Невідкладна допомога при коматозних станах. Малярійна кома

Завдяки плановим заходам органів охорони здоров`я, що проводилися протягом багатьох років, проблема малярії в нашій країні дозволена: як масове захворювання малярія ліквідована. Тим часом нерозпізнані малярія може розвинутися у важку клінічну форму і навіть привести до коматозного стану. Кома є одним з важких ускладнень тропічної малярії, але зрідка спостерігається при будь-якій формі її, якщо лікування не проводиться або проводиться неправильно.

патогенез

Малярійна кома розвивається в результаті порушення кровопостачання головного мозку. На думку І. А. Кассирского, це пов`язано з множинними тромбозами капілярів головного мозку і подальшими змінами його внаслідок порушення кровопостачання і живлення. М. В. Войно-Ясенецький надавав величезного значення в розвитку малярійної коми паразитарним тромбам, що виникають в мозкових судинах (таке велике кількість паразитів в крові при комі!).

А. А. Гонтаева і Е. М. Тареев пояснюють розвиток малярійної коми реактивними змінами організму. На їхню думку, судинні порушення в головному мозку носять реактивний алергічний характер і розвиваються первинно, а тромбування судин є вже вторинним процесом. Існує ряд інших точок зору. Це вказує, що в питанні про патогенез малярійної коми немає єдності поглядів і багато чого залишається незрозумілим.

клініка

Малярійна кома розвивається в гострій стадії захворювання. Вона може настати після першого, але частіше спостерігається після кількох нападів. При рецидивних формах малярії коми не буває. Малярійна кома може виникнути раптово. Однак нерідко до розвитку грізних ознак її у хворого з`являється сильний головний біль, різка слабкість, млявість. Такий стан при малярії зобов`язує провести енергійне лікування для попередження коми.

Протягом малярійної коми в залежності від характеру нервово-мозкових порушень і стану психіки хворого розрізняють три періоди.

Перший період (прекоматозний стан) характеризується розвитком сонливості, в зв`язку з чим багато хто називає його періодом сонливості (сомноленции). У цій стадії хворий на запитання відповідає неохоче, при огляді і навіть під час розмови засинає, але свідомість повністю збережено. Хворий знаходиться в стані оглушення. Іноді ж цей період протікає з вираженим порушенням хворого, психічним і руховим неспокоєм.

Другий період коми, коли спостерігається більш глибокий сон, позначають як період сопора. Хворий реагує тільки на такі подразники, як гучний окрик, укол шпилькою. Сухожильні рефлекси підвищені, іноді відзначаються патологічні рефлекси, а також судоми.

У третьому періоді настає повна кома. Хворий знаходиться в глибокому несвідомому стані і не реагує ні на які подразники. Звертає на себе увагу різке підвищення сухожильних рефлексів до ступеня клонуса. Відзначаються патологічні рефлекси. Потім рефлекси знижуються і в атональному періоді зовсім зникають, чому нерідко передують тетанические судоми, опістотонус.

Хворий в цей час виробляє тяжке враження. Він лежить в повній прострації. Погляд тьмяний. Обличчя бліде, воскоподібна, іноді з жовтяничним відтінком. Забарвлення шкіри викликана значною, іноді різко вираженою анемією і спазмом периферичних судин. Рот напіврозкритий, губи спраглі, язик сухий і обкладений. Спостережуване іноді щільне стиснення щелеп обумовлено спазмом жувальних м`язів. Якщо вдається розкрити рот хворого, то напоїти його не представляється можливим - вода виливається назад. З боку серцево-судинної системи відзначається тахікардія (пульс більше 100 ударів в хвилину), артеріальна гіпотонія, глухість серцевих тонів. Дихання поверхневе, прискорене, до 30-50 в хвилину.

При дослідженні черевної порожнини виявляється збільшення печінки і селезінки.

Температура у одних хворих весь час тримається на високих цифрах і падає перед смертю, у інших, навпаки, залишається весь час низькою і тільки перед смертю підвищується.

У крові відзначаються зміни, характерні для важких форм малярії. У товстої краплі і мазках крові виявляється масова інвазія еритроцитів плазмодіями (найчастіше збудником тропічної малярії). Вміст гемоглобіну знижується до критичних цифр - 30-20%, а число еритроцитів падає до 1 500 000. Характерним є зменшення числа лейкоцитів, зокрема нейтрофілів, зі зрушенням вліво, анеозінофілія. Однак при малярійної комі в особливо важких випадках можна спостерігати і значно виражений нейтрофільний лейкоцитоз, що досягає 20000. РОЕ прискорена (60-70 мм на годину).

Розподіл малярійної коми на три періоди певною мірою умовно, тому що не завжди спостерігаються всі три періоди. Іноді після короткого першого періоду сонливості відразу з`являються симптоми повної коми. Без відповідного лікування малярійна кома через 3-5 днів закінчується смертю.

діагноз

Своєчасне розпізнавання малярії і призначення раціонального лікування виключають розвиток важких форм і коматозного стану. В умовах ендемічного вогнища діагностика малярії не викликає сумнівів. Зазвичай труднощі виникають тоді, коли захворює людина, що живе поза малярійній місцевості. Велике значення в таких випадках має анамнез. Якщо вдається з`ясувати, що хворий лікується з приводу малярії, але нерегулярно, це може наштовхнути на думку про малярійній комі. Треба встановити, чи не виїжджав хворий в район, де міг захворіти на малярію.

Висока температура, герпес на губах, анемія, яка визначається за характерною блідості шкіри з жовтяничним відтінком, іноді виражена жовтяничне забарвлення, обумовлена прийомом акрихіну, збільшена селезінка та печінка - ось ті ознаки, які допомагають розпізнати малярійних кому.

Висока температура, важкий стан хворого можуть навести на неправильну думку про тифозному захворюванні або міліарний туберкульоз, особливо у випадках, коли шкірні покриви НЕ бліді і селезінка не збільшена. Діагноз встановлюється після термінового аналізу крові. У товстої краплі і мазках крові при малярійної комі виявляють величезну кількість паразитів.

Наявність менінгеальних симптомів при коматозної малярії зобов`язує провести диференційний діагноз з менинго-енцефалітом. Анемія, збільшення селезінки і печінки, почастішання дихання і тахікардія (при менинго-енцефаліт дихання урежено, відзначається брадикардія), а також виявлення в крові малярійних паразитів говорять на користь малярійної коми.

Лікування при малярійної комі і злоякісних формах малярії

Звичайні методи лікування при цих формах малярії не досягають мети. При коматозної і злоякісної малярії необхідно невідкладне лікування. Звичайно, краще проводити його в лікарняних умовах. Але кожна хвилина втраченого часу може виявитися фатальною для хворого. Вичікування аналізу крові, з`ясування питання про госпіталізацію не повинні затримувати початку лікування. Якщо хворого не можна відразу ж помістити в стаціонар, якщо розташування лікарні вимагає більш-менш тривалого транспортування, то лікування повинно бути негайно розпочато на місці.

Основні принципи терапії при малярії залишаються в силі і при коматозних формах: 1) можливо раннє застосування протималярійних препаратів, 2) лікування великими дозами, парентеральне (внутрішньом`язове, а при малярійної комі і внутрішньовенне) введення цих коштів. Відразу ж після встановлення діагнозу перед початком лікування необхідно взяти у хворого товсту краплю і мазки крові для подальшого підтвердження клінічного діагнозу. Лікування повинно проводитися в точній відповідності з інструкціями Міністерства охорони здоров`я СРСР.

При лікуванні хворих, які перебувають в стані малярійної коми, застосовується акрихін або бігумаль, або хінін.

Акрихин призначається в 4% розчині. У перший день акрихін вводять внутрішньом`язово в дозі 0,6 г. Краще спочатку ввести 0,1 г акрихіну - внутрішньовенно (2,5 мл 4% стерильного розчину акрихіну) разом з 20-40 мл 40% розчину глюкози. Внутрішньовенне вливання акрихіну робиться повільно, протягом 3-5 хвилин. Негайно після цього вводять внутрішньом`язово 0,2 г акрихіну (5 мл стерильного 4% розчину), а через 6-8 годин - ще 0,3 г (7,5 мл стерильного 4% розчину). Якщо внутрішньовенне вливання акрихіну з яких-небудь причин неможливо, то всю дозу (0,6 г) вводять внутрішньом`язово в 2-3 прийоми з інтервалами в 6-8 годин.

Бігумаль призначають в тому ж дозуванні, що і акрихін, але всередину по 0,2 г з інтервалами в 6-8 годин. У перший день доза бігумаль може бути підвищена до 0,8 г (0,3- 0,3 0,2 г).

Бігумаль вводиться і внутрішньовенно в кількості не більше 0,1-0,15 г (10-15 мл 1% розчину солянокислого бігумаль або 5-7,5 мл 2% розчину оцтовокислої солі бігумаль), повільно, протягом 5 хвилин. Загальна добова доза бігумаль при внутрішньовенному введенні не повинна перевищувати 0,45 г. Перед вживанням розчин необхідно злегка підігріти (в охолодженому розчині бігумаль випадає в осаді у вигляді кристалів).

Цикл лікування цими засобами може тривати 7 днів.

Хінін при коматозної малярії вводять підшкірно в перший день в дозі 2-2,5 г в 2-3 прийоми. Перша доза соляно або двусолянокіслого хініну - 0,25 г вводиться внутрішньовенно (1 мл 25% розчину), повільно, протягом 3-5 хвилин, краще з розчином глюкози або з фізіологічним розчином. Слідом за тим ін`єктують внутрішньом`язово (у верхній зовнішній квадрант сідниці) або глибоко в підшкірну клітковину 0,5-0,75 г хініну (2-3 мл 25% розчину). Іншу частину хініну також вводиться внутрішньом`язово або підшкірно протягом доби. У 2-й і 3-й день лікування проводиться ін`єкціями 0,4 г акрихіну або 2 г хініну (в 2 прийоми протягом доби).

Після повернення свідомості і при відсутності блювоти і проносу переходять на звичайне лікування шляхом прийому медикаментів всередину.

При лікуванні хворих малярійній комою або пернициозной малярією можна обмежуватися протималярійними препаратами. Поряд з ними необхідно проводити заходи, спрямовані на боротьбу з гострою серцево-судинною недостатністю і загальним токсикозом.

1. Вводити підшкірно або в крапельної клізми фізіологічний розчин хлористого натрію.
2. Вливати підшкірно 30-50 мл 40% розчину або 500-1000 мл 5-10% розчину глюкози.
3. Повторно вводити (керуючись пульсом) кофеїн, строфантин (0,5 мл 0,05% розчину внутрішньовенно), особливо перед внутрішньовенним вливанням акрихіну і хініну.
4. При різкому падінні температури і колапсі при алгідная явищах (algidus - холодний) обкладати хворого грілками.
5. При розвитку шоку вдаватися до гемотрансфузії (250-300 мл).

Зрозуміло, весь комплекс лікувальних заходів повинен і може бути проведений в умовах стаціонару. Ми ще раз підкреслюємо, що в порядку невідкладної допомоги хворому необхідно перш за все ввести протималярійні препарати, щоб не втратити дорогоцінного часу. Якщо можлива швидка транспортування, слідом за цим можна доставити хворого в стаціонар, зробивши попередньо ін`єкцію кофеїну (камфора не рекомендується, так як вона посилює судоми).

Знання всього комплексу лікувальних заходів необхідно, так як в тих випадках, коли хворий не може бути транспортований до лікарні, лікування повністю повинно проводитися на місці. Крім того, обізнаність у всіх лікувальних заходах допомагає вирішити питання: чи залишити хворого на місці або направити в стаціонар для більш кваліфікованої допомоги.

Смертність при малярійної комі велика, проте в ряді випадків доля хворого залежить від правильно проведених лікувальних заходів. Своєчасне діагностування малярійної коми, розпочате без зволікання лікування і правильно організовані і проведені лікувальні заходи врятують життя хворого.

Крім істинної малярійної коми, існує ряд важких форм цього захворювання, які фахівці відносять до злоякісної (пернициозной) малярії. Не вдаючись в деталі клінічної картини, вкажемо, що до злоякісної малярії слід відносити всі форми захворювання, які протікають з загрозливими для життя хворого симптомами. У всіх таких випадках лікування повинно бути таким же, як при малярійної комі.

З числа цих злоякісних форм ми опишемо блискавичну триденну малярію. Крім того, заслуговує на увагу гемоглобінурійная лихоманка (малярійна гемоглобинурия) -важкий ускладнення при малярії, пов`язане з прийомом хініну.

Блискавична триденна малярія

Блискавична триденна малярія є дуже рідкісною формою. Вона спостерігається головним чином у дітей 4-15 років, рідко у дорослих. Почастішання випадків блискавичної триденної малярії в роки Великої Вітчизняної війни пов`язане з ослабленням організму.

Виявляється ця форма головним чином в період рецидивів або перших нападів триденної малярії із тривалою інкубацією в весняні місяці. В основі блискавичної триденної малярії лежить гострий набряк головного мозку. На думку Е. М. Тареева, ця форма малярії пов`язана з індивідуальною реакцією хворого.

клініка

Як правило, важка картина захворювання розвивається несподівано. Напередодні важкого нападу діти відчувають себе добре. З початком гарячкового нападу у хворого різко підвищується температура, з`являється сильний головний біль, що супроводжується нудотою і блювотою. Хворий впадає в сонливий стан, що змінюються важким психічним збудженням, з`являються судоми. Через 3-6 годин від початку перших ознак захворювання (нападу) настає смерть.

Профілактика і лікування

Вивчення випадків смерті від цієї форми триденної малярії показує, що у всіх цих випадках лікування проводилося неакуратно або зовсім не проводилося. Своєчасне виявлення хворих на малярію, лікувальні та лікувально-профілактичні заходи попереджають блискавичний перебіг триденної малярії. Лікування в період пароксизму той же, що і при малярійної комі.

Гемоглобінурійная лихоманка (малярійна гемоглобинурия)

Дуже важким ускладненням при малярії є гемоглобінурійная лихоманка (малярійна гемоглобинурия). Це ускладнення пов`язане з непереносимістю хворим хініну і зазвичай виникає протягом перших 6 годин після прийому цього препарату. Рідше така лихоманка відзначається у хворих, які страждають на малярію, при застосуванні пірамідону, антипірину та інших медикаментів.

У той час як малярійна кома спостерігається головним чином при свіжих формах малярії, гемоглобінурійная лихоманка розвивається при рецидивах захворювання, зазвичай при повторних важких заражених осіб, які раніше приймали хінін.

Приступ гемоглобінурійной лихоманки виникає не тільки після прийому звичайних доз хініну (0,3-0,5 г), але навіть таких невеликих доз, як 0,02-0,03 м

Вважають, що напади гемоглобінурійной лихоманки викликаються охолодженням, перевтомою, травмою, алкогольним сп`янінням і т. Д. Однак відомо, що гемоглобінурійная лихоманка може розвинутися у лежачого хворого.

клініка

Початкові явища малярійній гемоглобінурії важко відрізнити від нападу малярії. Після прийому хініну у хворого з`являється тривалий (2-4 години) приголомшливий озноб, температура підвищується до 40-41 ° і може триматися протягом декількох днів. У той же день може повторитися приголомшливий озноб. Разом з ознобом і підвищенням температури одним з перших ознак є болі в попереку, сильні головні болі і повторна болісна блювота з домішкою жовчі. Хворі скаржаться на болі в надчеревній ділянці і по всьому животу, затрудняюшіе обмацування печінки і селезінки. Іноді відзначається здуття живота внаслідок метеоризму і ознаки роздратування очеревини. Може швидко розвинутися картина колапсу з частим слабким пульсом, риси обличчя загострюються (facies Hippocratica), хворий покривається липким холодним потом.

Якщо хворий не гине в першу добу, то за кілька днів розвиваються значна анемія і гемолітична жовтяниця, викликані величезним розпадом (гемолізом) еритроцитів. Вміст гемоглобіну падає до 20% і нижче. Вже на початку захворювання сеча набуває чорного кольору (звідси назва хвороби «черноводная лихоманка»), обумовлений гемоглобіном і метгемоглобіном. Крім гемоглобіну, в сечі виявляють білок (до 10-20% о), уробилин, гіалінові і зернисті циліндри. Хворі скаржаться на часте сечовипускання (роздратування гемоглобінурійной сечею). Іноді настає затримка сечі, що вимагає катетеризації. Анурія, що спостерігається у важких випадках, є грізною ознакою, що веде до смерті зазвичай на 3-5-е добу.

У важких випадках, як уже зазначено, смерть може наступити в першу добу. У великій кількості випадків смерть є наслідком анурії. При малярійної гемоглобинурии смертність сягає 30%.

Профілактика і лікування

Коли у хворих на малярію розвивається малярійна гемоглобинурия, необхідно уникати застосування хініну і проводити лікування акрихином, Бігумаль. Хворим, у яких раніше відзначалася гемоглобінурійная лихоманка, хінін протипоказаний. У цих випадках замість хініну також необхідно застосовувати акрихін і бігумаль.

Лікувальні заходи при гемоглобінурійной лихоманці спрямовані на боротьбу з гемолітичним шоком. Заходи ці зводяться до наступного: 1) переливання одногруппной крові (300-400 мл) - 2) підшкірне введення фізіологічного розчину хлористого натрію або 5% розчину глюкози в кількості 0,5-1 л-3) внутрішньовенні вливання 40% розчину глюкози і 10 % розчину глюконату кальцію в кількості 10-15 мл (Sol. Calcii gluconici) - 4) всередину призначають рясне лужне пиття (боржомі). При анурії рекомендується приниркова новокаїнова блокада, діатермія на область нирок.

За останній час отримало визнання лікування адренокортикотропним гормоном гіпофіза по 10-15 одиниць 4 рази на добу і кортизон по 50 мг 2 рази на день.