Невідкладна допомога при гострій коронарній недостатності

Серце забезпечується кров`ю через ліву і праву вінцеві (коронарні) артерії, які відходять від аорти вище заслінок аортальних клапанів.

Через ліву вінцеву артерію кров надходить у ліве передсердя, більшу частину лівого шлуночка (передню поверхню, верхівку і половину задньої поверхні), міжшлуночкової перегородки серця і невелику частину передньої стінки правого шлуночка.

Права вінцева артерія постачає кров`ю праве передсердя, правий шлуночок, частина лівого шлуночка і частина міжшлуночкової перегородки.

Діяльність серця і його судин знаходиться в тісному взаємозв`язку з діяльністю нервової системи. Так, роздратування блукаючого нерва веде до звуження вінцевих артерій, а роздратування симпатичного нерва - до розширення їх. Роздратування каротидного синуса викликає рефлекторне звуження вінцевих артерій.

Відомо, що через вінцеві судини людського серця в одну хвилину протікає до 300-400 мл крові. При великому фізичному роботі ця кількість може збільшитися в 10 разів, т. Е. До 3-4 л в хвилину.

Серед захворювань внутрішніх органів, що вимагають невідкладної та швидкої допомоги, стенокардія та інфаркт міокарда, що розвиваються внаслідок гострої недостатності коронарного кровообігу, займають особливе місце. Частота стенокардії і інфаркту міокарда загальновідома.

Клінічні прояви інфаркту міокарда настільки виразні, що в більшості випадків діагноз встановлюється без особливих зусиль. Помилки можливі, коли відсутні характерні ознаки захворювання. Інфаркт міокарда, наступивши раптово, може протікати по-різному. В одних випадках стан хворого довгий час залишається важким, у інших - після перших годин катастрофи суб`єктивний стан настільки поліпшується, що коштує великих праць умовити хворого лежати в ліжку і дотримуватися суворий режим.

Відомі факти, коли хворий, не надаючи значення захворювання не звертається за медичною допомогою і продовжує свою часом дуже напружену роботу. Іноді хворому інфарктом міокарда помилково ставлять діагноз «невроз серця», «вегетоневроз». Подібні помилки нерідко призводять до фатальних наслідків.

Все це зобов`язує ретельно диференціювати болю в області серця і в разі підозри на гостру коронарну недостатність провести необхідні заходи невідкладної допомоги.

стенокардія

патогенез

Стенокардією (або грудної жабою) називається своєрідна біль в загрудинної області, що виникає приступообразно і обумовлена тимчасовим порушенням прохідності коронарної артерії внаслідок функціонального спазму її. При цьому розвивається так звана гостра коронарна недостатність, т. Е. Гостра недостатність кровопостачання міокарда, що призводить до ішемії м`язи серця. В основі стенокардії лежать порушення нервово-вегетативної регуляції коронарного кровообігу.

Важливим фактором у виникненні стенокардії є атеросклеротичні зміни коронарних судин, які призводять до звуження просвіту судин, т. Е. До хронічної коронарної недостатності. Результатом останньої є невідповідність між припливом крові до міокарда і потребою останнього. Воно особливо посилюється під час фізичного навантаження, т. Е. В період збільшеної потреби міокарда в кисні. Крім того, склерозірованние судини часто патологічно реагують спазмом у відповідь на роздратування, в звичайних умовах викликає їх розширення.

У розвитку коронарної недостатності має значення надмірне харчування, що сприяє ожирінню (порушення ліпоїдного обміну), зловживання тютюном, професійні шкідливості (робота, сполучена з психічними емоціями, перевтомою, що ведуть до спазму вінцевих артерій).


Виникнення болю можна представити в такий спосіб. Під час спазму при порушенні кровопостачання та ішемії в серцевому м`язі відбувається роздратування закінчень доцентрових нервів. Вихідні звідси до головного мозку імпульси сприймаються як біль (загрудінні болю). Болі, що виникають на поверхні тіла, пояснюються наступним чином. Доцентрові нерви, що йдуть до головного мозку, проходять через певні, сегменти спинного мозку (VIII шийний, I, II, III, IV, V грудні).

Роздратування доцентрових нервів, що йдуть від серця, викликає збудження в цих сегментах спинного мозку. Звідси це збудження поширюється на відповідні зони шкіри, викликаючи в цих місцях шкіри підвищену больову чутливість (гиперальгезию). Сегментарні шкірні гиперальгезии відомі під назвою зон Захарьіна- Геда (рис. 5). Вони виникають при різних захворюваннях внутрішніх органів і обумовлюються рефлексом, що виходить від внутрішніх органів до шкіри (вісцеросенсорную рефлекс). Вісцеросенсорную рефлексом пояснюється поширення болю при стенокардії на нижню щелепу, руки, спину.

Часто при стенокардії відзначається уражень пульсу, що можна пояснити порушенням блукаючого нерва. Роздратуванням певних відділів головного мозку - субталамічного центрів - бувають обумовлені такі ознаки, як рясне, виділення світлої сечі, позив на дефекацію, підвищення артеріального
тиску, нудота, блювота.

Хоча вище ми привели термін «грудна жаба» (angina pectoris), його слід уникати, так як він надзвичайно травмує психіку хворого і оточуючих його.

клініка

Напади болю є головною ознакою цього захворювання. Інтенсивність болю буває різною. В одних випадках відзначається лише невелике утруднення в грудях, в інших - болі бувають дуже сильними. Іноді вони локалізуються нема за грудиною, а ліворуч від неї. Характерно поширення болю в область лівої лопатки, на шию до нижньої щелепи (в цих випадках вона може нагадувати зубний біль), на всю ліву половину грудної клітки і нарешті найчастіше - в ліву руку в область іннервації ліктьового нерва по внутрішній поверхні руки (рис. 6). Іноді болю поширюються і в праву половину грудної клітки і на праву руку (рис. 7 і 8).


Під час важкого нападу багато хворих відчувають непереборне відчуття страху. Тривалість болю різна. В одних випадках вони проходять дуже швидко. Так, виникнувши при ходьбі, вони припиняються негайно, як тільки хворий зупиниться. В інших випадках вони можуть тривати годинами. Під час нападу можливо утруднення дихання внаслідок відчуття скутості грудної клітки (вісцеромоторний рефлекс). Ці ознаки пов`язані з перепорушенням блукаючого нерва.

Під час нападу з`являється ряд симптомів, що вказують на перезбудження вегетативної нервової системи. Так, можна встановити, що пульс частішає (в інших випадках, навпаки, сповільнюється), що артеріальний тиск підвищується (особливо у хворих на гіпертонічну хворобу). У деяких хворих напад болів при стенокардії поєднується з відчуттям важкості, розпирання в надчеревній ділянці і відрижкою, обумовленої мимовільним заковтуванням повітря (аерофагія). У більш важких випадках іноді спостерігаються нудота, блювота і позиви на дефекацію.


Нерідко відзначається порушення з боку сечовиділення: під час нападу затримка, а після закінчення його - рясне виділення світлої сечі низької питомої ваги (urina spastica). У рідкісних випадках під час самого нападу бувають часті позиви на сечовиділення. Іноді напади закінчуються тривалої позіханням чи ознобом.

Розрізняють стенокардію напруження і стенокардію спокою. При стенокардії напруги напади болю виникають тільки після будь-якого фізичного напруження. У легких випадках хворий тільки на початку ходьби відчуває загрудинное сором (болі), через який змушений зупинитися, але після короткочасного відпочинку може зробити тривалу прогулянку, правда, повільно. У важких випадках хворий не має змоги робити будь-які фізичні зусилля, оскільки кожне з них тягне за собою розвиток нападу стенокардії.

При стенокардії спокою болю з`являються при повному покое- вони можуть виникати уві сні. Стенокардія спокою спостерігається частіше в осіб похилого віку зі значно вираженим склерозом коронарних артерій.

Напади стенокардії, що виникають під впливом душевних хвилювань, можуть бути віднесені до стенокардії психогенного характеру. Найчастіше вони спостерігаються у відносно молодих людей з вираженими явищами неврозу. Напади стенокардії у цих осіб зазвичай не бувають важкими і швидко проходять під впливом валідолу і нітрогліцерину. Подібні хворі без труднощів переносять фізичне навантаження і швидку ходьбу. В основі психогенної стенокардії іноді лежать також атеросклеротичні зміни вінцевих судин.

Рефлекторна стенокардія виникає при самих різних функціональних і органічних захворюваннях органів черевної порожнини - шлунку, жовчного міхура і ін. Відомі випадки нападів стенокардії при виразці і раку шлунка, холецистити і т. Д. Механізм рефлекторних стенокардії пов`язаний з роздратуванням блукаючого нерва (рефлекс на вінцеве кровообіг серця).

«Тютюнова» стенокардія

Напади стенокардії можуть бути викликані тільки курінням. Це пов`язано з тим, що нікотин, який потрапляє в організм при палінні, викликає різкий спазм вінцевих судин серця і порушення кровопостачання міокарда. Відмова від паління може повести до повного зникнення нападів.

Діагноз в виражених випадках не становить труднощів. Для стенокардії характерно виникнення болю у вигляді нападу, з певною локалізацією і поширенням їх. У діагностиці стенокардії має значення також і швидке зникнення болю від прийому нітрогліцерину. Дія його позначається, як правило, через 2-5 хвилин після прийому нітрогліцерину. Якщо ж болі проходять через 10-15 хвилин і пізніше після прийому, то припинення їх не повинно приписуватися дії нітрогліцерину. Ймовірно, болі в подібних випадках викликані. НЕ стенокардією, а іншою причиною.

Лікування і профілактика

Під час нападу стенокардії хворому необхідно забезпечити повний фізичний і психічний спокій (потрібно вселити йому, що його захворювання безпечно). З лікарських засобів в порядку невідкладної допомоги застосовується 1% спиртовий розчин нітрогліцерину (Nitroglycerinum solutum). На невеликий шматочок цукру капають 1-2 краплі цього розчину і дають хворому смоктати або кладуть йому під язик таблетку, яка містить 0,0005 г нітрогліцерину.

Маючи при собі розчин нітрогліцерину, хворі застосовують його, слизової з пробки. Якщо перекинути закриту пробкою пляшку, до пробки пристає приблизно полкаплі розчину нітрогліцерину. Повторюючи це 4-5 разів, хворий отримує одноразову терапевтичну дозу нітрогліцерину.

Хворі, які знають про можливості розвитку у них стенокардії при ходьбі або на холоду, з метою попередження нападу приймають 1-2 краплі нітрогліцерину перед відходом з дому.

На багатьох хворих добре діє валідол - суміш ментолу з ментоловим ефіром ізовалеріанової кислоти. Його призначають, як і нітрогліцерин, на цукрі по 3-5 крапель. Валідол випускається також у вигляді таблеток, що містять 3 краплі валідолу і цукор.

Rp. Validoli 5,0
DS. За 3-5 крапель на цукрі при болях в серці
Б. Є. Вотчал запропонував замість валідолу застосовувати ментоловий спирт по 3-5 крапель.
Rp. Mentholi 0,3-0,5
Spirittis vini 75 ° 10,0
MDS. За 3-5 крапель на цукрі під час болів в області серця

Якщо напад не вдається припинити повторним прийомом нітрогліцерину, то через 5-10 хвилин хворому необхідно ввести під шкіру морфін (1% розчин в кількості 0,5-1 мл) разом з атропіном (0,5 мл 0,1% розчину) або пантопон (1-2 мл 1% розчину).

Під час нападу рекомендуються відволікаючі процедури: гірчичники до рук (на передпліччя), ногам, на грудну клітку (спереду і ззаду), гарячі ножні ванни, краще гарячі гірчичні ванни (на 10-15 л гарячої води 1 столова ложка сухої гірчиці). При важких приступах хворих необхідно укладати в ліжко на кілька днів.

У межпріступномперіоді призначають судинорозширювальні засоби, поєднуючи препарати теоброміну (діуретин, теофілін, еуфілін) з папаверином, люміналом.

Rp. Papaverini 0,04
Luminali 0,03
Diuretini 0,5
M. f. pulv.
D. t. d N. 12
S. По 1 порошку 3 рази на день
Rp. Papaverini 0,03
Luminali 0,03
Euphyllini 0,15
M. f. pulv.
D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 3 рази на день

У тих же цілях і для попередження нових нападів стенокардії доцільно призначати азотистокислий натрій (нітрит натрію).

Rp. Sol. Natrii nitrosi 1% 200,0
S. По 1 столовій ложці 2-3 рази на день

При низькому артеріальному тиску нітрит натрію краще не застосовувати, так само як еуфілін. За останній час при нападах стенокардії, особливо при часто повторюваних, стали застосовувати еуфілін внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 0,24-0,48 г (випускається в ампулах). При внутрішньом`язовому введенні еуфілін діє повільно. Крім того, на місці ін`єкції відзначається хворобливість. Для зменшення її еуфілін змішують з 1 мл 0,5% розчину новокаїну. Хороший результат виходить при введенні еуфіліну в клізмі (0,4-0,5 еуфіліну на 50 мл підігрітої до температури тіла води).

Важливим заходом профілактики є встановлення нормального режиму праці та відпочинку і режиму харчування. Їсти потрібно потроху. Особам з порушенням жирового обміну необхідно обмежити прийом їжі і знизити загальний калораж її. Рекомендується молочно-рослинна дієта. Куріння категорично забороняється.

Інфаркт міокарда

Інфаркт міокарда, клінічно проявляється як важка форма стенокардії, характеризується вогнищевим некрозом серцевого м`яза, розвиток якого зумовлений порушенням кровопостачання її.

патогенез

Розвиток інфаркту міокарда пов`язане з атеросклерозом вінцевих судин серця. Особи з порушеним ліпоїдним обміном, отже, схильні до ожиріння і атеросклерозу, частіше хворіють на інфаркт міокарда. Особливо часто це захворювання зустрічається у людей, які страждають на гіпертонічну хворобу, тому що вона сприяє розвитку атеросклерозу.

Найчастіше інфаркт міокарда розвивається тоді, коли в просвіті вінцевої артерії утворюється тромб, поступово закриває просвіт цього судини. В результаті настає гостре знекровлення, ішемія певної ділянки серцевого м`яза, а слідом за нею розвивається некроз цієї ділянки. Часто тромб закриває просвіт вінцевої артерії в повному обсязі, але до тромбозу приєднується тривалий спазм її, в результаті чого також може розвинутися некроз серцевого м`яза.

Іноді просвіт вінцевої артерії закриває розростається атероматозні бляшка. Розвиток інфаркту міокарда можливе також при запальному процесі стінки артерії (при сифілісі, ревматизмі, вузликовому периартеріїт і т. Д.). Просвіт венечного судини може закритися в зв`язку з крововиливом в його стінку. Відомі випадки закупорки венечного судини емболом, який заноситься сюди з аорти. У всіх випадках інфаркт міокарда розвивається при наявності спазму артерії.

клініка

Інфаркт міокарда - захворювання головним чином людей похилого віку і до 70% його припадає на вік від 41 року до 60 років. Чоловіки хворіють інфарктом міокарда частіше, ніж жінки. Типова картина інфаркту міокарда характеризується наступними симптомами: біль, гостра недостатність кровообігу (колапс), підвищення температури, підвищення лейкоцитозу і прискорення РОЕ, а також специфічні зміни електрокардіограми.

Напад починається загрудинний болями, яким притаманні всі риси стенокардії (локалізація болю, поширення їх в ліву половину грудної клітки, іррадіація в ліву руку, в область лівої лопатки і нижню щелепу). Від стенокардитических ці болі відрізняються більшою інтенсивністю, поширенням (частіше, ніж при стенокардії, болі поширюються на праву половину грудної клітки і в праву руку) і тривалістю (див. Рис. 5, 6, 7, 8). Особливо характерною для інфаркту міокарда є тривалість болей- вони спостерігаються багато годин, іноді кілька днів. При інфаркті міокарда більш чітко, ніж при стенокардії, виражені такі ознаки, як страх смерті, нудота і блювота, затримка сечовиділення, що змінюються почастішанням сечовиділення і рясним сечовиділенням (urina spastica).

Під час больового нападу при інфаркті міокарда розвивається гостра судинна недостатність (колапс або шок). Спочатку відзначається деяке підвищення артеріального тиску і уповільнення пульсу (фаза збудження при шоці), потім різко знижується артеріальний і венозний тиск, спадаються вени, частішає пульс, який нерідко ледь прощупується. Бліде обличчя і шкіра тулуба покриваються липким потом, риси обличчя загострюються, очі западають, хворі нерідко втрачають свідомість.

При інфарктах передньої стінки, коли некроз поширюється до передньої поверхні міокарда, при вислуховуванні серця на фоні дуже глухих тонів можна визначити шум тертя перикарда. При значних інфарктах іноді вислуховується ритм галопу, порушується серцевий ритм з`являються різні форми екстрасистол (бігемінія, трігемінія), пароксизмальнатахікардія. При порушенні функції передсердь спостерігаються напади миготливої аритмії, при ураженні перегородки (пучка Гіса) розвивається атріовентрикулярнаблокада. Порушення ритму частіше спостерігаються при інфаркті задньої стінки лівого шлуночка.

До картини колапсу в перші дні захворювання нерідко приєднується гостра серцева недостатність. В одних випадках при локалізації інфаркту в лівому шлуночку розвивається гостра лівошлуночкова недостатність: збільшується вліво серце, раптово розвивається картина серцевої астми, в нижніх відділах легких з`являються застійні хрипи, іноді виникає набряк легенів. В інших випадках гостра серцева недостатність розвивається заправошлуночковою типу: серце збільшується вправо, набухає печінку, підвищується венозний тиск (спали раніше шийнівени стають набряклими), а в подальшому приєднуються периферичні набряки.

З інших судинних ускладнень при інфаркті міокарда слід вказати на інфаркт легені. Розвиток його пов`язано або з емболією (причому емболії заноситься в легеневу артерію з вушка правого передсердя), особливо при наявності миготливої аритмії, або з утворенням тромбу в самій легеневої артерії.

Важливою діагностичною ознакою інфаркту міокарда є підвищення температури до 380 і більше. Однак нерідко температура підвищується лише до субфебрильних цифр. Температурна реакція, обумовлена зазвичай з 2-го дня хвороби протягом 4-7 днів, має неінфекціоняую пріроду- вона асептична, пов`язана з некрозом серцевого м`яза і всмоктуванням в кров продуктів розпаду (рис. 9). Якщо підвищена температура тримається 2 тижні і більше, це говорить про ускладнення інфаркту міокарда запальним процесом. В одних випадках виявляється перикардит, в інших - можна припустити наявність пристінкового ендокардиту на некротическом ділянці серцевого м`яза. Температура може бути також обумовлена приєдналася пневмонією (рис. 10) або тромбофлебітом, зазвичай розвиваються на нижніх кінцівках.

З боку крові у хворих з розвинувся інфарктом міокарда визначаються зміни, які відіграють важливу роль в діагностиці. Вже до кінця першої доби визначається лейкоцитоз, що досягає 10000-15000 і більш лейкоцитів в 1 мм 3 крові. При цьому відзначається нейтрофільний зсув вліво. Лейкоцитоз може триматися від 3 до 7-8 днів. Характерним для інфаркту міокарда є також прискорення РОЕ, яке з`являється пізніше лейкоцитозу (на 2-5-й день), але залишається на високих цифрах значно довше (10-30 днів).


Дуже цінним діагностичним ознакою є електрокардіографічні зміни. Електрокардіограма не тільки підтверджує діагноз, але і дозволяє точно визначити локалізацію інфаркту. Крім того, повторні дослідження електрокардіограми дають можливість встановити динамічні зміни в перебігу інфаркту і грають велику роль при вирішенні питання про транспортабельности хворого в період рубцювання інфаркту.

У наше завдання не входить опис електрокардіографічних кривих. Ми вказуємо лише на значення цього методу дослідження і підкреслюємо, що там, де можливо, цим методом необхідно скористатися. Тлумачення ж електрокардіограм і висновок по ним може бути дано лікарем - фахівцем по електрокардіографії.

Слід, однак, нагадати, що відсутність змін на одноразово знятої електрокардіограмі не дає права відкинути діагноз інфаркту міокарда. Необхідні повторні дослідження. Питання про наявність інфаркту міокарда остаточно вирішується на підставі всіх ознак захворювання.

Резюмуючи, можна сказати, що в типових випадках інфаркт міокарда визначається появою тривалих болів з характерними рисами, ознак гострої судинної недостатності (колапс), а іноді і серцевої недостатності, підвищення температури з 2-го дня, нейтрофільний лейкоцитоз і прискорення РОЕ. Крім того, характерні і електрокардіографічні зміни.

У практиці дуже часто діагноз доводиться встановлювати тільки на підставі опитування та огляду хворого вже в перші години захворювання. Збирання анамнезу має істотне значення. При расспросе хворого або його рідних вдається встановити, що раніше він скаржився на болі в грудях, подібні до тих, які з`явилися тепер. Деякі хворі вказують на типові симптоми стенокардії. Інші повідомляють, що раніше хворіли на інфаркт міокарда. У деяких випадках напад виникає раптово, без будь-яких провісників.

У тих випадках, коли загрудінні болю поєднуються з колапсом (гострою судинною недостатністю) і підвищенням температури, діагноз не повинен викликати сумнівів. У сумнівних випадках краще проявити зайву обережність, ніж пропустити інфаркт міокарда. Відомі непоодинокі випадки, коли діагностичні помилки (інфаркт міокарда розпізнано) приводили до фатального результату. Хворий може загинути зовсім несподівано через кілька годин і навіть хвилин.

Описана клінічна картина характерна для гострого періоду інфаркту міокарда, який тягнеться перші 3-4 дні. Найбільше число смертних випадків припадає на цей період. Смерть може наступити від шоку (колапсу) в перші 48 годин.

В інших випадках вже на 2-й день болю можуть зникнути, хворий починає відчувати себе здоровим і готовий не тільки встати з ліжка, але і приступити до роботи. Це уявне одужання може привести до непоправних наслідків, якщо буде порушений строгий режим. Такі факти, на жаль, не поодинокі.

Слід пам`ятати, що в перші дні на місці великого вогнища некрозу серцевого м`яза може розвинутися гостра аневризма (обмежене мешковидное розширення) серця. Смерть, миттєво наступила на 5-12-й день хвороби, може бути наслідком розриву такої аневризми. Наводимо приклад.

Хвора Г., 40 років, протягом останніх 2 років була під наглядом з приводу гіпертонічної хвороби. Іноді відзначала головні болі, утруднення в області серця і за грудиною. 13 / VIII з`явилися різкі загрудінні болю, що розповсюджувалися на всю грудну клітку і обидві руки, різка загальна слабость- хвора покрилася потом. Прибулий лікар без праці встановив інфаркт міокарда. Цей діагноз підтверджували тривалість (більше години) і інтенсивність болю, падіння артеріального тиску (90/40 мм ртутного стовпа), колапс. Хвора, яка проживала на території лікарні, після надання невідкладної допомоги була перенесена в лікарню з дотриманням необхідних запобіжних заходів. Підвищення температури на наступний день, високий лейкоцитоз і прискорення РОЕ доповнили клінічну картину інфаркту міокарда. Електрокардіографічне дослідження уточнило локалізацію інфаркту в передній стінці лівого шлуночка. На 3-й день хвора відчувала себе абсолютно здоровою і наполягала на тому, щоб їй дозволили ходити. Відсутність болю і нормальна температура були її аргументами. Вона навіть висловлювала готовність приступити до роботи. Незважаючи на попередження про серйозність її захворювання, хвора стала повертатися в ліжку і робити спроби піднятися. Для запобігання цих спроб був організований індивідуальний медичний пост. Проте на 11-й день хвороби, відштовхнувши рукою медичну сестру, хвора присіла і тут же впала на подушку мертвою. На секції встановлений розрив серцевого м`яза на місці великого свіжого інфаркту передньої стінки лівого шлуночка.

Підгострий період, протягом якого відбуваються відновні процеси в міокарді, триває 3-4 тижні. За цей час болю зникають, температура і кров нормалізуються, серцева діяльність поліпшується. На електрокардіограмі відзначаються ознаки сприятливого перебігу процесу. У підгострому періоді стенокардитичні болю можуть повторюватися, але бувають менш тривалими. В інших випадках в підгострому періоді може розвинутися повторний інфаркт і знову виникнуть всі клінічні ознаки його. Потрібно пам`ятати, що повторний інфаркт в цей період може протікати без виражених болів.

Хронічний період характеризується або повним відновленням здоров`я, або (частіше) явищами, які свідчать про функціональну неповноцінність серця (наприклад, ознаки хронічної серцевої недостатності). У цей період, що триває багато місяців і років, може розвинутися хронічна аневризма серця. На місці колишнього інфаркту виникає рубець. Поступове протягом тривалого часу випинання великого рубця нерідко залишається непоміченим. Тим часом відбувається різке стоншення утворився соединительнотканного мішка (аневризми). У цьому місці несподівано може статися розрив, що тягне миттєву смерть.

Диференціальний діагноз

Щоб уникнути помилок необхідно перш за все диференціювати інфаркт міокарда від нападу стенокардії і пам`ятати про тих труднощах, які виникають в деяких атипові протікають випадках інфарктів міокарда.

Наводимо диференційно-діагностичні відмінності стенокардії і інфаркту міокарда.

Джерелом діагностичних помилок при інфаркті міокарда є, наприклад, локалізація болю в надчеревній ділянці з іррадіацією в область правої лопатки. Іноді болю поширюються на весь живіт. У першому випадку напади нагадують печінкову кольку, у другому - виникає підозра на проривної виразку шлунка або дванадцятипалої кишки. Випадки таких помилок загальновідомі. Нарешті, іноді представляє утруднення диференційний діагноз інфаркту міокарда і нападу ниркової коліки, а також гострого панкреатиту. Про таких помилках треба пам`ятати і при атипових болях, що локалізуються в черевній порожнині, необхідно провести ретельне опитування. Анамнез відіграє важливу роль.

При інфаркті міокарда нерідко можна встановити в минулому болю в області серця, при печінковій коліці - захворювання жовчного міхура, при атипової ниркової кольки - напади з характерним поширенням болю по ходу сечоводу. Ретельний опитування може підтвердити припущення про загострення виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. При диференціальному діагнозі гострого панкреатиту і інфаркту міокарда можна звернути увагу на те, що в першому випадку хворі, як правило, лежать, при інфаркті міокарда - часто сидять. Крім того, при гострому панкреатиті болю локалізуються в лівій половині живота і мають оперізуючий характер, в сечі визначається підвищений вміст діастази.


Іноді розвиток інфаркту міокарда протікає з «безболевого приступом». Зазвичай це спостерігається у літніх або старих людей, у яких звуження коронарної артерії розвивається повільно на грунті атеросклерозу. При відсутності будь-яких ознак стенокардії у цих хворих раптово виникає картина гострої серцевої недостатності, частіше лівошлуночкової. Удавана безпричинної гостра серцева недостатність щоразу повинна наводити на думку про «німому», безболевом інфаркті міокарда. Підвищення температури, зміни з боку крові та інші ознаки інфаркту міокарда допомагають встановити діагноз. У цих випадках може бути неправильно діагностована крупозна пневмонія. Відсутність кашлю і об`єктивних змін з боку легень, виникнення температури тільки на 2-й день хвороби вказують на те, що у хворого не пневмонія.

Приводом для помилкового діагнозу інфаркту міокарда може бути ще ряд інших захворювань, при яких також бувають болі в грудях. До них відноситься гострий перикардит. Для нього, як і для інфаркту міокарда, характерна підвищена температура, болі в грудях, іноді шум тертя перикарда. Встановити гострий перикардит можна, враховуючи більш повільний розвиток захворювання, підвищення температури вже спочатку, поява болю в області серця без характерного для стенокардії і інфаркту міокарда поширення. Крім того, інфаркт міокарда частіше спостерігається в літньому віці, а перикардит - у молодому. Важливою діагностичною ознакою при гострому ексудативному перикардиті є поза хворого: він уникає лежати на спині, зазвичай сидить на ліжку, притиснувши до грудей коліна і нахилившись всім тулубом вперед. Звертає на себе увагу сильна задишка.

При гострому міокардиті іноді виникають болі, які можуть бути прийняті за інфаркт міокарда. Тривала, іноді передує болів субфебрильна температура, лабільність пульсу, нерідко вказівки на перенесене незадовго до цього інфекційне захворювання або наявність останнього (наприклад, хронічного тонзиліту), а також дані електрокардіографічного дослідження дозволяють відкинути інфаркт міокарда і поставити правильний діагноз.

Раптово з`явилися болі в лівій половині грудної клітини при плевриті можуть бути розпізнані на підставі зв`язку їх з диханням і різкого посилення їх на висоті вдиху. При аускультації на відповідній стороні визначається шум тертя плеври.

Ми спостерігали хворого з характерним для оперізуючого лишаю (herpes zoster) висипанням в лівій половині грудної клітини. За кілька днів до висипання на шкірі була помилково діагностовано коронарна недостатність.

Інфаркт легені, виникненню якого характеризується появою болів у грудях, діагностується наявністю у хворого кровохаркання.

Лікування під час гострого періоду

Якщо напад інфаркту міокарда трапився поза домом, хворому необхідно зробити ін`єкцію 1 мл 1-2% расстворіться морфіну або пантопона в поєднанні з 0,5 мл 0,1% розчину атропіну, а потім негайно доставити в лікарню. При відсутності машини швидкої допомоги його слід, обережно покласти на носилки і в супроводі медичного працівника, забезпеченого необхідними медикаментами, перенести в лікарню. У районах, де далеке розташування лікарні виключає таку транспортування, хворий на ношах повинен бути доставлений додому.

Якщо інфаркт міокарда стався будинку, то хворого необхідно залишити на місці. При цьому мається на увазі, що йому буде забезпечений повний спокій, догляд і лікування. Транспортування хворого неприпустима, якщо він знаходиться в стані шоку чи колапсу. Вдома слід домогтися зникнення болю (ін`єкції морфіну з атропіном, пантопона або промедолу), ввести під шкіру кофеїн або кардіазол і, якщо дозволяє стан серцево-судинної системи, перевезти хворого в стаціонар.

Rp. Sol. Promedoli 2% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Ввести під шкіру 1 мл

При транспортуванні необхідно вжити всіх заходів обережності, щоб захистити хворого від фізичного напруження і психічної травми. Його слід везти в тому одязі, в якій він знаходиться, укривши, якщо необхідно, ковдрою. Переносити його на носилки і знімати з них потрібно надзвичайно обережно, не допускаючи ні найменшого фізичного зусилля з боку хворого. У шляху фельдшер або лікар повинен невідлучно перебувати біля хворого і в разі потреби вживати необхідних заходів (вдихання кисню, ін`єкції кофеїну, кардіазол, а при поновленні болю - морфіну і атропіну або пантопона).

У приймальному відділенні лікарні треба повідомити чергового персоналу про прибуття хворого інфарктом міокарда, для того щоб його оглянули і взяли позачергово. Санітарна обробка хворих на інфаркт не допускається. Якщо лікування вирішено проводити вдома, то навколишні повинні дуже обережно роздягнути хворого (якщо він до цього не був покладений в ліжко) при абсолютній пасивності з його боку і на руках перенести на ліжко.

Про встановлення діагнозу інфаркту міокарда хворому говорити не слід, щоб не завдати йому важку психічну травму. Багатьом добре відомо, що інфаркт міокарда - небезпечна хвороба. Необхідно вплинути і на оточуючих, неспокійна поведінка яких передається хворому.

До заходів першої допомоги відноситься боротьба з болями, шоком і колапсом. Нітрогліцерин, призначений в кількості 1-2 крапель, як правило, не знімає болю, тому треба негайно ввести під шкіру 1-2 мл 1% розчину морфіну або пантопона (малі дози не досягають мети). Морфін краще ін`єктувати в поєднанні з 0,5 мл 0,1% розчину атропіну. Якщо болі не проходять через 1-1 1/2 години, ін`єкцію морфіну необхідно повторити. Якщо болі не припиняються і після другого уколу, то морфін з атропіном потрібно ввести ще раз через П / 2-2 години. Важливо домогтися припинення або ослаблення болів щоб уникнути розвитку шоку. Атропін додають, щоб усунути дію морфіну на блукаючий нерв (усунути ваготропное дію морфіну). В іншому випадку морфін може викликати блювоту і посилити звуження коронарних судин.

Призначення нітрогліцерину на початку нападу диктується такими міркуваннями. Якщо через 2-3 хвилини після дачі його болю не припиняються, можна припускати інфаркт міокарда. Нітрогліцерин припиняє спазм не тільки тієї артерії, в зоні кровопостачання якої розвивається інфаркт, але і гілок, які часто розташовані на інших ділянках міокарда і знаходяться в стані рефлекторного спазму.

Хороший результат може бути отриманий від застосування п`явок на область серця. Можна рекомендувати також гірчичники на ділянку серця і на ікри.

При інфаркті міокарда треба уникати призначення таких відволікаючих засобів, як ножні ванни і т. П., Які застосовуються при стенокардії. Вони можуть принести тільки шкоду, порушуючи спокій хворого. З тих же міркувань протягом перших 2 діб не слід робити клізми.

Для поліпшення тонусу судин у зв`язку з падінням артеріального і венозного тиску необхідно застосовувати камфору, кардіазол, кофеїн в дозах, зазначених вище. У випадках тяжкого колапсу, коли артеріальний тиск різко падає (90 / 50-80 / 40 мм ртутного стовпа), застосування перерахованих судинних засобів недостатньо. До сильнішим судинним засобам ставляться адреналін, сімпатол. Але адреналін при інфаркті міокарда слід вважати протипоказаним. При тромбозі коронарних судин він викликає звуження коронарних судин, що може спричинити за собою мерехтіння шлуночків і смерть.

Прекрасним засобом при колапсі і розвитку шоку при інфаркті міокарда є сімпатол (вазотон). Він не викликає звуження коронарних судин і діє триваліше, ніж адреналін. Сімпатол вводиться підшкірно по 1-2 мл (в 1 мл міститься 0,06 г сімпатола) або внутрішньовенно 0,5-1 мл. При необхідності ін`єкцію можна повторити через 1-2 години. При важких коллапсах, що загрожують життю, повторні ін`єкції сімпатола допускаються через кожні 2-3 години протягом доби і довше.

У гострому періоді інфаркту міокарда до судинної недостатності нерідко приєднується гостра серцева недостатність. У цих випадках необхідно призначати строфантин. Хворому вливають внутрішньовенно 0,5 мл 0,05% розчину ампулированного строфантину. Вводити його треба дуже повільно. З цією метою краще змішати його з 20 мл 40% розчину глюкози і користуватися тонкою голкою. При потребі ін`єкції строфантину роблять 2 рази на день. При відсутності строфантину можна ввести 1-2 краплі звичайної спиртової настоянки строфанта (спиртова настоянка є стерильною) також в 20 мл 40% розчину глюкози. Крім більш швидкого дії (засіб швидкої допомоги!), Строфантин має перед дигіталісом ту перевагу, що ваготропние властивості його виражені набагато слабкіше, тому його застосування безпечніше щодо звуження коронарних судин.

Однак призначення строфантину в гострому періоді інфаркту міокарда становить певну небезпеку. Він може викликати смерть від мерехтіння шлуночків. Тому одночасно з строфантином рекомендується вводити під шкіру або внутрішньовенно кофеїн і папаверин. Нижче наводиться пропис папаверину.

Rp. Sol. Papaverini hydrochlorici 2% 10,0 Stenlis!
DS. Для підшкірних або внутрішньовенних ін`єкцій по 1,5 мл 1-2 рази на день

У підгострому періоді інфаркту міокарда у хворих похилого віку явища коронарної недостатності можуть поєднуватися з серцевою недостатністю, обумовленою кардиосклерозом. Таким хворим доцільно призначати строфант з нітрогліцерином в наступній прописи, відомої під назвою крапель Вотчала.

Rp. Nitroglycerini soluti 2,0
T-rae Menthae 6,0
T-rae Strophanthi 8,0
MDS. За 6-8 крапель 3 рази на день на цукрі

Приводиться пропис (співвідношення складових частин), так само як дозування, можуть бути змінені в залежності від того, скільки крапель строфанта і нітрогліцерину потрібно призначити хворому.

У підгострому періоді, коли захворювання протікає без ускладнень і артеріальний тиск піднімається до нормальних цифр, при болях, зазвичай час від часу турбують хворого, необхідно тривалий час давати судинорозширювальні засоби. Можна призначити систематичний прийом нітрогліцерину по 1-2 краплі на цукрі 2 рази в день. Застосовується азотистокислий натрій (Natrium nitrosum) або препарати теобромінового ряду (теобромін, діуретин, теофілін, еуфілін):

Rp. Papaverini hydrochlorici 0,04
Luminali 0,03
Natrii nitrosi 0,05
Diuretini 0,5
M. f. pulv.
D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 3 рази на день
Rp. Euphyllini 0,2
Butyrum Cacao 1,5
M. f. suppos.
D. t. d. N. 12
S. По 1 свічці 2 рази на день

При підвищеній збудливості нервової системи призначаються броміди, мікстура Павлова, мікстура Бехтерєва.

Rp. Sol. Natrii bromati 2% 200,0
Coffeini natrio-benzoici 0,5
MDS. Приймають по 1 столовій ложці 3 рази на день
Rp. Inf. Adonidis vernalis 6,0: 200,0
Natrii bromati 6,0
Codeini phosphorici 0,2
MDS. Приймають по 1 столовій ложці 3 рази на день

При безсонні обов`язково призначати люмінал, веронал, мединал, барбаміл або інші снодійні засоби.

Rp. Luminali 0.1
D. t. d. N. 6 in tabul.
S. По 1 таблетці на ніч
Rp. Veronali 0,3
D. t. d. N. 6 in tabul.
S. По 1 таблетці на ніч
Rp. Barbamyli 0,2
D. t. d. N. 6 in tabul.
S. По 1 таблетці на ніч

дієтотерапія

У перші дні хворому призначається рідка і напіврідка їжа в малих кількостях. З 3-4-го дня дієта кілька, розширюється, але вся їжа дається в протертому вигляді. Якщо відзначається здуття кишечника, необхідно виключити з раціону все, що сприяє метеоризму (молоко, капуста та інші овочі, чорний хліб). При схильності до ожиріння необхідно обмежити жири і вуглеводи, виключити їжу, багату на холестерин (яєчний жовток, печінка, нирки, мізки). Не можна допускати перегодовування, їжа повинна бути низькокалорійної. Необхідно уникати екстрактивних речовин, що сприяють виникненню спазму (бульйони, смажене м`ясо, риба і т. Д.).

При запорі найкраще призначати 1-2 столових ложки масла (перед вечерею). Можна вдаватися також і до клізм (звичайним, масляним і гіпертонічним) не раніше 3-4-го дня з початку хвороби.

Абсолютний спокій, запропонований в гострий період інфаркту, треба дотримуватися протягом 3 тижнів хвороби. Хворі, як правило, дуже скоро звикають до свого становища і нерухоме лежання з 2-3-го дня перестає бути для них обтяжливим. Створюється звичка, яка не порушується і в нічний час. Якщо за цей час температура знижується, кров нормалізується (РОЕ може не досягти нормальних цифр, але відзначається її зниження), слабкість проходить, болі в області серця припиняються, то, починаючи з 4-го тижня, можна дозволити хворому трохи рухатися в ліжку (спочатку невеликі рухи кінцівок і тіла, потім повороти на бік і ще пізніше підняте положення з облокачіваніем на подушку, спускання ніг).

При хорошому перебігу захворювання хворому можна дозволити вставати з ліжка через місяць. Однак він залишається непрацездатним ще протягом 1-2 місяців. Цей термін є умовним. При важких формах інфаркту хворих необхідно утримувати в ліжку значно довше, так як працездатність у них відновлюється пізніше.

Якщо спочатку треба ретельно приховувати справжній характер захворювання, то в міру того, як небезпечний період мине, необхідно пояснити хворому (НЕ залякуючи!) Причину його тривалої непрацездатності.