Перша медична допомога при переломах стопи

Переломи кісток і пошкодження м`яких тканин виникають внаслідок прямого або непрямого впливу сили, а також при перевантаженні або перенапруженні. Ретельно зібраний анамнез нерідко допомагає визначити локалізацію пошкодження і зробити припущення щодо його обсягу. Це має важливе значення, оскільки рентгенологічна оцінка пошкодження стопи іноді досить важка через велику кількість нашарувань кісткових тіней, наявності вторинних центрів оссіфікаііі і сесамоподібні кісточок. Для правильної оцінки часто потрібно порівняльне дослідження рентгенограм обох стоп (пошкодженої і здоровою).

Стопу складають три відділи: задній (куди входять п`яткова і таранная кістки), середній (відділяється від заднього суглобом Шопара і включає в себе ладьевидную, кубовидную і клиновидні кістки) і передній (складається з плеснових кісток і фаланг пальців і відмежовується від середнього відділу суглобом Лісфранка ). Стабільність і структурну цілісність стопи забезпечують 28 кісток, 57 основних суглобових поверхонь і безліч зв`язок, а також сухожилля і м`які тканини.

Практичне значення має ряд основних положень, викладених нижче.

П`яткова кістка, найбільша кістка Передплесно, виконує функцію переміщення і підтримки маси тіла. Ця кістка ламається частіше за інших кістокПередплесно: на неї припадає приблизно 60% таких ушкоджень. Певні труднощі, що виникають при п`яткових переломах, пояснюються відсутністю оптимального методу лікування-отже, хороший кінцевий результат може бути отриманий далеко не завжди. Серед переломів п`яткової кістки виділяють переломи кісткових виступів (або горбистості) і переломи тіла кістки. Механізмом пошкодження зазвичай є здавлення.

Поєднані пошкодження при переломах п`яткової кістки зустрічаються нечасто. У 10% випадків шпори переломи поєднуються з компресійними ушкодженнями поперекових хребців, а в 26% - з іншими ушкодженнями кінцівки. Це необхідно враховувати при зборі анамнестичних даних, що стосуються механізму травми. Крім того, під час огляду пацієнта слід виявити можливі поєднані ушкодження, дослідивши поперекову область, таз, тазостегновий і колінний суглоби.

Симптоми і ознаки поєднаних пошкоджень залежать від локалізації та тяжкості ушкодження п`яткової кістки. Зазвичай відзначаються набряк, біль і підшкірна гематома в області перелому. Часто перелом супроводжується гострою локальної хворобливістю з обмеженням обсягу рухів і нездатністю переносити будь-яку статичне навантаження.

Стандартні рентгенограми в трьох різних проекціях можуть виявитися недостатніми для оцінки перелому п`яткової кістки. Крім рентгенограм в передньозадній, боковій і осьової проекціях, при визначенні нелінійних переломів п`яткової кістки можуть знадобитися "пошукові знімки". При рентгенологічної оцінки п`яткових переломів важливе значення має чітка візуалізація трабекул.

Для правильної оцінки перелому важливо гарне відображення трабекулярного будови кістки.

Як і при будь-якому переломі, лікування має на меті якнайшвидше відновлення нормальної анатомічної структури і функції стопи. Від лікаря вимагається знання особливостей переломів п`яткової кістки. При наявності вираженого набряку або при нестабільному стані пацієнта проводиться консервативне лікування з іммобілізацією задньої гіпсової лонгетой, при цьому особливої уваги потребують набряк і ушкодження м`яких тканин. У будь-якому випадку остаточне відновлення анатомічної структури здійснюється якомога раніше за участю фахівця.

Хоча переломи таранної кістки займають друге місце по частоті серед пошкоджень кісток стопи, зустрічаються вони відносно нечасто. Таранна кістка утримується оточуючими її зв`язками. М`язи до неї не прикріплюються. Так як поверхня таранної кістки на значному її протязі покрита суглобовим хрящем, кровопостачання кістки обмежений і здійснюється через зв`язки і капсулу. Отже, переломи таранної кістки (особливо в області шийки), що поєднуються зі зміщенням її тіла, можуть супроводжуватися Аваскулярний некрозом.

Подібні переломи зазвичай відбуваються при перерозгинання стопи. Хворий скаржиться на інтенсивний біль і неможливість переносити статичне навантаження. Відзначаються локальний набряк, згладжування нормальних контурів стопи, зміна забарвлення шкіри і болючість при пальпації. Рухи в будь-якому обсязі супроводжуються сильним болем. Для діагностики переломів таранної кістки зазвичай потрібні стандартні рентгенограми стопи. У ряді випадків необхідно отримання більш детальних і спеціальних знімків.

Лікування переломів таранної кістки визначається характером травми. При простих, осколкових без змішання або відривних переломах показана іммобілізація, а також місцеве застосування холоду, піднесене положення кінцівки і подальше спостереження. Віддалених ускладнень у пацієнтів з такими переломами, як правило, не буває. Навпаки, лікування переломів шийки і тіла таранної кістки або переломів зі зміщенням нерідко пов`язане з серйозними труднощами і безліччю проблем (як для пацієнта, так і для лікаря), що виникають протягом усього періоду спостереження. У таких випадках необхідна оцінка стану іннервації і кровопостачання стопи, а також її адекватне позиціонування і іммобілізація- подальше лікування здійснюється за участю фахівців.

Переломи в середньому відділі стопи спостерігаються рідко. У разі пошкодження цього відділу переломи можуть бути численними. Перелом зазвичай є результатом прямої травми в середньому відділі стопи. Ця область стопи найбільш вразлива при прямій травмі, так як вона є дистальної мобільною частиною стопи і включає п`ять кістокПередплесно і все їх суглобові поверхні і зв`язки. Зважаючи на наявність безлічі суглобових поверхонь пошкодження в середньому відділі стопи супроводжуються підвивихи і (або) зміщенням. У разі ізольованого перелому в середньому відділі найчастіше йдеться про човноподібної кістки. Пошкодження кубовидной і клиноподібних кісток часто спостерігаються в поєднанні з пошкодженням човноподібної або будь-якої іншої кістки і зазвичай є результатом травми по типу роздавлювання.

Для опису ушкоджень середнього відділу стопи використовуються різні класифікації. При цьому виділяються пошкодження човноподібної кістки і пошкодження інших кісток.

Симптоми і ознаки аналогічні спостережуваним при травмі інших відділів опорно-рухового апарату (біль, набряк і болючість при пальпації в області перелому або вивиху). Для розпізнавання більшості пошкоджень цієї локалізації зазвичай досить отримання рентгенограм в стандартних проекціях (Переднезадняя, бічна і коса).

У лікуванні використовують охолодження льодом області травми, відповідне позиціонування кінцівки і фіксацію стопи в анатомічно вигідному становищі. У разі неефективності перерахованих заходів розглядається (за участю фахівців) можливість виконання закритої репозиції або відкритої репозиції з внутрішньокістковий фіксацією.

Плюснепредплюсневое зчленування відомо як суглоб Лісфранка. Пошкодження стопи в цій області спостерігаються рідко і зазвичай виникають при автодорожніх подіях. Механізм травми складний і варіабельний, але зазвичай це сильне перерозгинання переднього відділу стопи (по відношенню до її середньому відділу), що призводить до дорсальному вивиху. Переломи можуть носити поєднаний характер, що визначається наявністю вираженого зв`язкового апарату, що з`єднує область суглоба з іншими відділами стопи. Наріжним каменем цього зчленування є друга плюсневая кость- це блокуючий механізм середнього відділу стопи. Тому перелом основи другої плеснової кістки практично патогномоничен розриву зчленування.

Симптомами і ознаками пошкодження є біль, набряк, зміна забарвлення шкіри, обмеження обсягу рухів в суглобі, неможливість переносити статичне навантаження і, можливо, парестезія в середньому відділі стопи. Необхідні рентгенограми в трьох стандартних проекціях, однак для точної оцінки пошкодження практично обов`язково отримання знімка інший стопи.

Лікування переломовивіхі пов`язане з чималими труднощами, так як повне відновлення положення кістки при закритій репозиції вимагає сильної тракції. Дійсно, при корекції цієї деформації нерідко виникає необхідність у відкритій репозиції з внутрішньокістковий фіксацією.

Друга і третя плеснові кістки досить жорстко фіксіровани- на ці кістки доводиться основне навантаження при відштовхуванні стопою під час бігу або ходьби. Навпаки, перша, четверта і п`ята плеснові кістки щодо рухливі. Отже, надмірне навантаження протягом якогось періоду часу може призвести до переломів перенапруги, зазвичай другий і третій плеснових кісток.

Іншими механізмами ушкодження є пряма травма або розчавлювання, а іноді і вплив непрямих сил (наприклад, при пошкодженнях за типом викручування). Пошкодження, одержувані при прямій травмі або внаслідок роздавлювання, зазвичай бувають досить значними, часто з переломами двох (або декількох) плеснових кісток. Більш того, при цьому можуть спостерігатися поєднані ушкодження м`яких тканин з розвитком важкого набряку і порушенням кровообігу.

У плеснових кістках розрізняють переломи шийки і переломи діафіза. Окремої згадки заслуговує перелом основи п`ятої плеснової кістки, відомий як перелом Джонса (або перелом балетних танцівників). Такий перелом зазвичай відбувається при згинанні і подворачіваніе стопи, в результаті чого сухожилля короткою малогомілкової м`язи, прикріплене до кістки, відриває частину підстави. Цей специфічний перелом часто плутають з пошкодженням зв`язок гомілковостопного суглоба. Це повинно спонукати лікаря, який проводить дослідження латеральних ушкоджень цього суглоба, до виконання рентгенограми підстави п`ятої плеснової кістки, щоб переконатися у відсутності перелому.

У пацієнтів з переломами плеснових кісток спостерігається типова для такої травми клінічна картина, але з особливо вираженою локальної хворобливістю. Рентгенологічне дослідження передбачає отримання трьох стандартних знімків стопи- виконання додаткових рентгенограм звичайно не потрібно.

Лікування переломів плеснових кісток полягає в іммобілізації кінцівки лонгетную пов`язкою, обкладанні льодом, адекватному позиціонуванні кінцівки і застосуванні анальгетиків. Лонгету не слід накладати в перші 24- 48 год після травми, так як переломи, що виникають в результаті роздавлювання, супроводжуються значним набряком м`яких тканин. Як тільки набряк спаде, необхідно накласти коротку гіпсову лонгет строком на 4-6 тижнів.

Переломи підстави п`ятої плеснової кістки є, ймовірно, найбільш часто спостерігаються переломами цих кісток. У пацієнтів відзначається характерна локальна болючість в області перелому. Як згадувалося раніше, це пошкодження часто плутають з пошкодженням бічних зв`язок гомілковостопного суглоба-для виключення такого перелому необхідно отримання якісних рентгенограм гомілковостопного суглоба з чіткою візуалізацією підстави п`ятої плеснової кістки.

Крім того, лікар повинен пам`ятати, що підстава плеснової кістки є другим центром росту, з яким можуть бути сплутані косі і поперечні переломи. Лікування подібних переломів зазвичай консервативне і включає пункцію гематоми, носіння ортопедичного взуття та користування милицями протягом нетривалого часу.

Окремо слід розглянути перелом Джонса, який описується як відривний перелом основи п`ятої плеснової кістки. В останніх повідомленнях наголошується, що в дійсності йдеться про перелом діафіза, а не про пошкодження авульсіонного типу. Це дуже важливе зауваження, оскільки справжні переломи Джонса мають більш високу частоту незрощення або уповільненої консолідації як у дітей, так і у дорослих, на відміну від більш звичайних авульсіонних (відривних) переломів.

Короткої згадки заслуговують переломи перенапруги з пошкодженням другої і третьої плеснових костей- такі переломи зазвичай виникають проксимальніше головки. Спочатку такі переломи зазвичай непомітні і можуть не визначатися на рентгенограмах протягом 2-3 тижнів після травми. У пацієнта з передбачуваним переломом перенапруги лікування може бути розпочато навіть за відсутності позитивних рентгенограм. Пізніше може бути проведено повторне рентгенологічне дослідження або КТ-сканування (через 2-3 тижнів), яке зазвичай виявляє місце перелому. Лікування переломів перенапруги - повний спокій, а іноді і іммобілізація.

Пошкодження фаланг пальців спостерігаються часто і зазвичай виникають внаслідок прямої травми (наприклад, при падінні важкого предмета на пальці). Прикладом травми, зумовленої впливом непрямих сил, може служити перелом при перерозгинанні пальців, часто з вивихом проксимальної фаланги. Пацієнт скаржиться на біль в області фаланг або міжфалангових суглобів, набряк, дискомфорт при надяганні взуття і при ходьбі. Симптоми з`являються через кілька годин після травми. У деяких випадках, коли має місце вивих або підвивих, спостерігається явна деформація. Але частіше така деформація маскується значним набряком. Рентгенологічне дослідження в передньозадній і косою проекціях дає найбільшу діагностичну інформацію.

Як і при будь-якому іншому переломі, лікування полягає в усуненні підвивиху або вивиху, відновленні правильного анатомічного положення уламків, обкладанні стопи льодом, високе становищі кінцівки та іммобілізації. Іммобілізація може бути забезпечена за допомогою функціональної лонгет, ортопедичного взуття або (в деяких випадках) лонгет-черевика для ходьби. Останнє може використовуватися, наприклад, при травмі першого пальця стопи, що несе до 1/3 навантаження масою тіла відповідної сторони і, отже, потребує більш надійної і тривалої іммобілізації.

При нестабільних переломах фаланг може знадобитися рання внутрішньокісткова фіксація, яка виконується в умовах спеціалізованого відділення. Як можна більш раннє направлення пацієнта в спеціалізовану установу настійно рекомендується і при відкритих переломах фаланг, які вимагають відповідного лікування пошкоджень м`яких тканин. Якщо перелом або вивих не піддається усуненню при закритій репозиції, то також необхідно направлення пацієнта до травматолога, що дозволить запобігти віддалені ускладнення.

Дж. Ф. Векерле

Поділитися в соц мережах: