Перша допомога при коматозних станах. Поняття коми і порушень свідомості

При серйозному захворюванні ЦНС зміна ментального статусу часто є першою ознакою важкого патологічного процесу. Невропатологів добре відомо, що функціональні зміни завжди перевершують структурні зміни в головному і спинному мозку і завжди їм передують. З усіх функцій ЦНС ментальний статус є найбільш делікатним і найчутливішим "детектором" хвороби, що насувається.

Кожному медику, стикається з порушеннями ментального статусу, необхідно усвідомити, що ніщо не може замінити загальновизнаного стандарту в підході до будь-якого хворого з невідкладним станом. Пріоритетними заходами, проведеними у будь-якого хворого у відділенні невідкладної допомоги, є підтримка прохідності дихальних шляхів і забезпечення повноцінного дихання (перші дві літери мнемонічною формули).

Наступним заходом при обстеженні хворого є оцінка і підтримка (при необхідності) серцевого статусу (третя буква мнемонічною формули). Дві інші літери С означають іммобілізацію шийного відділу хребта і компресію явного кровотечі. Точна діагностика субдуральної гематоми принесе небагато користі хворому (та й суспільству в цілому), якщо ви, пропустивши перелом четвертого шийного хребця, створите тетраплегією. Фундаментальне правило таке: у будь-якого пацієнта, що перебуває в коматозному стані, наявність пошкодження шийного відділу хребта передбачається до тих пір, поки не буде доведено протилежне.

Першочерговим завданням відділення невідкладної допомоги (щодо хворих з порушенням ментального статусу) є поділ відомого переліку захворювань, здатних зумовити подібні порушення, на дві основні групи. В першу групу (найбільш часто зустрічаються захворювання) входять дифузні метаболічні розлади і токсикози. Другу групу складають структурні, фокальні і центральні порушення і захворювання нервової системи. Оскільки лікування токсичних і метаболічних розладів буває переважно медикаментозним, а лікування вогнищевих уражень - найчастіше хірургічним, необхідна їх рання диференціація, що дозволяє своєчасно розпочати адекватне лікування. Зволікання з цією важливою диференціацією може привести до важкої інвалідизації хворого і навіть до смерті.

Виявлення структурного неврологічного захворювання грунтується на фокальному неврологічному обстеженні. Хворі, у яких виникають дискретні ізольовані ураження моторної або сенсорної функції або ж специфічні коркові дефекти, в більшості випадків мають структурні або анатомічні зміни в ЦНС. Саме вони складають групу хворих, у яких негайне хірургічне лікування найбільш доцільно щодо збереження осмисленого життя.

Ясне розуміння термінології, яка використовується для опису порушень ментального статусу, абсолютно необхідно перед ознайомленням з класифікацією різних нозологічних форм. Звичайно, лікаря легше засвоїти те, що він безпосередньо бачить. Неспецифічна термінологія часто буває неправильно зрозуміла і мало корисна лікаря, якому доведеться оцінювати стан хворого повторно і в динаміці.

Набагато більше користі принесе реєстрація в спеціальній картці об`єктивних ознак, таких як здатність хворого утримувати в руках одночасно три предмети і здійснювати арифметичні дії, ніж використання термінів типу "ступорозная" або "летаргічний". Але оскільки ця термінологія стала універсальною в медичній літературі, деякі загальні поняття подібних термінів необхідно усвідомити. Свідомість визначається як здатність людини усвідомлювати себе і своє оточення. Розлади свідомості поділяються на дві категорії: стану, при яких людина здається спящім- стану, при яких він здається бодрствующим, але є нереактивні.

Це фізіологічний стан зниженого ментального статусу, з якого хворий легко виходить, повертаючись до повної свідомості.

Це пригнічення ментального статусу, при якому хворий може здаватися прокинувся, але усвідомлення ним самого себе і навколишнього світу залишається пригніченим.

Це стан нереактивні, з якого хворий може бути виведений сильними і неприємними подразниками. Хворі з ступором, однак, не повертаються до нормального вихідного стану усвідомлення себе або навколишнього оточення.

Це стан нереактивні, з якого хворий не може вийти, незважаючи на вербальні або фізичні стимули, і нездатний дати скільки-небудь осмислений відповідь.

Це стан нереактивні (довільної або мимовільної), з якого хворий не може бути виведений (за допомогою різких вербальних або фізичних стимулів) настільки, щоб дати зрозумілу відповідь. Однак такі хворі мають нормальні результати фізіологічного тестування і ЕЕГ.

У абулического стані (відомому також як стан акінетичної мутизма або "coma vigil") Хворий не спить з відкритими очима, але вкрай повільно відповідає на запитання. Функція лобових часток у нього настільки пригнічена (внаслідок цілої низки процесів), що осмислений відповідь в нормальних тимчасових рамках неможливий.

Слід зазначити, що такі пацієнти часто мають нормальний ментальний статус, але з огляду на надзвичайну загальмованості в сприйнятті інформації та сповільненості відповідей їх стан часто неправильно діагностується в ОНП. Для реакції на будь-яку дію чи для відповіді на поставлене запитання таким хворим іноді потрібно кілька хвилин.

При цьому синдромі (відомому також під назвою синдрому графа Монте-Крісто) хворі здаються абсолютно нерухомими, але їх очі відкриті. При цьому синдромі має місце деструкція вентральних моторних трактів в мосту мозку. Єдина функція, що зберігається у таких хворих, - вертикальний рух очних яблук. Тому тут може бути простий тест: будь-якого нереактивного хворого, удаваного бодрствующим, треба попросити глянути вгору. Якщо хворий здатний поглянути вгору, але не може зробити рух очними яблуками справа наліво або зліва направо, то діагноз вищеназваного синдрому йому забезпечений.

Це відомо ще під назвою кататонического стану і представляє рівень нереактивні, при якому хворий здається бодрствующим, здатний зберігати нормальне положення тіла і нормально відповідати на неврологічне тестування, але не в змозі (свідомо чи несвідомо) контактувати з обстежують його лікарем.

Ця категорія охоплює цілий ряд порушень, при яких ментальний статус не пригноблений, але хворий неадекватно інтерпретує зовнішні стимули. Такі стани можуть накладатися на причинні фактори пригнічення ментального статусу, що може вкрай ускладнювати їх диференціацію в невідкладних ситуаціях. Орієнтирами при цьому можуть служити глобальна сплутаність свідомості, нездатність правильно реагувати на стимули або давати осмислені відповіді. Такий стан характерний для інтоксикації, метаболічної енцефалопатії та інфекційного ураження ЦНС.

Г. Л. Генрі

Поділитися в соц мережах: