Перша допомога при ускладненнях вагітності

Приблизно у 50% вагітних спостерігається нудота, зазвичай найбільш важка в I триместрі. Симптоми нудоти в більш пізні терміни служать показанням до пошуку інших причинних факторів, таких як холецистит, гепатит, гастроентерит або пієлонефрит.

Якщо наявність захворювання терапевтичного або хірургічного профілю виключено, то нудоту можна лікувати за допомогою частого прийому невеликих порцій сухої їжі (наприклад, сухе печиво, грінки, хрусткі хлібці і злаки) в періоди появи симптомів. При неефективності таких заходів може бути використаний тріметобензамід або прохлорперазин. Наслідком безперервної нудоти і блювоти можуть бути виснаження, дегідратація і ацидоз. Зазвичай ефективними виявляються госпіталізація вагітної, внутрішньовенне введення рідини, емоційна підтримка і поступове відновлення прийому їжі. Іноді необхідно парентеральне харчування.

Передчасними вважаються пологи між 20-й і 38-м тижнями вагітності-частота таких пологів в США - 8%. Передчасні пологи в 75% випадків є причиною перинатальної смерті і захворювання новонароджених в більш віддалений період часу. Попередження передчасних пологів є найбільш значною проблемою в акушерстве- всі лікарі, які спостерігають вагітних жінок, повинні бути особливо уважні до ранніх ознак передчасних пологів.

Раннє розпізнавання таких ознак може підвищити успіх лікування передчасного розродження зі збільшенням тривалості вагітності.

До групи підвищеного ризику щодо передчасних пологів входять жінки з багаторазовими вагітностями, виявленням діетілстільбестрола в матці, аномаліями матки, що передує клиноподібної біопсією шийки матки, передчасними пологами в минулому і з накладенням кругового нерассасиваюшего шва при ІЦН.

Вагітні жінки з ранніми ознаками передчасних пологів зазвичай не відчувають "сутичок", Але можуть пред`являти деякі з наступних скарг: зміна вагінальних виделеній- поява нових болів в спині, стегнах, в області тазу або в жівоте- відчуття тиску в тазі і сечовому міхурі або прямий кішке- ригідність черевної стінки-судоми, як при менструаціі- біль у піхві.

Хоча багато з цих симптомів можуть бути наслідком нормальної вагітності, пацієнтки, у яких вони з`явилися, повинні бути проконсультовані для подальшого пошуку ранніх ознак передчасних пологів. Якщо при зовнішньої токодінамометріі визначаються часті скорочення матки і відзначається зміна шийки, то може бути показане лікування внутрішньовенним введенням рідини, а також постільний режим і призначення токолітичну засобів (бета-миметики або сульфат магнію). Якщо встановлено прогресуюче розширення шийки матки (більше 4 см), то лікування неефективне і має бути запропоновано розродження.

Передчасний розрив плодових оболонок визначається як їх спонтанний розрив до початку пологів незалежно від термінів вагітності.

Вказівка в анамнезі на підтікання або несподіване вилив рідини з піхви має розцінюватися як необхідність підготовки промежини і проведення ретельного огляду за допомогою стерильного дзеркала. Виділення, отримане стерильним тампоном із заднього склепіння піхви (не з шийки, що може дати хибнопозитивний результат), досліджується на нітразіновой папері (амніотична рідина має лужну реакцію) і під мікроскопом на сухій плівці для визначення феномена папороті.

Кров може дати хибно-позитивний результат нітразінового тесту. Або кров, або запальний секрет може привести до помилково негативні феномену папороті. Своєчасне виділення з шийки матки культур бета-стрептокока, гонокока і хламідії допомагає у виборі необхідної перинатальної антибіотикотерапії. Бімануальногодослідження має бути відкладено до початку активної родової діяльності.

При доношеній вагітності у пацієнтки з розширеною згладженої шийкою матки зазвичай здійснюється стимуляція пологів. У разі несприятливого стану шийки при доношеною вагітності і постільному режимі в умовах стаціонару зазвичай спостерігається мимовільна родова діяльність-частота оперативного породіллі при цьому нижче, ніж в разі стимуляції пологів.

Відносно оптимального лікування пацієнток з передчасними пологами висловлюються суперечливі думки. Оскільки недоношеність є причиною перинатальної загибелі значно частіше, ніж інфекція, нерідко проводиться консервативне спостереження таких пацієнток в залежності від терміну вагітності. Може здійснюватися пункція амніотичної оболонки (амніоцентез) для визначення зрілості легенів плода та раннього виявлення хоріоамніоніта- отримані результати допомагають скоригувати терапію. У разі розвитку хоріоамніоніта показано розродження.

Гіпертензивні розлади ускладнюють приблизно 8% вагітностей і є провідною причиною материнської смерті. При вагітності, що супроводжується гіпертензією, частіше спостерігаються затримка росту плода, відшарування плаценти та мертвонароджуваності.

Гіпертензія при вагітності поділяється на 5 категорій:

З огляду на зазначене вище ризику пацієнткам з хронічною гіпертензією може принести користь протівогіпертензівного терапія, що проводиться до вагітності і на всій її довжині. Лікування зменшує ризик нашарування прееклампсії. Оскільки діуретики несприятливо впливають на нормальне збільшення обсягу плазми у матері, вони не є препаратами першого вибору при лікуванні вагітних. Часто використовуються метіддопа, бета-блокатори або гідралазин (в порядку перерахування) з діуретиками як допоміжний засіб при необхідності.

Прееклампсія зустрічається приблизно у 5% вагітних і визначається як гостра гіпертензія, що виникає після 20 тижнів вагітності і супроводжується протеїнурією (більше 300 мг / добу) або генералізованим набряком. Цей клінічний синдром, унікальний для людини, зазвичай спостерігається при першій вагітності і має нез`ясованих причину. Його патофізіологія характеризується дифузним судинним спазмом, зменшенням внутрішньосудинного об`єму і зниженням колоїдно-осмотичного тиску і має зворотний розвиток лише після розродження.

Як і сифіліс, його називають "великим імітатором" з огляду на його варіабельних проявів із залученням серцево-судинної і центральної нервової системи, печінки, крові і нирок. Хоча підвищення артеріального тиску може бути незначним, консультація акушера-гінеколога представляється кожної вагітної, що має будь-якої з таких симптомів: персистирующую головний біль, порушення зору, зміна сприйняття, болі в епігастрії, дисфункцію печінки, тромбоцитопенія або протеїнурію.

Певні труднощі для лікаря ОНП представляє часта відсутність даних попередніх (під час вагітності) вимірювань артеріального тиску-помірне підвищення артеріального тиску, особливо у молодих жінок, може виявитися значним в порівнянні з колишніми вимірами.

Остаточною терапією є розродження. Однак у випадках середньої тяжкості при віддалених термінах пологів ведення пацієнтки може бути консервативним: постільний режим і спостереження, що забезпечує природне продовження вагітності, а отже, зростання і розвиток плоду.

Всі пацієнтки з прееклампсією підлягають госпіталізаціі- таке ведення, як було показано, має значні переваги. У всіх пацієнток проводиться допологова оцінка частоти серцевих скорочень у плода і здійснюється електронний моніторинг стану плода під час пологів.

У разі розвитку тяжкої прееклампсії або еклампсії при будь-якому терміні вагітності лікування полягає в стабілізації стану і розродження. Таких пацієнток слід якомога швидше перевести з ОНП в пологовий будинок, де у своєму розпорядженні досвід лікування подібної патології. Всім пацієнткам з прееклампсією необхідно профілактичне протисудомну лікування сульфатом магнію, яке проводиться в періоди найбільшого ризику (перед пологами, під час пологів і принаймні протягом 24 годин після нього. Сульфат магнію ефективний і при гострому лікуванні еклампсії.

Для більшості пацієнток з прееклампсією не вимагаються антигіпертензивні препарати-до того ж немає переконливих даних про поліпшення стану плода при проведенні такого лікування. Різке зниження кров`яного тиску може створювати реальну небезпеку для плода в зв`язку зі зменшенням маточного кровотоку. Гіпотензивної терапії призначається в тому випадку, якщо артеріальний тиск досягає рівня, що представляє ризик розвитку мозкових і судинних порушень або інфаркту міокарда у матері (наприклад, при систолічному тиску gt; 170 і діастолічного gt; 110 мм рт.ст.).

При наявності тромбоцитопенії багато лікарів-акушерів починають гіпотензивну терапію при більш низькому рівні артеріального тиску. Внутрішньовенне введення невеликих доз (10 мг) гидралазина з наступною тривалою інфузією зазвичай буває ефективним і переважно застосування діазоксиду або нітропрусиду перед розродження.

Механічна оклюзія сечоводу збільшеною маткою, розм`якшення сечоводу під дією прогестерону і збільшення обсягу сечових шляхів під час вагітності є факторами, що підвищують частоту асимптоматичною бактериурии і пієлонефриту при вагітності. Асимптоматична бактеріурія (у 5-7% всіх вагітних) під час відсутності лікування пов`язана з 30-40% ризиком розвитку подальшого пієлонефриту вагітних. Препарати сірки є засобом вибору (за винятком пацієнток з дефіцитом 6-ФГД або з невеликим терміном вагітності). Наступним за ефективністю препаратом є ампіцилін.

Пієлонефрит при вагітності пов`язаний з підвищеним ризиком сепсису і передчасних пологів і служить показанням до внутрішньовенної антибіотикотерапії.

Гестаційний діабет (лімітований вагітністю, або тип III) спостерігається в 2-3% випадків всіх вагітностей і пов`язаний з ризиком мертвонародження, макросоміі плода, родової травми, прееклампсії і багатьох неонатальних метаболічних порушень. Попередній цукровий діабет (типи I і II) зустрічається ще у 04% вагітних. У цих пацієнток є ризик виникнення вищеназваних ускладнень і самовільного викидня, вроджених аномалій та порушення росту плода, а також інфікування сечових шляхів.

Естрогени, прогестерон і людський плацентарний лактоген (ЧПЛ) є антагоністами дії інсуліну. Плацентарна інсулінази також може сприяти цьому процесу, прискорюючи розпад інсуліну. Нудота вагітних і схильність пацієнток з гіперглікемією до розвитку інфекції ускладнюють лікування діабету під час вагітності. Вагітні жінки навіть при відсутності діабету схильні до розвитку метаболічного ацидозу в більшій мірі, ніж невагітних. Найімовірніше, це обумовлено недоліком вуглеводів і ліполітичних дією ЧПЛ. Діабетичний кетоацидоз, що виникає у вагітних, часто буває важким. Він може також стати причиною швидкої загибелі плоду.

Лікар ОНП, який проводить лікування жінок дітородного віку з гіперглікемією, повинен знати, що більшість ускладнень вагітності можна зменшити при енергійної і тривалої терапії за допомогою численних щоденних ін`єкцій інсуліну і багаторазового визначення (пацієнткою) глюкози щодня з цілком досяжною метою нормалізації рівня цукру в крові. Завчасна нормалізація вмісту цукру в крові може знизити ризик вроджених аномалій з 23 до 3% у пацієнток з діабетом типів I і II.

Всі пацієнтки з діабетом повинні отримувати ефективну терапію, спрямовану на нормалізацію цукру в крові в період, що передує зачаття, а кожну вагітну пацієнтку з гіперглікемією слід енергійно лікувати, консультувати і направляти в стаціонар для тривалого проведення інтенсивної терапії. Пероральні гіпоглікемічні препарати при вагітності протипоказані.

У здорових жінок плазмова концентрація глюкози під час вагітності дещо знижується через метаболічних потреб плода, що розвивається. Плацента, як відомо, синтезує і виділяє речовину, подібне гормону росту, ЧПЛ, який підтримує ліполіз і підвищує плазмовий рівень вільних жирних кислот, забезпечуючи тим самим організм матері альтернативними енергетичними субстратами. При недостатньому надходженні енергетичних речовин з їжею або при зростанні метаболічних потреб (як при значному фізичному активності або системної інфекції) можливе виникнення явної симптоматичної гіпоглікемії.

Ризик тромбоемболії у вагітних жінок зростає в 5-6 раз-його пік відзначається в ранній післяпологовий період. Це відбувається внаслідок зростання рівня факторів, що згортають крові, підвищення розтяжності вен і здавлення порожнистої вени збільшеною маткою.

При діагностичних дослідженнях під час вагітності не слід використовувати йодовані агенти з огляду на їх накопичення в щитовидній залозі плода. Слід розглянути можливі варіанти застосування альбуміну, міченого технеціем- до того ж оцінка тазової радіаційної дозиметрії може допомогти у виборі діагностичного методу. Легенева ангіографія є альтернативним методом дослідження. Імпенданская плетизмография є неінвазивний методом-вона доцільна при виявленні тромбозу проксимальних вен і має прогностичне значення в разі отримання нормальних результатів. Дослідження проводиться при положенні пацієнтки лежачи на боці, щоб уникнути артефактів від здавлення судин збільшеною маткою.

Лікування тромбозу глибоких вен і емболії судин полягає в призначенні гепарину і проводиться протягом усього періоду ризику.

Первинне інфікування цитомегаловірусом, вірусом краснухи, генітального герпесу, вітряної віспи або токсоплазмой може бути тератогенним. Вагітні пацієнтки з передбачуваним діагнозом будь-якої з вищеназваних інфекцій піддаються енергійним діагностичних досліджень (посів і виділення культур, визначення титрів вірусоспецифічні імуноглобулінів в гострий період захворювання і при одужанні).

Якщо ідентифікована первинна інфекція, викликана будь-яким з перерахованих агентів (особливо в I триместрі вагітності), слід отримати консультацію генетика. Наявність генітального герпесу в родовому каналі під час розродження призводить до інфікування 50% новонароджених-при цьому відзначаються 50% летальність і висока частота неврологічних розладів у тих, що вижили інфікованих дітей. У тих випадках, коли під час пологів або невдовзі після розриву плодових оболонок наявність активної інфекції в родовому каналі доведено або дуже ймовірно, показано кесарів розтин.

Однією з провідних причин синдрому набутого імунодефіциту (СНІДу) у маленьких дітей є вроджена трансплацентарне інфікування. Жінки, заражені вірусом СНІДу, повинні уникати вагітності. Вагітні, які мають ризик такого зараження, повинні бути обстежені в найбільш ранні терміни вагітності і спрямовані на консультацію.

Наявність жовтяниці у вагітної не завжди пов`язане з вагітністю (гепатит, холедохолітіаз і ін.). Пов`язані з вагітністю причинні фактори захворювання печінки включають прееклампсию із залученням печінки, гостру жирову дистрофію печінки і холестатична жовтяниця вагітних. Прееклампсія, ускладнена ураженням печінки, зазвичай відображає патологічні процеси, які піддаються зворотному розвитку тільки після пологів-тому термінове розродження в таких випадках часто буває необхідним.

Гостра жирова дистрофія печінки вагітних, яка часто спостерігається як жовтяниця, кома або порушення психіки і пов`язана з високою летальністю матері і плоду, є грізним ускладненням. Її причинний фактор невідомий, хоча він також може бути пов`язаний з прееклампсією. Лікування полягає в пологах та підтримуючої терапії. Холестатичнажовтуха вагітних -наиболее часта і менш серйозна патологія, хоча з невідомих причин вона пов`язана з ризиком передчасних пологів і виникнення порушень у плоду.

Є генетична схильність: зареєстровані випадки сімейного захворювання-частіше захворювання спостерігається у скандинавів і чилійців. Відзначається тенденція до повторного захворювання при наступних вагітностях і при використанні гормональної контрацепції. Жовтяниця зазвичай супроводжується свербінням шкіри. Рівень пов`язаного білірубіну зростає, але рідко перевищує 5 мг / дл. Підвищується рівень і трансамінази, проте він буває нижче, ніж при гепатиті. Характерно значне збільшення вмісту жовчних кислот в сироватці крові. Холестіраміновая камедь (10-12 г на день) знімає свербіж і не є небезпечною для плоду-показано відповідний нагляд за збереженням вагітності.

Вагітність, мабуть, підвищує ризик розвитку холелітіазу і холециститу. За I триместр вагітності обсяг жовчного міхура збільшується вдвічі: що в поєднанні з його неповним випорожненням після прийому їжі призводить до утворення холестеринових жовчних каменів. Гострі напади жовчно-кам`яної хвороби під час вагітності купируют такими ж методами, як і у невагітних, за винятком нижеперечисленного.

1. Під час вагітності слід уникати радіоізотопного сканування жовчного міхура-для підтвердження клінічного підозри на холелітіаз використовується ультрасонографія.

2. Холецистектомію найкраще відкласти і провести лише після розродження. Якщо це неможливо, то оптимальним терміном для операції є II триместр, так як ризик самовільного викидня або пологів незрілим плодом під час оперативного втручання зменшується і матка ще недостатньо велика, щоб створювати перешкоди в операційному полі. Виконання невідкладної холецистектомії слід розглядати незалежно від терміну вагітності при важкому загостренні, наявності гнійної інтоксикації і при безуспішності енергійного консервативного лікування. Відстрочка хірургічного втручання в подібних випадках лише піддає жінку і плід серйозної небезпеки.

Апендицит зустрічається приблизно в 1 випадку на 850 вагітностей. Хоча це не найчастіше захворювання у вагітних, його результат може бути дуже несприятливим. При вагітності частіше, ніж зазвичай, виявляється перфорація апендикса, важче протікає перитоніт, запізнюється діагностика і історично вище летальність. У 1908 р Babler сказав: "Смертність внаслідок апендициту при вагітності - це смертність від зволікання". Труднощі діагностики і смертність плода зростають зі збільшенням терміну вагітності. Cunningham зазначив зволікання з постановкою діагнозу в III триместрі у 75% пацієнток, у II - у 18% і в I - ні у кого (0%).

Симптоми апендициту при вагітності більшою мірою неспецифічні: біль може бути дифузною, анорексія і лихоманка часто відсутні, а нудота і блювота варіабельні. Проведені Ваеr дослідження з використанням барію у 70 жінок з різними термінами вагітності продемонстрували анатомічні зміни, що відбуваються в міру прогресування вагітності: апендикс мігрує до правого підребер`я і повертається проти годинникової стрілки, при цьому його дистальний кінець спрямований до діафрагми.

Таке анатомічне зміна пояснює часто різні прояви при вагітності, коли біль і болючість стають більш дифузними або локалізуються в правому верхньому квадранті живота. Лабораторні дослідження виявляються настільки ж неінформативними. Часто кількість лейкоцитів не перевищує звичайні для вагітності значення 12 000 - 15 000. Підвищення температури може бути незначним або зовсім відсутній. Діагностика повинна проводитися з високим ступенем підозрілості. Лікування хірургічне з післяопераційним спостереженням для попередження передчасних пологів.

Гострий апендицит у пізні терміни вагітності найчастіше помилково діагностується як гострий пієлонефрит. У диференціальної діагностики цих двох захворювань може допомогти викладене нижче.

Відділення невідкладної допомоги часто є місцем виявлення або лікування зловживання наркотиками, алкоголем, кокаїном або іншими препаратами. Подібне зловживання під час вагітності пов`язане з серйозним ризиком для плоду-своєчасне виявлення і спрямування таких пацієнток до відповідних установ можуть знизити цей ризик. Зловживання наркотиками підвищує ризик затримки росту плода, а також мертвонародження, передчасних пологів, синдрому відміни у новонародженого і його загибелі або тривалих порушень у розвитку нервової системи.

Ідеальним лікуванням є терапія метадоном. Надмірне вживання алкоголю є провідною причиною затримки розумового розвитку новонароджених в США- крім того, затримується ріст дитини і виникають різні неврологічні ускладнення. Шкідливий вплив кокаїну при вагітності в даний час детально вивчається, але вже доведено підвищення ризику відшарування плаценти і загибелі плоду. Специфічні втручання здійснюються в спеціалізованих центрах, однак їх успіх залежить від своєчасного виявлення патологічного пристрасті у пацієнток і направлення їх у ці центри.

Лихоманка після пологів спостерігається досить часто. У процесі пологів можливі травма і девіталізація структур таза і сечових шляхів, що створює сприятливі умови для розвитку інфекції. У кожної пацієнтки після пологів необхідно проводити ретельне вагінальне дослідження. Частота хірургічної інфекції після кесаревого розтину становить від 10 до 45% в різних популяціях. Інфікування при епізіотомії спостерігається нечасто, проте захворювання може бути важким (наприклад, некротізіруюшій фасциит). У кожної пацієнтки з підвищеною температурою після пологів слід припустити інфекцію сечових шляхів.

Ендоперіметріт характеризується розм`якшення і хворобливістю матки і периметрия, які виникають через 1-3 дні після пологів і найчастіше спостерігаються після кесаревого розтину. Діагноз грунтується на даних об`єктивного дослідження і виключення лихоманки іншої етіології. Часто виявляються ганебні лохії.

Рекомендуються госпіталізація і внутрішньовенна терапія антибіотиками широкого спектра дії, ефективними проти анаеробних збудників.

Лихоманка, що триває незважаючи на інтенсивну терапію антибіотиками, без ознак інфекції де-небудь в іншому місці може вказувати на тромбофлебіт вен таза - рідкісного наслідки тазової інфекції. Він може проявитися емболією легенів. Якщо ендоперіметріт не піддається лікуванню протягом декількох днів, слід розглянути можливість гепаринизации.

У резус-негативних жінок, вагітних резус-позитивним плодом, можуть утворитися антитіла, здатні викликати анемію у плода, водянку і загибель плода при цій або наступних вагітностях. Все резус-негативні жінки з вагінальним кровотечею при вагітності, з позаматкової вагітністю, спонтанним або штучним абортом піддаються перевірці на антитіла і в разі відсутності резус-антитіл отримують резус-імуноглобулін. Після народження резус-позитивної дитини проводиться така ж терапія, як правило, протягом 72 год. Крім того, всі резус-негативні жінки отримують резус-імуноглобулін приблизно протягом 28 тижнів вагітності.

Р. П. Лоренц, Р. Хокбергер

Поділитися в соц мережах: