Перша допомога при дивертикулезе товстого кишечника

Відзначається пряма кореляція між віком і розвитком ДТК- це обумовлено прогресуванням еластозу кишкових стрічок з віком, що призводить до їх вкорочення, а в кінцевому підсумку - до зміни циркулярних м`язових волокон кишки. Такі зміни, очевидно, є динамічними і визначаються скоріше змінами кишкового вмісту, ніж просто віковими змінами і дегенеративними процесами в стінці кишки.

Вихідним моментом в цих процесах може бути невелика кількість фекалій, яке визначається західної дієтою. Потовщення м`язових волокон при ДТК може бути пов`язано з еластоз і укороченням кишкових стрічок при схоронності міоцитів. Хоча загальний час просування їжі по кишечнику у хворих з дивертикулезом і у здорових осіб однаково, проходження їжі від сліпої кишки до прямої при ДТК відбувається повільніше.

Подальший розвиток змін при ДТК може бути описано як "псевдодівертікулов", Оскільки залучаються не всі верстви в стінці кишки. Псевдодівертікулов виникають на найбільш слабких ділянках стінки, де судини проходять через циркулярні м`язові волокна. Часто в області шийки дивертикула є невелика артерія або артеріола, з якої згодом може виникнути кровотеча.

ДТК товстої кишки може супроводжуватися потовщенням м`язової стінки і звуженням просвіту сигмовидної кишки. Приблизно в 1/3 випадків прогресування ДТК зумовлює появу важкої симптоматики. Лікування ДТК призводить до поліпшення стану у 2 / з хворих. Більшість загострень виникає в перші 5 років після початкової симптоматики.

Клініка ДТК визначається прогресуванням захворювання і його ускладненнями (табл. 1).

На ранніх стадіях щодо легкого захворювання спостерігаються симптоми можуть бути пов`язані тільки з порушенням діяльності кишечника (чергування запорів і проносів).

У цей період відсутні лихоманка і лейкоцитоз. ДТК може супроводжуватися масивною кровотечею, що не завжди залежить від кількості дивертикулів. У літніх це найбільш часта причина масивної кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. При наявності у літнього пацієнта дифузних неспецифічних болів в ниж-них відділах живота, нерегулярного стільця і гіпермоторікі кишечника необхідно повне обстеження.

У літніх жінок з болями внизу живота, наявністю новоутворень, лихоманки і лейкоцитозу проводиться диференційний діагноз між патологією кишечника і геніталій. Walker і співавт. описали групу жінок з ДТК і новоутвореннями в нижніх відділах живота, але без лихоманки, лейкоцитозу або якого-небудь захворювання кишечника в анамнезі, у яких був поставлений помилковий діагноз гінекологічної пухлини.

Хоча ДТК сліпої кишки спостерігається рідко, в тих випадках, коли він виникає, його клінічні прояви часто імітують апендицит. Наявність ДТК слід припустити у хворих з новоутворенням в черевній порожнині, лихоманкою і лейкоцитозом, які перенесли апендектомія. При сумнівному діагнозі показано хірургічне втручання.

ДТК сигмовидної кишки може протікати як "лівобічний апендицит".

Ізольований ДТК прямої кишки вкрай рідкісний.

ДТК зазвичай вважають захворюванням літніх, хоча описані випадки ДТК і в віці до 40 років. При аналізі випадків ДТК правих відділів товстої кишки середній вік хворих склав 43,6 року. В одному з досліджень у переважної більшості хворих до 40 років був гострий ДТК і лише у кількох - ректальні кровотеча. У ряді випадків потрібно екстрене хірургічне втручання в зв`язку з гострими і важкими ускладненнями. У 45% хворих, які лікувалися консервативно, згодом була проведена хірургічна операція. Хворі до 40 років з ДТК можуть також мати свищі, перікішечние абсцеси і перитоніт.

При диференціальної діагностики слід мати на увазі рак товстої кишки, особливо при наявності ознак непрохідності та (або) перфорації.

Лабораторні показники залежать від наявності осложненій- падіння гемоглобіну спостерігається при хронічному або масивній кровотечі, а лейкоцитоз із зсувом формули вліво - при інфікуванні або сепсисі. При наявності абсцесу в малому тазі або близько кишки температурна крива має типову форму.

Рутинні рентгенограми черевної порожнини при виявленні ускладнень ДТК більш інформативні, ніж при наявності (або відсутності) неускладненого дивертикулита. Ці зміни обговорюються в інших розділах книги.

Визначення, за даними об`єктивного дослідження, активного кровотечі є показанням до ангіографії, що дозволяє встановити локалізацію кровотечі. Надалі можлива терапія з селективним інтраартеріальним введенням вазопресину.

Дослідження з барієвої клізмою або з подвійним контрастуванням також доцільні при встановленні ДТК, а також у виявленні обструкції внутріпросветних утворень і часто супутніх поліпів або карііноми. Колоноскопія, яка не є обов`язковою у відділенні невідкладної допомоги, здатна визначити місце кровотечі або наявність поєднаного захворювання товстої кишки.

При призначенні дієти з великим вмістом грубої клітковини хворим з неускладненим симптоматичним дивертикулитом, як правило, спостерігається ослаблення або зникнення болю і поліпшення кишкової функції. Хоча антихолінергічні препарати призначаються часто, їх ефективність є спірною.

Наркотики здатні погіршити стан шляхом підвищення тиску в сигмовидної кишці. При неускладненому захворюванні антибіотики не показани- вони застосовуються в наступних випадках: при наявності бактеріємії, лихоманки і лейкоцітоза- при явному і хворобливому новоутворенні в лівому нижньому квадранті живота-при ускладненнях, таких як перитоніт, абсцеси, свищі або непрохідність кишечника. Призначаються антибіотики, активні у відношенні коліформних бактерій, стрептококів, клостридій та інших кишкових анаеробів.

При ускладненому дивертикулите призначається пероральне харчування, вводиться назогастральная трубка, встановлюються внутрішньовенні лінії і проводиться консультація з хірургом. Операція зазвичай є лікуванням вибору при абсцесах, перфорації, свищах і непрохідності. Кровотеча найчастіше зупиняється спонтанно. Зазвичай воно буває доброякісним і повільним, але стабільним.

Операція може знадобитися і в разі ДТК, що супроводжується масивним або безперервним кровотечею. Якщо місце кровотечі встановлено при ангіографії, можливо селективне внутрішньоартеріальне введення вазопресину, однак в 50% випадків виникає повторна кровотеча. За даними Parks, від 15 до 45% хворих, госпіталізованих з приводу ДТК, вимагають хірургічного втручання.

При ректальному кровотечі необхідний назогастральний лаваж для виключення кровотечі з верхніх відділів кишечника. Для визначення місця кровотечі показані колоноскопія і артеріографія.

Р. Л. Кроум

Поділитися в соц мережах: