Хірургія а н а е р о б н и е ф о р м и р а н е в о й і н ф е к ц і й

URL

Традиційно склалося поділ ранової інфекції на гній;
ву, анаеробну і гнильну слід вважати недостатньо обгрунтувати;
ванним. Більшість (60 -100%) ранових ускладнень по етіології яв;
ляють 2смешаннимі 0 - аеробно-анаеробними. Більш того, провідні
гноєродниє збудники, за винятком синьогнійної палички, - фа;
культатівнимі анаероби. Оцінюючи етіологію і патогенез різних
клінічних форм інфекції, слід говорити про конкретний шляху осу;
ществления метаболізму мікробів, маючи на увазі, що однакові асоціацію;
циации в різних умовах можуть викликати різні по клінічної фор;
ме ускладнення. Існують збудники, патогенність яких
проявляється тільки при Анаеробіоз. Якщо в організмі створюються з;
відповідні умови, виникає інфекційний процес з характер;
ними клінічними рисами. З цих же позицій захворювання, викликають;
мие клострідіальном і неклострідіальнимі анаеробами представляють
собою принципово єдину групу інфекцій, що складається з різних
нозологічних форм. Існують ознаки, патогномонічні для всієї
групи, і індивідуальні клініко-морфологічні зміни, викли;
ваемие конкретними мікробами (асоціаціями).
2Характерістіка збудників. 0 Збудники анаеробних інфекцій
представлені:
- спороутворюючими бактеріями з роду Clostridium: Cl.perfrin;
gens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histoliticum, Cl.sporoge;
nes, Cl. sordelli і т.д. Перші чотири мікроба самостійно ви;
викликають анаеробну інфекцію, а решта часто поєднуються з німії
готують анаеробні умови;
- неспороутворюючими грамнегативними бактеріями пологів Bac;
teroides, Fusobacterium, з яких найбільш часто зустрічаються

- 72;
B. fragilis, B. melaninogenicus, F. nucleatum, F. mortiferum, F.
necroforum;
- грампозитивними анаеробними коками: пептококки (анаероб;
ні стафілококи), пептострептококки (анаеробні стрептококи);
- грампозитивними анаеробними паличками: Propionibacterium
acnes, Propionibacterium sp .;
- вейлонелли (анаеробні грамнегативні коки), наприклад,
Veilonella parvula.
Все 2клострідіі 0 є екзотоксіческом мікробами. Їх екзо;
токсин (комплекс токсинів і ферментів) володіє сильним протея;
литическим, липолитическим, гемолитическим дією, що
сприяє швидкому розплавлення тканин, вільного поширеною;
рівняно в організмі і важкого пошкодження практично всіх органів
і систем. Подібним загальним впливом на організм володіють екзоток;
синьї 2анаеробних коків. 0В силу цього клостридіальна і кокковая
анаеробна інфекція з самого початку повинна вважатися генерализо;
ванної (по токсину) і розглядатися, як сепсис. особливістю
2неспорових анаеробів 0 є виділення гепарінази, усіленіегі;
перкоагуляціі і виникнення септичних тромбофлебіту.
2Особенності патогенезу. 0 Причини проникнення анаеробів в тка;
ні і кровоносне русло ті ж, що і при інших формах раневойін;
інфекції. Закономірне участь цих постійних мешканців шлунково
-кишкового тракту в ранової інфекції і порушення противомикробной
резистентності при важких травмах вказують на значення ендоген;
них джерел збудників, особливо, якщо септичний вогнище віз;
нік в пошкоджених тканинах при закритій травмі (гематома, переломи
т.д.). В якості головних умов для розмноження потрапили в тканини
анаеробів необхідні негативний окислювально-відновний
потенціал середовища (-113-150 мВ в мертвих тканинах і абсцесах), біс;

- 73;
киснева атмосфера і фактори росту. Зниження напруги або
відсутність кисню в тканинах забезпечується порушенням кровообра;
щення, отриманням кисню з тканин відновленим гемоглобі;
ном при великих гематомах і крововиливах, споживанням кислоро;
да клітинами, які беруть участь в запаленні, макрофагами і аеробами.
Одним з джерел чинників зростання є аеробні сімбіонтиі
факультативні бактерії (синергізм).
Анаеробний шлях метаболізму визначає загальні особливості пато;
генезу 2 0інфекціонного процесу, що протікає за участю етіхбакте;
рий:
1) гнильний характер пошкодження тканин (гниття) - резуль;
тат анаеробного окислення білкового субстрату з утворенням льоту;
чих жирних кислот, сірчистих сполук, індолу, водню, азоту,
метану, що надають токсичну дію на тканини і обумовлює значну;
вающих гнильний запах;
2) гідроліз речовини мембран і інших структур токсинами анае;
робов підвищує проникність капілярів, призводить до гемолізу і
швидко наростаючою анемії;
3) відсутність лейкоцитів в ранової виділеннями в результаті ги;
білі капілярів, припинення кровотоку і здатності анаеробовін;
гібіровать фагоцитоз;
4) переважання загальноклінічних проявів над місцевими через
масивного утворення токсичних продуктів гістоліз, схильність
до розвитку септичного шоку.
2Клініка і діагностика анаеробних форм ранової інфекції
Діагностична тактика складається з послідовного ви;
яснень питань - ймовірності розвитку ускладнень - характерара;
Невою інфекції (аеробний, анаеробний) - етіології та нозологічної
форми.

- 74;
2Степень ризику 0 анаеробної інфекції визначається:
1) близькістю рани до місць природного проживання анаеробів;
порожнину рота, дистальнівідділи травного каналу, верхні
дихальні шляхи, промежину, нижні кінцівки;
2) термінами надання допомоги, що перевищують три доби і більше;
3) порушеннями магістрального кровообігу - джгут в анамнії;
зе, рана в проекції судин, ознаки некомпенсованою ішемії
кінцівок;
4) характером рани - великий, пошкодження кісток, забруднення
землею, наявність сторонніх тіл і гематом.
2Патогномонічние 0 2прізнакі 0 (і найбільш постійні) анаеробного
характеру ранової інфекції:
1) смердючий, гнильний запах ексудату;
2) гнильний характер некрозу - неструктурний детрит сірого,
сіро-зеленого або коричневого кольору;
3) виділення рани у вигляді рідкого ексудату сіро-зеленого або
коричневого кольору з крапельками жиру-при мікроскопії мазків рані;
вого виділень, пофарбованих по Граму, виявляється велика коли;
кість мікроорганізмів і відсутність лейкоцитів;
4) газоутворення, що виявляється при пальпації, аускультації
(Крепітація) і рентгенографії (пористий малюнок при целюліті, пе;
Рісто - при міозиті).
Симптоми, властиві для будь-якого раневого інфекційного про;
процесу, при анаеробної інфекції мають риси, що дозволяють заподоз;
рить це ускладнення:
- характер болю: біль відрізняється від болю, викликаної травмою,
виникає іноді після безболевого періоду, швидко наростає, пе;
перестає знижуватися анальгетиками:
- відсутність, особливо в початковому періоді захворювання, Вира;

Відео: Місто Ангел Бебі - Азбука, або Знаємо все від А до Я! - Пісеньки для дітей

- 75;
дені зовнішніх ознак запалення на тлі важкого токсикозу:
легка гіперемія шкіри, пастозність, відсутність гноеобразованія,
серозний характер запалення тканин, що оточують зони недо;
троянда, тканини мають тьмяний, блідий вигляд;
- ознаки токсикозу: блідість шкірних покривів, иктеричность,
виражена тахікардія (120 ударів на хвилину і більше) завжди "обго;
няет" температуру, ейфорія змінюється загальмованістю, Бистронь;
розтане анемія і гіпотензія;
- динаміка ознак: з`явившись, симптоми наростають протягом
одного дня або ночі (анемія, симптом "лігатури", тахікардіяі
т.д.).
2Характерістіка окремих форм анаеробної інфекції. 0 практичес;
ки тільки клостридії і анаеробні коки можуть викликати моноінфек;
цію. Набагато частіше анаеробний процес протікає за участю
декількох видів і родів бактерій, як анаеробних, так і аеробних,
і позначається терміном "синергічний". Тому нарядус чітко
окресленими нозологічними формами інфекції зустрічається цілийряд
захворювань, схожих у своїй основі, але відрізняються між собою
мікробним пейзажем, видом уражених тканин, об`ємом уражень.
Поділ анаеробних форм ранової інфекції за особливостями пато;
генезу необхідно для визначення лікувальної тактики, часом кардіо;
нально протилежної при тому чи іншому захворюванні. Діагноз дол;
дружин містити тактичні установки для лікаря, тобто, іметьеті;
ологический і патологоанатомічну характеристику.
В даний час розрізняють наступні нозологічні форми
анаеробної ранової інфекції: моноинфекции - клострідіальном Целль;
лит, клострідіальном мионекроз, анаеробний стрептококовий міозит,
анаеробний стрептококовий Целюліт полімікробні синергические
інфекції: некротичний фасциит, синергічний некротичний цілий;

- 76;
люліт, прогресуюча синергетична бактеріальна гангрена, хро;
ническая пробуравлівают виразка (А.П.Колесов, А.В.Столбовой,
В.І.Кочеровец, 1989 г.). Диференційно-діагностичні ознаки
цих форм наведені в таблиці 3. (таблиця 3)
2Клострідіальний целюліт 0 вражає міжм`язову або підшкірну
клітковину і не переходить на м`язи. Загальні симптоми виражені в раз;
ного ступеня. Локалізований осередок гнильного розпаду, неприємний
запах, коричневий серозно-гнійний ексудат і газ виявляються
завжди. Зона некрозу оточена клітковиною, ураженої серознимвос;
Пален. Інфекція може проявлятися формуванням газового абс;
процесу або широко розповсюджуватися. Область крепитации в останньому
випадку виходить за межі уражених тканин.
2Клострідіальний мионекроз 0 - одна з найважчих інфекцій
м`яких тканин. Типовими симптомами є: раптове розвиток
середньому через три дні після поранення, сильні наростаючі Болівія
рані, швидке збільшення набряку (симптом "лігатури"), Важкий струм;
сикоз. М`язи в рані набувають вигляду в`ялою розрідженого маси
брудно-коричневого кольору, навколо якої є зона щільної
консистенції кольору "вареного м`яса". Тканини не кровоточать, що не скор;
щаются, легко розпадаються при здавленні інструментом, їх оточують
бліді, набряклі тканини з рясним, іноді прозорим ексудатом;
зона миозита. Газоутворення в м`язах рентгенологічно проявля;
ється у вигляді пір`ястого малюнка.
Мікроскопія ексудату при клострідіальном целюліті і міозиті,
пофарбованого по Граму, виявлется велика кількість великих "обрубати;
ленних" грампозитивних паличок і відсутність лейкоцітов.Діагноз
при цьому ставати безсумнівним.
2Анаеробний стрептококовий целюліт і міозит 0 по тяжкості подібні
з клострідіальном миозитом. Ці захворювання відрізняються переважаючи;

- 77;
ням серозного запалення над некротичними змінами, трива;
вим відсутністю місцевих проявів в поєднанні з сильною Токсемія;
їй, що ставить в тупик лікаря, чи не виявляє в рані мертвих
тканин і гноеобразованія.
Діагностика 2некротіческого фасциита 0і 2сінергіческого некроти;
2ческого целюліту 0 може бути утруднена в початковій стадіізаболе;
вання через відсутність змін шкіри при захистом рани. У посліду;
Ющем виникають гіперемія, синюшно-багряні "ландкартнообразние"
плями і некроз шкіри. При ревізії рани і діагностичних розрізах
несподівано виявляється велика зона гнильного розпаду, що не
відповідна зовнішніх змін. Серед збудників цих забо;
леваний знаходять одночасно велику кількість грамнегативних фа;
культатівнимі анаеробних ентеро бактерій, бактероїдів, фузобактерій
і грампозитивнихкоків.
При 2прогрессірующей синергетичної бактеріальної гангрени 0 фор;
нормуються 3 зони: в центрі знаходиться шкірна виразка з разволокненію
некротичними краями, її оточує зона индурации з характерним
пурпуровим відтінком, далі йде звичайна гіперемія. захворювання
викликається при спільній дії мікроаерофільна стрептокока
і золотистого стафілокока або грамнегативних аеробів.
Диференціальні ознаки різних форм анаеробної інфекції
ясніше виявляються в початкових стадіях, коли уражений не весь обсяг
анатомічної області. У деяких випадках ці відмінності сти;
раются, і у лікаря залишається можливість визначити лише анаеробний
характер інфекційного процесу для вироблення адекватної лікувальної
тактики.
2Бактеріологіческая діагностика. 0анаеробной інфекції вимагає
застосування спеціальної анаеробної техніки. найбільш перспективним
в даний час вважається метод парофазного газохроматографічес;

- 78;
кого аналізу, що дозволяє визначити вид збудника і навіть чувс;
твітельності до антибіотиків протягом кількох годин. більш
простій і доступній є мікроскопія мазків ексудатів, окра;
шенних по Граму. Зіставлення загальної та місцевої картини пораженіяс
характером мікрофлори дозволяє клініцисту після відомої подго;
товки з великою вірогідністю визначати етіологічний діагноз.
2Особенності лікування анаеробних форм ранової інфекції.
Принципи лікування анаеробної інфекції мало відрізняються від прин;
ципов лікування ранового сепсису, за винятком локальних форм (сі;
нергіческой бактеріальної гангрени, пробуравлівают виразки),
протікають без токсикозу: санація інфекційного вогнища, антибакте;
риальная терапія, нейтралізація циркулюючих токсинів, корекція
функцій органів і систем організму, пасивна імунотерапія.
2Хірургіческіе методи лікування. 0 Широко поширене серед
хірургів думку, що оперативні втручання повинні відрізнятися
максимальної радикальністю і агресивністю (лампасние розрізи,
ампутації, екзартікуляціі), не є безперечним при сучасному
розумінні патогенезу анаеробної інфекції. невиправдана потеряпрі
ампутації великої маси оточених, але зберегли життєздатність
тканин призводить до втрати як би другий, а буває і третьої лінії
оборони, залишає рану, що не підготовлену до зустрічі з мікробами,
зменшує надії на успішний результат (А.П.Колесов, А.В.Столбо;
виття, В.І.Кочеровец, 1989 г.). Лампасние розрізи шкіри, якщо речьне
йде про широкому доступі до некрозу, не вирішують радикально проблеми
детоксикації, завдаючи важку додаткову травму.
Методом вибору є 2хірургіческая обробка 0.
Показання: інфекційне вогнище, що містить мертві тканини, при
збереглася життєздатності сегмента в цілому.
особливості:

- 79;
- некректомія в межах анатомічного освіти (підшкірна
клітковина, група м`язів) без порушення природних бар`єрів, пре;
перешкоджає поширенню процесу на здорові тканини, видалення
або перев`язка вен;
- широка фасціотомія проводиться з метою декомпресії м`язів,
що залишилися після видалення некрозу, в межах фасциального футля;
ра. При поширенні набряку на вищерозміщений сегмент або сусідню
групу м`язів фасціотомія виконується з окремого розрізу;
- анаеробний целюліт, що протікає по типу серозного запалитися;
ня, вимагає обробки і дренування первинного вогнища і ограничи;
вающих або "перегороджують" розрізів;
2Ампутаціі. 0 Показання:
- нежиттєздатність сегмента, ураженого анаеробним процес;
сом;
- ампутація і екзартікуляція в межах здорових тканин вимушений;
денно виконується при вкрай тяжкому стані хворого, нездатність;
ного перенести більш тривалу і ретельну операцію.
особливості:
- при нежиттєздатною кінцівки рівень ампутації визначаються;
ється рівнем загиблих м`язів, операція проводиться з елементаміхі;
рургіческое обробки з метою збереження життєздатних тканин,
необхідних для подальшого закриття рани;
- виконується широке розкриття фасциальнихфутлярів вражений;
них груп м`язів на культі;
- джгут по можливості не застосовується, попередньо перев`язі;
ються магістральні судини на рівні, який зберігає кровообіг
кукси. Всі операції проводяться тільки під адекватним наркозом,
використовується велика кількість перев`язувального матеріалу і білизни.
Незалежно від типу операції неприпустимо накладення швів на рану.

- 80;
Необхідні повторні щоденні оперативні ревізії з некректомія
аж до повного очищення рани.
2Інтенсівная консервативна терапія.
1. Передопераційна підготовка. Стабілізація гемодинаміки і
усунення гіповолемії досягається введенням протягом 0,5-1,5ча;
сов кристаллоидов з 10-15 млн ОД пеніциліну, поліглюкіну в соче;
тании з серцево-судинними та дихальними аналептиками в обсязі
1,0-1,5 л. Нейтралізація токсинів: інгібітори ферментів (гордокс
200-300 тис. ОД, контрикал 50 -60 тис. АТрО) - стабілізація і защи;
та біологічних мембран: кортикостероїди (преднізолон 90-120мг),
піридоксин (3-5 мл 5% розчину) - введення в коло вогнища біль;
шого кількості розчину (250-500 мл і більше), що містить Новокому;
ін, антибіотики (пеніцилін, кліндаміцин), нітроімідазол (метро;
Гіл 100,0 5% розчину), інгібітори ферментів (гордокс 200-300тис.
ОД), кортикостероїди (преднізолон 60-90 мг) з метою уповільнення
поширення запально-ексудативного процесу.
2. Інтраопераційна терапія. Триває інфузійна і
трансфузійна терапія, яка забезпечує антитоксичний ефект
(Білкові препарати, альбумін, плазма) і усуває анемію. як
правило, операції при анаеробної інфекції можуть бути тільки вспо;
могательнимі, тому що не дозволяють надійно санувати інфекційний
вогнище і повинні доповнюватися інтенсивної місцевої консервативної тера;
пией, спрямованої на відновлення життєздатності уражених
серозним запаленням м`язів або клітковини і максимальну защітуздо;
рових тканин від інфікування. Операція закінчується повторним
введенням розчину (див. п.1) в зону запального набряку тканин.
Рекомендована блокада набуває вирішальне значення при анаеробних
стрептококових міозитах і целюлітах (якщо захворювання не перейшло
в фінальну стадію). Необхідність такого заходу диктується швидким

- 81;
поширенням вираженого запально-ексудативного процес;
са, підтримує екзотоксинами збудника і неможливістю
надійно обмежити його оперативними заходами. Істотну антиструм;
сических функцію виконує велику кількість рідини з антибио;
тиками для промивання уражених екзотоксинами тканин (А.П.Коле;
сов, А.В.Столбовой, В.І.Кочеровец, 1989 г.). Порожнина рани пухко
дренируют смужками марлі, просоченими розчином перекису водоростей;
да, детергентів або антисептиків. Високо ефективним засобом
консервативного лікування є застосування АУВМ з двох-трехкрат;
ної зміною сорбенту протягом доби.
3. Післяопераційна терапія.
Найбільшу небезпеку в перші години і добу після операції
представляє гостра дихальна недостатність і бурхливо нарастаю;
щая анемія, в основі яких лежить мікробна токсемия. У легких
розвивається інтерстиціальний набряк в результаті пошкодження сосу;
дист русла. Рентгенологічна картина набряку легенів зберігається
не менше 5-7 днів. Клінічно відзначається задишка, ціаноз, порушення
свідомості, іноді артеріальна гіпертензія, як прояв гіпоксії
головного мозку. Необхідність масивної інфузійно-
терапії робить абсолютно показаним застосування антикоагулянтів,
антиагрегантов, вазоплегіков, гормонів, нестероїдних протівовоспа;
неністю препаратів і діуретиків (див. "Лікування раневогосепсі;
са"). Гепарин по праву може вважатися специфічним патогенеті;
ного засобом при лікуванні анаеробної інфекції, збудники
якої виробляють гепаріназу. Вираженою активністю по ставлення;
ню до токсинів анаеробів відрізняються інгібітори протеаз (особливо
гордокс). Для підтримки серцево-судинної діяльності целесо;
образно включення в схему лікування глюкозо-інсуліно-калієвої суміші
(40% розчин глюкози 400,0, 5% розчин калію хлориду 200,0, инсу;

- 82;
лина 160 ОД!). Проводиться патогенетичне лікування поліорганної
недостатності відповідно до виявляється патологією.
Гіпербаричної оксигенації є корисним методом, входячи;
щим в комплекс лікувальних заходів при ранової інфекції. Однак її роль
не повинна перебільшувати в ушерб хірургічного, антібактеріален;
ному і антитоксичну дії. Гіпероксія дозволяє віднов;
ність була фагоцитоз, киснево механізм дії антибиоти;
ков, зменшити кисневе голодування і підвищити окислювально-вос;
становітельний потенціал тканин. Ефективними засобами лікування
є методи екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція,
плазмаферез, УФО крові).
Місцево повторюються новокаїнові блокади за вказаною вище ме;
методикою.
2Антібактеріальная терапія. 0Основние принципи антибактеріальної
терапії, викладені в розділах про ранової інфекції і сепсис, підлогу;
ністю застосовні при етіотропної терапії анаеробних форм рановий
інфекції.
Препаратом вибору при клостридиальной і грамположительной кок;
кової інфекції є бензилпеніцилін (20-50 млн ОД добу) .При
його непереносимості використовують еритроміцин, але він практіческіне
пригнічує бактероїди і фузобактерии. Високою активністю і широким
спектром дії по відношенню до анаеробів має кліндаміцин
(600 мг 4 рази на добу). Крім цих препаратів достатній ефект
може бути отриманий від левоміцетину-сукцината (хлорамфеніколу), ри;
фампіна, лінкоміцину. Всі зазначені антибіотики вводяться в максі;
мінімальних дозах.
Зовсім не активні по відношенню до анаеробів аміноглікозиди,
але вони разом з цефалоспоринами з успіхом застосовуються для пригнічений;
ня аеробного компонента мікробної асоціації.

Відео: Три Орешка Для Попелюшки HD тисяча дев`ятсот сімдесят три

- 83;
Одним з найкращих засобів боротьби з грамнегативними анаеро;
бами вважається метронідазол (початкова доза 200,0 0,5% розчину,
потім по 100,0 кожні 6 годин).
2Пассівная імунізація. 0 Незважаючи на суперечливі дані про
ефективності протигангренозних антитоксических сироваток, при;
сування їх з лікувальною метою слід вважати виправданим. при
клостридиальной інфекції внутрішньовенно вводиться 150 тисяч МО сиво;
Ротко (по 50 тисяч МО сироваток антіперфрінгенс, антіедематіенсі
антісептікум). Сироватку розводять в 5-10 разів 0,9% розчином хлору;
да натрію, вводять повільно, не більше 25-30 крапель в хвилину.
Закінчуючи коротку характеристику принципів лікування анаеробних
форм ранової інфекції слід нагадати, що для виключення кін;
тактного шляху передачі інфекції необхідно для хворих анаеробної
інфекцією створити належний санітарно-гігієнічний режим. Всі рани;
ні, у яких підозрюється анаеробна інфекція, не підлягають
подальшої евакуації (починаючи з етапу кваліфікованої медичні;
кой допомоги), до тих пір, поки це підозр не буде відкинуто.
Хворі стають транспортабельні після того, як будутус;
Тран явища анаеробної інфекції, тобто при благопріятномте;
ченіі процесу евакуація оріенетіровочно виявляється можливої
лише через 7-8 днів після оперативного втручання.