіотиків ці терміни можуть бути збільшені до 1 добу. Рана може гоїтися первинним натягом, вторинним натягом, під струпом.

Загоєння рани первинним натягом настає за умови щільного змикання її країв і відсутності порожнини. Таке загоєння вважається найбільш сприятливим, так як воно настає в максимально короткі терміни, що утворюється при цьому рубець має лінійну форму, не спаяний з підлеглими тканинами, рухливий і безболісний.

Загоєння вторинним натягом настає при наявності дефекту тканини і неможливості зблизити краю, при відмові за будь-якої причини від накладення швів (розвиток інфекції в рані) або внаслідок некрозу тканин і розбіжності країв.

Таким чином, будь-яка гнійна рана заживає вторинним натягом, але не у всякій загоюються вторинним натягом рані розвивається гнійний процес. Разом з тим на поверхні рани при загоєнні вторинним натягом, як правило, знаходяться хвороботворні (патогенні) мікроорганізми. Тому таких хворих необхідно ізолювати від хворих після «чистих» операцій, т. Е. Не мають відкритих ран.

До несприятливих умов загоєння ран, крім їх інфікування, слід віднести тривалість перебігу ранового процесу. В подальшому у таких хворих утворюються спотворюють, спаяні з підлеглими тканинами хворобливі рубці. Нерідко вони мають схильність до виразки.

Відео: Підтвердження існування хіміотраси

Загоєння рани під струпом відбувається при поверхневому ушкодженні з невеликим дефектом шкіри (садна). На поверхні накопичується обмежена кількість крові, лімфи і шматочків тканини. Внаслідок висихання цих елементів на місці пошкодження утворюється струп, під яким протікає процес загоєння рани, як під пов`язкою. Після відторгнення під ним виявляється свежеепітелізірованний рубець. При цьому він може бути плоским, т. Е. Зажівшім первинним натягом, або більш грубим, що виникли при загоєнні вторинним натягом.

Принцип індивідуального підходу до пораненого залишається непорушним. Якщо первинної (ранній або пізній) хірургічної обробки виявилося недостатньо, що при важких ушкодженнях цілком ймовірно, то за показаннями роблять вторинну хірургічну обробку, мети якої практично збігаються із завданнями первинної.

Правець. Правець є важким ускладненням перебігу будь-якого раневого процесу. Причини. Збудник - анаеробна спороносная паличка (О. tetani), проникає в організм через будь-які пошкодження шкіри і слизових оболонок, вражає переважно центральну нервову систему.

Ознаки: ранні - Нездужання, що тягнуть болі в рані і фібрилярніпосмикування прилеглих м`язів, підвищена дратівливість хворого, тризм, утруднення глотанія- пізні - тонічні і тетанические судоми (опістотонус) м`язів голови, кінцівок і тулуба, сильні болі в м`язах, прікусиваніе мови, тахікардія, гіпертермія, гіперсалівація, пітливість, позитивні симптоми Керніга і Ласега. Хворі в свідомості і дуже дратівливі, найменший шум, яскраве світло, будь-які інші дратівливі чинники моментально викликають напад генералізованих судом.

Інкубаційний період правця триває в середньому 6-14 діб, але при важкій формі - 12-24 год. Смерть настає від асфіксії (тривалий спазм дихальних м`язів, ларингоспазм, аспірація, набряк і западання язика, параліч дихального центру), гострої серцево-судинної недостатності (параліч серця, колапс) або від ускладнень (пневмонія, набряк і ателектаз легенів, пролежні, сепсис).

Лікування. При перших ознаках правця хворих госпіталізують у відділення інтенсивної терапії і реанімації (в окрему палату, максимально виключивши всі дратівливі чинники). Обов`язково проводять під загальним знеболенням (!) Вторинну хірургічну обробку рани, инфильтрируют навколоранева тканини протиправцевої сироваткою (3-10 тис. АЕ), рану НЕ зашивають, широко і активно дренируют, застосовують протеолітичні ферменти (хімотрипсин, террілітін, тріцеллін), адсорбенти (вугілля , гелевін).

Внутрішньом`язово вводять одноразово 50-100 тис. АЕ протиправцевої сироватки, 900 ME (6 мл) противостолбнячного людського імуноглобуліну.

Протисудомна терапія включає введення нейролептиків (хлорпромазин [ «Аминазин»], дроперидол), транквілізаторів (діазепам [ «Седуксен»]), хлоралгідрату, протигістамінних і протиалергічних засобів (діфенгідрамін [ «Димедрол»], прометазін [ «Пипольфен»], хлоропирамин [ « супрастин »]), анальгетиків (тримеперидин [« Промедол »]).

При гострої дихальної недостатності хворих переводять на керовану ШВЛ з введенням міорелаксантів (тубокурарин-хлорид, суксаметонію йодид [ «Диплацин»]). Гіповолемію і ацидоз усувають внутрішньовенним вливанням колоїдних і сольових розчинів (декстран, гемодез, лактасол, рінгер-лактат, трисоль). Для підтримки серцево-судинної діяльності використовують вазопресори (ефедрин, фенілефрин [ «Мезатон»], норадреналін), серцеві глікозиди (строфантин К, корглікон), антикоагулянти.

Необхідно забезпечити зондове харчування (розлад ковтання!), А при парезі шлунково-кишкового тракту - парентеральне. Антибактеріальне лікування проводять для профілактики і лікування ускладнень. У попередженні пролежнів провідна роль належить ретельному санітарно-гігієнічному догляду.

Видужуючі хворі також підлягають імунізації проти правця, так як це захворювання не залишає після себе імунітету. Анатоксин вводять трикратно з 0,5 мл: перед випискою, потім через 1¹/₂ і 9-12 міс.

Для профілактики правця всім які раніше не імунізованим постраждалим з відкритими ушкодженнями (опіками, відмороження) внутрішньом`язово вводять 450-900 ME людського противостолбнячного імуноглобуліну, а при його відсутності - 3000 АЕ протиправцевої сироватки (по інструкції). Активну імунізацію здійснюють внутрішньом`язовим введенням 1 мл правцевого анатоксину, через 4-6 тижнів. - 0,5 мл, через 9-12 міс. - 0,5 мл. Якщо хворий раніше був імунізований, то обмежуються тільки введенням 1 мл анатоксину.

Специфічна профілактика надійно гарантує постраждалих від захворювання на правець.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов