Спеціальні методи дослідження зубних болів

Відео: Зубний біль пройде ЗА КІЛЬКА СЕКУНД!

Діагностика больових синдромів особи і порожнини рота клінічно часто буває скрутна.

У зв`язку з цим для диференціальної діагностики необхідно застосовувати додаткові інструментальні методи обстеження, зокрема спеціальні, що вимагають особливих лікарських навиків і спеціальної апаратури.

Для вміння кваліфіковано трактувати отримані дані кожного з цих методів потрібна ретельна підготовка за спеціальними посібникам, а нижче дається лише їх загальна характеристика з метою більш виправданого застосування у того чи іншого хворого.

Слід проводити тільки ті дослідження, які можуть виключити або підтвердити підозри, що виникли при зборі анамнезу та клінічний огляд. Всім хворим необхідно виконати клінічний і біохімічний аналізи крові, рентгенографію придаткових пазух носа і зубів. А потім, за показаннями, необхідно провести інші спеціальні дослідження (радіоізотопне сканування головного мозку, комп`ютерну та магнітно-резонансну томографію, термофаціографію, реофаціографію і т.д.).

Найчастіше використовуються суб`єктивні методи - хімічний і електрометричний. Хімічний метод дослідження як найбільш адекватний, дозволяє дати якісну оцінку смакових відчуттів і заснований на визначенні цих відчуттів до різних підвищується концентрацій основних смакових речовин (розчин цукру, солі, хлористоводневої або лимонної кислоти, хініну). Розчин наноситься піпеткою на слизову оболонку мови з обох сторін по черзі (кінчик, бокова поверхня, корінь язика).

Після кожного роздратування рот необхідно полоскати дистильованою водою. Температура розчинів повинна бути в межах 18-25 ° С. Солодке сприймається чітко на кінчику язика, кисле - на бічних поверхнях, солоне - на середині, гірке - на корені язика.

Пороги сприйняття смакових речовин відповідають їх концентрації: солодке - 0,5-1,5%, солоне - 0,25-1%, кисле - 0,1-0,6%, гірке - 0,0005-0,001% (Благовіщенська Н .З., Мухамеджанов Н.З., 1985).

Електрометричне дослідження смаку (електрогустометрія) - простий і швидкий метод дає кількісну оцінку. При електрогустометріі поріг смакових відчуттів в нормі знаходиться в межах від 1 до 35 мкА, причому справа вище, ніж зліва. З віком поріг підвищується (Благовіщенська Н.С., Мухамеджанов Н.З .. 1985).

Цитологічний метод заснований на вивченні структурних особливостей клітинних елементів. Береться зішкріб, відбиток або проводиться пункція.

Вивчення функціонального стану вегетативної нервової системи відіграє значну роль при діагностиці ряду неврологічних захворювань. Про вихідному вегетативному тонусі свідчать вегетативні показники в стані відносного спокою, тоді як вегетативна реактивність характеризується змінами відповідних показників у відповідь на зовнішні і внутрішні подразники (Вейн A.M. і ін. 1981).

Для оцінки функціонального стану супрасегментарних утворень вегетативної нервової системи запропоновано безліч методик {проба Ашнера, ортокліностатіческіе, впливи). Однак ці методики дозволяють отримати дані, що характеризують центральну нервову систему в цілому.

При регіонарних порушеннях слід використовувати спеціальні методи, прикладом яких є йодкрахмал`ная проба Мінора. На сучасному етапі виправдане застосування інструментальних методів, менш трудомістких і дають кількісну інформацію.

Тонус вегетативної нервової системи оцінюється визначенням шкірної температури за допомогою спеціальних стандартних датчиків МТ-54 з реєстрацією результатів після 55 з експозиції датчика на шкірі стандартним стрілочним гальванометром. Більш точним методом, що дозволяє оцінювати шкірну температуру в особовому регіоні і, що дуже важливо, отримувати зональний розподіл більш «теплих» і більш «холодних» ділянок, є Телетермографія, із застосуванням якої істотно збільшується точність вимірювань (порогова чутливість приладу 0,1 ° С ). У випадках, коли телевимірювання має мінливу активність, прилад може одночасно показувати максимальну і мінімальну температуру, а також їх різниця.

Сегментарні порушення вегетативної регуляції виявляються вивченням опору шкіри постійному струму і електрометричним визначенням потовиділення. При інтерпретації результатів зниження шкірного опору оцінюється як свідчення підвищення тонусу вегетативної нервової системи.

Оригінальною і вельми інформативною методикою є калориметрія - визначення теплового потоку шкіри. Прилад складається з теплообмінника в вигляді мідного циліндра і опору з індикатором. Мідний циліндр має нетермоізолірованную частина. Після охолодження теплообмінника на 10 ° С вимірюється температура теплообмінника. У методиці Досичева (1969) предметом дослідження є «з`ясування індивідуальних особливостей темпу акумуляції» тепла теплообмінником і «сумарної кількості акумульованої теплоти».

Про характер теплообміну пропонується судити по зміні тимчасового ходу температури теплообмінника, передача тепла від поверхні шкіри до теплообмінника виражається диференціальним рівнянням Фур`є.

Реактивність вегетативної нервової системи в області особи оцінюється температурної реакцією на внутрішньошкірне введення розчину гістаміну. Речовина вводиться спеціально дозуючим глибину уколу перфоратором, а потім реєструється динаміка температурної реакції шкіри в центр гістаміну гіперемії.

Для виявлення температурної реакції шкіри обличчя у відповідь на локальне охолодження протягом 30 секунд до шкіри обличчя прикладається портативний холодильник, який має температуру 0 ° С. Реєстрація динаміки зміни температури проводиться протягом 6 хв стрілочним гальванометром або через такий інтервал телетермографіческі. Швидкість і інтенсивність реакції можуть до певної міри служити показником реактивності симпатичної нервової системи.

Однак особливої діагностичної цінністю володіє рентгенографія черепа, іноді із застосуванням пошарового дослідження (томографія, зонографія і т.п.).

Рентгенологічне дослідження черепа

Складнощі будови черепа і його конфігурація є причиною того, що на рентгенограмах в двох взаімоперпендікулярних проекціях відображаються далеко не всі анатомічні утворення. У зв`язку з цим додатково запропонований ряд проекцій рентгенографії, виконання яких має на меті детально вивчити певні, найбільш цікаві для клініциста анатомічні утворення, тобто рентгенографія черепа здійснюється в основних (оглядових) і додаткових (прицільних) проекціях. Нижче розглядаються лише найбільш інформативні методики краниографии, що застосовуються при дослідженні пацієнтів з лицьовими болями.

Рентгенографія черепа в основних проекціях

рентгенограма черепа в прямій носолобного проекції призначена для вивчення черепа в цілому. Знімок несе інформацію про стан кісток склепіння черепа (рельєф внутрішньої компактної пластини, стан диплоические вен) і черепних швів. З кісток основи черепа найбільш чітко видно елементи пірамід скроневих кісток (верхні краї і вершини пірамід, внутрішні слухові проходи).

З елементів лицьового черепа з найменшими проекційними нашаруваннями відображаються стінки орбіт, зовнішні стінки порожнини носа і носова перегородка, зовнішні стінки верхньощелепних пазух, а також кути, гілки та мищелкового відростка нижньої щелепи.

Рентгенограма черепа в бічній проекції необхідна для вивчення черепа в цілому і виконується разом з рентгенограммой в прямій носолобного проекції. На знімку відображаються кістки склепіння та основи черепа. При цьому можна оцінити стан кортикальних пластин зводу черепа і черепних швів, а також вираженість судинного малюнка (оболонкових артерій, венозних синусів, диплоические вен і випускників).

На знімках черепа в бічній проекції необхідно звертати увагу на стан ден черепних ям. Дно передньої черепної ями представлено парними опуклими вгору контурами очноямкових відростків лобової кістки і розташованої під ними горизонтальної пластиною гратчастої кістки.

Елементами дна середньої черепної ями є великі крила клиноподібної кістки і турецьке сідло. Донизу і наперед від турецького сідла видно пазухи клиноподібної кістки.

Задня поверхня спинки турецького сідла формує дно задньої черепної ями, триваюче до внутрішнього потиличного виступу.

З елементів лицьового черепа в цій проекції найбільш чітко видно нижня, передня, верхня і задня стінки верхньощелепної пазухи і розташовані позаду неї крилоподібні відростки клиноподібної кістки. Вузьке щелевидное простір між задньою стінкою верхньощелепної пазухи і переднім контуром крилоподібних відростків є відображенням крилопіднебінної ями.

Рентгенограма черепа в носоподбородочной проекції виконується з метою вивчення стану придаткових пазух носа, носових ходів, стінок орбіт, виличні кісток і дуг. Верхньощелепні пазухи проектуються нижче орбіт і назовні від порожнини носа. Над порожниною носа досередини і вище стінок орбіт видно лобові пазухи, вираженість яких виключно індивідуальна.

Між лобової і верхньощелепної пазухами, назовні від порожнини носа і досередини і нижче орбіт визначається система повітроносних осередків гратчастого лабіринту. Пазуха клиноподібної кістки видно через відкритий рот хворого (на знімку в цій проекції добре видно все додаткові пазухи носа). З елементів порожнини носа необхідно звернути увагу на стан перегородки носа і його зовнішніх стінок, а також - ширину носових ходів.

Вилична кістка відповідно своїй анатомічній призначенню примикає до виличним відростках різних кісток: лобової (формуючи зовнішню стінку орбіти), верхньої щелепи і скроневої кістки (утворюючи скуловую дугу). На тлі орбіт видно контури великих крил клиноподібної кістки.

На рентгенограмі черепа в передній полуаксіальной проекції (в порівнянні з дослідженням в носоподбородочной проекції) краще видно верхні стінки очниць і нижні відділи верхньощелепних пазух.

Знімки черепа в аксіальній проекції відображають елементи середньої і задньої черепних ямок, дають можливість проаналізувати стан пірамід скроневих кісток, блюменбахова ската, отворів основи черепа.

Рентгенографія черепа в додаткових проекціях. Рентгенограма очниці в косою передній проекції (по Резі) виконується для оцінки стану каналів зорових нервів, а також верхніх і зовнішніх стінок орбіт. Канал зорового нерва виявляється на знімку отвором округлої або овальної форми з чіткими склерозірованнимі контурами, розташованими в верхненаружном сегменті орбіти. Крім того, на знімку на тлі орбіти видно осередки гратчастоголабіринту.

Для детального дослідження скроневих кісток використовується прицільні знімки в косою (по Шюллеру), осьової (по Майєру) і поперечної (по Стенверсу) проекціях. Рентгенограма скроневої кістки по Шюллеру служить для оцінки стану соскоподібного відростка, виявлення особливостей будови і аномалій розвитку скроневої кістки, а також для вивчення скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС).

На знімку видно передня і задня поверхні піраміди скроневої кістки, в центрі зображення якої видно овальної форми розрідження, обумовлене зовнішнім і внутрішніми слуховими проходами. Рентгенограми дають можливість вивчити тип будови і пневматизація соскоподібного відростка, а також елементи скронево-нижньощелепного суглоба (нижньощелепних ямка, суглобової горбок, головка нижньої щелепи і суглобова щілину).

Рентгенограма скроневої кістки в осьової проекції (по Майєру) використовується найчастіше для вивчення стану середнього вуха. На знімку відображається найбільш велика група - зовнішній слуховий прохід і розташована позаду нього соскоподібного печера (антрум), а також верхівка піраміди з внутрішнім слуховим проходом і задній край піраміди скроневої кістки.

Рентгенограма скроневої кістки в поперечної проекції (по Стенверсу) використовується для вивчення піраміди скроневої кістки, внутрішнього слухового проходу, а також півколових каналів та соскоподібного відростка.

Рентгенограма скронево-нижньощелепного суглоба (по Пордесу-Парма) необхідна для оцінки стану головок нижньої щелепи, виросткового відростка і гілки нижньої щелепи. При дослідженні доцільно виконувати чотири знімки: правий і лівий суглоб (для порівняння) з закритим ротом і правий і лівий суглоб з максимально відкритим ротом.

Отримана серія рентгенограм дозволяє оцінити величину, форму і контури головки нижньої щелепи, а також зміщення при максимальному відкриванні рота. У нормі верхня точка головки нижньої щелепи повинна розташовуватися біля вершини суглобового горбка.

Рентгенограма шиловидного відростка використовується для вивчення характеристик шиловидного відростка: його довжини, ширини, фрагментированности і звапнінь навколо нього. Краще досліджувати обидва шиловидних відростка для проведення порівняльного аналізу.

Рентгенограма нижньої щелепи в бічній проекції виконується для вивчення тіла і гілки нижньої щелепи, а також жувальних зубів. На знімку добре видно тіло нижньої щелепи, кут, гілка з вінцевих і Мищелковий відростками, нижньощелепний канал, що починається в середній третині гілки отвором нижньої щелепи і закінчується підборідним отвором поблизу верхівок премолярів. Можна також оцінити стан премолярів і молярів на стороні дослідження.

Спеціальним апаратом для панорамної рентгенографії досліджується нижня щелепа. На знімку добре видно состояние 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 зубів нижньої щелепи, їх періодонтальних щілин, компактних пластинок лунок і періапікальних тканин. Визначається також висота міжальвеолярних перегородок і структура кісткової тканини. Крім того, видно нижньощелепні канали, підборіддя отвори, корковий шар тіла нижньої щелепи і підборіддя відділу.

Рентгенограма верхньої щелепи в косій проекції виконується для вивчення альвеолярного відростка верхньої щелепи на рівні молярів і премолярів, оцінки стану цих зубів, а також вивчення дна, альвеолярної бухти і основного обсягу пазухи.

Панорамна рентгенограма верхньої щелепи робиться також на спеціальному апараті для панорамної рентгенографії. На знімку добре видно стану 5 4 3 2 | 1 1 1 2 3 4 5 зубів верхньої щелепи, їх періодонтальних щілин, компактних пластинок лунок і періапікальних тканин. Оцінюється також висота міжальвеолярних перегородок і структура їх кісткової тканини. Крім того, видно суміжні з альвеолярним відростком верхньої щелепи анатомічні утворення (перегородка носа і передня носова ость, дно порожнини носа в передніх відділах, а також дно і альвеолярна бухта пазухи).

Внутрішньоротові контактні рентгенограми зубів верхньої і нижньої щелепи необхідні для вивчення стану коронок, шийок і коренів зубів, оцінки компактних пластинок лунок, періодонтальних щілин і періапікальних тканин, визначення висоти і структури міжальвеолярних перегородок.

Пошарове дослідження лицьового черепа (томографія, зонографія)

В основі пошарового дослідження лежить ефект розмазування зображення, який досягається завдяки сумісному руху рентгенівської трубки і касети з плівкою щодо нерухомого пацієнта. При цьому анатомічні утворення, що лежать на рівні осі обертання томографической системи, буде видно чітко, а що знаходяться вище або нижче осі обертання, будуть розмазуються.

Товщина чіткого шару (томографічного зрізу) визначається кутом гойдання томографической системи і коливається від декількох (3-4) міліметрів при томографії, до 2,0 2,5 см - при зонографіі.

Оскільки при томографії можливо вивчення об`єкта лише в межах тонкого зрізу, зазвичай виконується кілька (2-3) томограми зі зміщенням осі обертання (тобто глибини зрізу).

Залежно від траєкторії руху томографической системи розрізняють площинну і панорамний томографію (зонографія).

Для деталізації стану стінок верхньощелепних пазух, їх слизової оболонки, співвідношення з корінням зубів верхньої щелепи, вивчення подглазничного каналу виконуються томограми в прямій носо-лобової проекції, рідше в бічній і косою.

Томограми скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) зазвичай робляться в бічній проекції з відкритим і закритим ротом з обох сторін. Томографія є методикою вибору в рентгенодіагностиці захворювань СНЩС, оскільки дозволяє не тільки уточнити характеристику головки нижньої щелепи і її рухливість, а й визначити стан дна нижньощелеповий ямки (суглобової западини) і хряща (по ширині суглобової щілини).

Ортопантомограмма є розгорнутий томографічне зображення щелепно-лицьової області. Нижня щелепа проглядається від одного Мищелковий-го відростка до іншого. При цьому добре видно конфігурація тіла і гілок нижньої щелепи, їх структура, нижньощелепний канал, зубний ряд і альвеолярна частина щелепи.

Верхня щелепа оглядається від одного бугра до іншого, особливо добре видно її зубний ряд і альвеолярний відросток, стінки верхньощелепних пазух, подглазнічние канали, суміжні з пазухами анатомічні утворення.

Практично на кожній ортопантомограмме виявляються шиловидні відростки з обох сторін. За широтою огляду методика ортопантомографії на спеціальному апараті - Ортопантомографія не має собі рівних.

Рентгенограма турецького сідла зазвичай виконується в бічній проекції для прицільного вивчення його елементів при недостатньо хорошою їх візуалізації на оглядовій рентгенограмі черепа, а також при підозрі на наявність патологічного процесу в цій галузі При аналізі знімка необхідно оцінити конфігурацію гіпофізальной ямки, стан дна і горбка сідла, положення і величину його спинки, середніх і задніх клиновидних відростків, прозорість і стан стінок клиноподібної пазухи.

На оглядовій рентгенограмі лицьового скелета можна отримати уявлення про стан кісток, передніх зубів, придаткових пазух носа, орбіт. Зниження прозорості верхньощелепної пазухи на стороні невралгії 2-й гілки трійчастого нерва зустрічається приблизно у 1/4 хворих. Іноді на оглядовому знімку видно виходять отвори каналів 2-й або 3-й гілки трійчастого нерва.

Набагато більш інформативна ортопантомографія (панорамна томографія), яка дозволяє отримати одномоментне зображення всієї зубощелепної системи як єдиного функціонального комплексу. Зображення обох половин щелеп дозволяє провести порівняльну оцінку. На ортопантомограмме чітко видно шиловидні відростки.

Гіпертрофований шилоподібний відросток зустрічається у 1/3 хворих невралгією язикоглоткового нерва на стороні невралгії. Ортопантомографія дає також можливість отримати зображення подглазничного каналу і каналу нижньої щелепи. Подглазнічний канал має вигляд косо йде (зовні і зверху, досередини і вниз) світлої смуги шириною 3 5 мм.

Канал нижньої щелепи визначається у вигляді смуги розрідження кісткової тканини, що має чіткі контури, шириною 4 мм, простежується уздовж всього тіла нижньої щелепи до ментального отвору. У 1/4 хворих невралгією трійчастого нерва визначається звуження каналу ураженої гілки (Сабаліс Г.І., 1981- Карлов В.А. та ін., 1982).

За відсутності ортопантомографа подглазнічний канал, як показали О.Н.Савіцкая і В.М.Евдокімова (1971), може бути виявлений за допомогою звичайної рентгенографії лицьового скелета в косій проекції. Канал при цьому зображується без спотворення форми і розмірів. Його зображення проектується на передневерхній відділ виличної кістки і представляється полосовіднимі розрядження шириною 3-4 мм і довжиною 12- 14 мм.

Розрядження облямовано досить тонкими лініями ущільнення, які відображають кісткові стінки каналу- їх товщина 0,5-0,7 мм. При невралгії 2-й гілки трійчастого нерва на ураженій стороні у 31% хворих визначається звуження подглазничного каналу.

При необхідності широко використовуються прицільні рентгенівські знімки. На рентгенограмі зубів визначаються стан коронкової частини зуба, співвідношення каріозної порожнини з порожниною зуба, кількість кореневих каналів, наявність пломбувального матеріалу і ступінь пломбування кореневих каналів. Оцінюються величина періодонтальної щілини, стан компактної пластинки лунки зуба, міжзубних перегородок, виявляється деструкція стінок порожнини зуба.

На рентгенограмі і рентгенотомограмме скронево-нижньощелепного суглоба (по Шюллеру, Пармі і т.д.) визначається величина суглобової щілини при змиканні зубів (при зниженні оклюзійної висоти - звуження щілини між задньою суглобовою поверхнею і задньою стінкою суглобової ямкі- при артритах, коли є випіт , - розширення суглобової щілини на всьому протязі).

Дослідження дозволяє судити про стан суглобової головки (головка нижньої щелепи) по відношенню до суглобного горбка при відкритому роті (в нормі голівка не виходить наперед від задненижней краю суглобового горбка). Звертається увага на кортикальну платівку, яка при артрозах ущільнена. Контур її більш підкреслять, спостерігається крайової склероз субхондрального кісткової речовини в області головки, рідше - суглобової ямки.

У разі необхідності може бути зроблена артрографія скронево-нижньощелепного суглоба з попереднім введенням в нижній відділ порожнини суглоба 0,5 мл контрастної речовини, а якщо буде потрібно - і в верхній відділ (не більше 1 мл). Артрографія дозволяє отримати інформацію про стан диска суглоба - деформації, зміщення, порушення цілісності.

Контрастна рентгенографія з використанням масляних розчинів органічних сполук йоду застосовується також для судження про стан проток і паренхіми слинних залоз (сіалографія).

При сіалодохітах контрастну речовину заповнює дрібні і великі рівномірно розширені протоки з чіткими рівними контурами, іноді деформованими. В процесі утворення рубців з`являються ділянки звуження або веретеноподібні і кулясті розширення. При сіалоденітах контрастну речовину виконує протоки тільки другого і третього порядку-дрібніші протоки заповнюються насилу.

Комп`ютерна томографія (КТ)

Принцип методу полягає в реєстрації рентгенівського випромінювання напівпровідниковими детекторами з подальшою обробкою інформації на ЕОМ і відтворенням її на екрані дисплея у вигляді зрізу досліджуваної частини тіла.

В результаті обробки інформації про інтенсивність поглинання рентгенівських променів в різних тканинах, на комп`ютерних томограмах відображається анатомічна картина об`єкта в межах зрізу і його плотностная характеристика. З метою підвищення контрастності тканин використовують методику посилення, коли хворому внутрішньовенно вводяться водорозчинні контрастні речовини (верографін, гексабрікс, іоксоглат, цогексол).

Розроблено також методика динамічної комп`ютерної томографії ( «ангіо- КТ»), коли серія КТ-зрізів робиться одночасно з введенням контрастної речовини в сонну артерію. Методика дозволяє оцінити умови кровотоку в досліджуваних тканинах.

КТ виконується при підозрі на наявність внутрішньочерепного об`ємного утворення, гіпертензійного синдромах різного генезу, черепно-мозкових травмах. Добре виявляються і локалізуються зони порушення мозкового кровообігу з явними відмінностями в КТ-картині ішемічних і геморагічних інсультів.

Великі можливості КТ у діагностиці уражень орбіт, очних яблук, м`язів ока та зорового нерва, а також при вивченні стану скроневих кісток, кісток лицьового скелета, носоглотки, придаткових пазух і порожнин носа.

церебральна ангіографія

Це - спеціальний метод рентгенологічного дослідження судин головного мозку шляхом введення в них контрастних речовин (гіпак, верографін, конрей, гексабрікс, іоксоглат, цогексол і ін.). Залежно від показань контрастну речовину вводиться в загальну сонну артерію (каротидна пункційна ангіографія), в хребетні артерії (вертебральна пункційна ангіографія), через плечову артерію (катетеризаційна брахіального ангіографія) і т.д. Ангіографія дозволяє визначити не тільки топографію, а й характер ураження.

Так, при мешотчатой аневризмі з`являється додаткова тінь по ходу артеріального судини, при оболочечно-судинної пухлини - додаткова мережа новоутворених судин, при внутрімозго-вих пухлинах - зміщення судинних стовбурів. За характером і ступеня зміщення судин визначаються локалізація і розміри пухлини.

Б.Д.Трошін, Б.Н.Жулев