Вірусні гепатити та наркоманія. Діагностика, лікування

Відео: Вірусний гепатит С: діагностика, лікування; лікар-гепатолог к.м.н Матевосов Давид Юрійович

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика вірусних гепатитів проводиться з Надпечінкова видами желтух (Частіше - гемолітичного характеру), паренхіматозними жовтяниці невірусного генезу (алкогольні цирози печінки, токсичні гепатити, медикаментозні гепатити), підпечінкової жовтяниці (механічні перешкоди відтоку жовчі при пухлинах, жовчних каменях і ін.).

Поява жовтяниці можливо також при иерсиниозах, лептоспірозі, інфекційному мононуклеозі.

Диференціальна діагностика перерахованих нозології з парентеральними вірусними гепатитами особливо скрутна у осіб, які несуть в сироватці крові маркери вірусних гепатитів В, D, С, так як серологічне дослідження інформативно в плані правильності постановки діагнозу у вказаної групи хворих.

Гемолітичні жовтяниці у наркоманів, що виникають у зв`язку з гемолітичним дією токсичних субстратів, що використовуються при приготуванні наркотичної речовини, зустрічаються рідко. При гемолітичних жовтяниці відсутній продромальний період, що зустрічається у більшості хворих на вірусні гепатити, прояви інтоксикації помірні, гепатоспленомегалія відсутня або не виражена.

Лабораторні показники при гемолитическом характер жовтяниці представлені зниженням рівня еритроцитів при високому колірному показнику, підвищенням рівня ретікулоцітов- в біохімічному дослідженні крові зростає непряма фракція білірубіну (при нормальній прямий) і відсутні прояви цитолізу печінкових клітин (тобто рівень трансаміназ - АлАТ і АсАТ - не підвищений або підвищений незначно через токсичного впливу на печінку фактора, що викликав гемоліз).

паренхіматозні або "печінкові" жовтяниці, якщо вони своєю появою не зобов`язані вірусного ураження печінки, у наркоманів виникають частіше як прояв токсичного гепатиту, а у алкоголіків - як прояв алкогольного гепатозу або цирозу печінки.

Продромальний період при токсичних гепатитах і декомпенсації алкогольних гепатозов і цирозів печінки не виражений. Інтоксикація помірна. Звертає на себе увагу гепатомегалия, що характеризується щільною, горбистою консистенцією печінки.

Нерідко, особливо при алкогольних цирозах, є системні ознаки ураження печінки: розширення судинної мережі на шкірі живота, пальмарная еритема, телеангіектазії, спленомегалія і ін. У біохімічному аналізі крові відзначається, перш за все, висока активність ГГТП (гаммаглутамілтранспептідази), активність трансаміназ значно нижче, ніж при вірусних ураженнях печінки.

Підпечінкова жовтяниці у наркоманів і алкоголіків, пов`язані з механічним перешкодою відтоку жовчі, відмінних від здорових людей особливостей клінічного перебігу не мають. У разі жовчнокам`яної хвороби початок гостре, частіше - з больового синдрому в правому підребер`ї, іноді - з жовчної кольки, підвищення температури, нерідко розвитку симптомів подразнення очеревини. Розміри печінки і селезінки нормальні.

У разі онкопатології гепатодуоденальной зони, що супроводжується оклюзією або обмеженням жовчовивідної протоки, хвороба розвивається поступово і супроводжується анемизацией, кахексією і іншими проявами пухлинного процесу. Незалежно від причини механічної жовтяниці при біохімічному дослідженні крові виявляються високі показники прямої фракції білірубіну, значне підвищення рівня лужної фосфатази (ЛФ), ГГТП, при нормальних значеннях трансаміназ.

Диференціальна діагностика жовтяниці, що розвиваються при таких інфекційних захворюваннях, як ієрсиніози, лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, повинна враховувати епідеміологічні дані, які передбачають можливість наявності відповідного джерела інфекції і шляхів передачі збудника.

Основоположними ознаками в диференціальної діагностики вірусних гепатитів та перерахованих інших інфекційних захворювань, що супроводжуються жовтяницею, є наявність у останніх проявів інтоксикації, лихоманка, патогномонічні клінічні симптоми, відсутність при лабораторному обстеженні виражених проявів цитолізу гепатоцитів, позитивні специфічні лабораторні дослідження.

лікування

При всіх видах вірусних гепатитів хворі повинні дотримуватися режиму з обмеженням фізичного навантаження і дієтою №5, а при загостренні процесу - столом 5а. Етіотропна терапія при гострих вірусних гепатитах не застосовується, однак є відомості про доцільність використання при прогредиентном перебігу парентеральних вірусних гепатитів з превентивною метою препаратів інтерферону 2 "альфа" (Роферон А, Інтрон А, велферон і ін.).

Більшою мірою при гострих вірусних гепатитах показано призначення індукторів інтерферонів і імуномодуляторів. Це такі препарати, як циклоферон, иммунофан, і ін.

Патогенетична терапія включає застосування дезінтоксикаційних засобів (гемодез, неогемодез, реомакродекс, 5% розчин глюкози та ін.). Показані антиоксидантні препарати (рибоксин, аскорбінова кислота), вітаміни групи В, ентеросорбенти, при необхідності - дезагреганти (гепарин).

У періоді реконвалесценції індивідуально вирішується питання про доцільність призначення холекінетіческого засобів (магнію сульфат, фламин, берберин і ін.), Холеретичну препаратів (аллохол, холензим та ін.). Застосовувані в минулому Гепатопротективна кошти, такі, як ессенціале, карсил, легалон і інші, в даний час не використовуються через їх сумнівної ефективності при вірусних ураженнях печінки.

При тяжкому перебігу вірусних гепатитів і розвиваються симптоми гострої печінкової недостатності патогенетична терапія, в першу чергу, дезінтоксикаційна, посилюється проведенням наступних заходів:

1. Преднізолон до 360 мг / сут. в залежності від тяжкості стану в / в крапельно.

2. Інфузійна терапія колоїдними і кристалоїдними розчинами: гемодез, фізіологічний розчин, глюкоза 10% в / в крапельно (до 3-х л / сут. З урахуванням діурезу).

3. 5-20% розчини альбуміну по 100-200 мл в / в крапельно.

4. Сифонні содові клізми - до чистої води.

5. Панангин 10% - 10 в / в 2-3 рази на добу, 10% хлористий калій в / в, аскорбінова кислота 5% - 20,0 в / в 2-3 рази на добу, рибоксин 2% - 10,0 / сут. в / в, ко-карбоксилаза до 150 мг / сут. в / в.

6. При олігурії, гіпергідратації - лазикс 20% - 4,0, при відсутності ефекту - манітол 10% - 500,0 в / в крапельно (після відновлення діурезу - знову лазикс), реоглюман 400,0 в / в крапельно.

7. При геморагічних явищах - амінокапронова кислота 5% - 100,0 в / в крапельно, тромбоцитарная маса 200,0 в / в крапельно, вікасол 1% - 4,0 в / м, солі кальція- свіжозаморожена плазма.

8. При психомоторному збудженні - оксибутират натрію 20% - 10,0 в / в повільно, сульфат магнію 25% - 10,0 в / в струменево, дроперидол 0,25% - 10,0 в / в струменево.

Медикаментозна терапія хронічних вірусних гепатитів включає в себе, в першу чергу, призначення інтерферонів. У численних дослідженнях виявлено, що найбільшою ефективністю володіють інтерферони а-2b.

При хронічному ВГВ показаннями для призначення інтерферонів є: перенесений гепатит В в анамнезі позднееблет- висока активність ГГТП 300-400 Од / л, низька активність ДНК - полімерази- гістологічна активність ураження печінки-переважно жіночий пів відсутність коінфекції ВІЛ, ВГД проте самим істотним параметром є концентрація ВГВ ДНК в сироватці.

Протипоказання для призначення інтерферонів: декомпенсований цироз печінки-аутоімунний гепатит лейкопенія і / або тромбоцітопенія- хворі з ослабленим імунітетом отримують гемодіаліз- стан після трансплантації печінки-супутні інфекції (ВІЛ) - псіхози- епілепсія- вагітність-важкі загальні захворювання.

При монотерапії інтерферонами в звичайних дозах позитивна динаміка спостерігається не більше ніж у 50% хворих з невисокою концентрацією ДНК ВГВ (менше 100 пг / л) - якщо концентрація ДНК ВГВ перевищує 200 пг / л, то лікування ефективне лише в 7% випадків. Середня доза інтерферону-а залишає 5 млн ОД 3 рази на тиждень протягом 6 місяців.

При цьому досягається зникнення ДНК ВГВ з циркуляції в крові приблизно у 40-50% пацієнтів. На початковому етапі терапії можливі підвищення температури, озноб, ломота в м`язах, тобто симптоми інтоксикації, які легко купіруються прийомом парацетамолу, зазвичай в дозі 1,0, або інших антипіретиків. Рекомендовані противірусні препарати інтерферону а2: реаферон, роферон А, Інтрон А, Реальдирон.

Контроль за ходом лікування включає в себе: клінічне обстеження 1 раз в 2 тижні-клінічний аналіз крові, АлАТ, АсАТ, ГГТП 1 раз в 2 тижні-визначення ВГВ-ДНК 1 раз в 3 місяці. Показниками ефективності лікування є: нормалізація трансаміназ, негативна ПЛР на ВГВ-ДНК.

У хворих, які отримують інтерферони, до лікування доцільно додавати препарати з противірусною активністю: фамвір - 2 курсу по 5-7 днів, в дозі 5,0-5,5 г на курс, ламівудин в аналогічній дозі, зефікс по 100 мг на добу в протягом 6 місяців, циклоферон за стандартною схемою.

Лікування хронічного вірусного гепатиту Дельта пов`язане з рядом труднощів. Інтерферони слід призначати у високих дозах: 9-10 млн ОД 3 рази на тиждень. Важливо починати терапію якомога раніше, оскільки в ранню фазу хронізації захворювання відповідь на неї краще, ніж при тривалому перебігу хвороби.

Тривалість лікування - 12 місяців. Часто після відміни лікування виникають рецидиви захворювання. Відсутність в сироватці при контрольному дослідженні ВГ Дельта РНК не є абсолютно достовірною ознакою елімінації вірусу. Припинення терапії показано лише при зникненні із сироватки HBsAg і (або) анти-BrD-lgM. При виникненні рецидиву лікування повинно бути продовжено в дозі, яка пригнічує реплікацію вірусу.

При лікуванні хронічного ВГС показаннями до проведення терапії інтерферонами є: підвищена активність трансаміназ в сиворотке- позитивні результати визначення ВГС-РНК в сиворотке- гістологічні ознаки септального фіброзу і (або) хронічного гепатиту (помірної або вираженої активності).

Найбільш оптимальні параметри для призначення інтерферонів - це: невелика тривалість захворювання-відсутність гістологічних ознак цирозу печінки-молодий вік хворого - до 45 років-низький титр ВГС-РНК в сироватці крові-генотип ВГС, відмінний від 1Ь- низький вміст заліза в тканини печінки.

Дослідження показали, що при початковому рівні ВГС-РНК менше 1 на 10 6 еквівалентів геному / мл частота тривалої ремісії становить близько 50%, а при більш високому титрі - знижується до 17%. При проведенні терапії інтерферонами вже через 14 днів необхідно досліджувати активність трансаміназ в сироватці крові. Якщо вона залишається високою, лікування припиняють. При зниженні активності трансаміназ лікування продовжують.

Таким чином, протягом 3 місяців інтерферони вводять в дозі 5 млн ОД 3 рази на тиждень-потім, при досягненні ефекту, лікування продовжують у дозі 3 млн ОД 3 рази на тиждень протягом 9 місяців. Загальна тривалість лікування становить 12 місяців.

Ускладнення при терапії інтерферонами іноді вимагають їх отмени- це, в першу чергу, виникнення лейкопенії (менше ніж 2000 в мкл), тромбоцитопенії (менше 50000), розвиток депресії.

Терапію інтерферонами доцільно проводити в комбінації з рибавірином в дозі 1-1,2 г / добу протягом 6-12 місяців. Можливе застосування лавімудіна, амантадина і ремантадина в високих дозах до 1000 мг в день протягом 6 місяців.

Перспективним для тривалої противірусної терапії у героїновий наркоманів є препарат віферон з групи рекомбінантних інтерферонів а-2Ь, у вигляді супозиторіїв. Терапевтична дія віферона забезпечується не тільки ефектами входить в нього склад рекомбінантного інтерферону, а всім комплексом компонентів препарату, активно доповнюють один одного: а-токоферолу ацетату (вітамін Е) і аскорбінової кислоти.

Такий склад віферона обумовлює ряд нових ефектів: у сполученні з мембраностабілізуючими препаратами противірусна активність рекомбінантного інтерферону зростає в кілька разів, посилюється його імуномодулюючу дію на Т і В лімфоцити.

Як уже згадано вище, депресія Т-кілерну ланки імунітету є облігатним наслідком систематичного споживання героїну і займає важливе місце у формуванні хронізації вірусного процесу. Крім того, при прийомі віферона, на відміну від парентеральних форм інтерферонів, значно рідше мають місце побічні ефекти (грипоподібні явища, головний біль, артралгії, діарея). Важливим є відсутність на тлі прийому віферона утворення антитіл, що нейтралізують антивірусну активність рекомбінантного інтерферону а2.

Ректальна форма введення є більш кращою у осіб з ін`єкційним споживанням наркотику, так як при утриманні від прийому психоактивних речовин навіть незначний семантично пов`язаний з атрибутикою наркотизації подразник (шприц) здатний викликати різке загострення синдрому патологічного потягу і привести до відновлення споживання наркотиків.

Застосування віферона в широкій клінічній практиці економічно рентабельно через його відносно низькій вартості в порівнянні з іншими препаратами інтерферонового ряду. Віферон призначається від 1 до 3 млн ME щодня до 1 року - в залежності від тяжкості перебігу та ефективності терапії.

У разі поєднаного перебігу вірусного гепатиту і героїновоїнаркоманії терапевтична тактика повинна поєднувати в собі як терапевтичний, так наркологічний підходи. Вона будується в залежності від того, прояви якого процесу (вірусного ураження печінки або психічні та поведінкові розлади, викликані героїнової наркоманією), домінують в клінічній картині.

Як було зазначено вище, в гострій фазі вірусних гепатитів, при наявності виражених симптомів інтоксикації, клінічні прояви героинового абстинентного синдрому нівелюються і практично не вимагають медикаментозної корекції.

Разом з тим, вважаємо за доцільне приєднання до патогенетичної терапії вірусного процесу адекватних невеликих доз агоністів-антагоністів опіатних рецепторів, що не відносяться до наркотичних засобів, зокрема, трамала в дозі 200-400 мг на добу (перорально або внутрішньом`язово), з литической скасуванням протягом 4-7 днів, з метою нормалізації гомеостатичних порушень, обумовлених героїнової абстиненцією, що благотворно позначається на клінічному перебігу гострої фази вірусного гепатиту.

Застосування в цьому випадку психотропних препаратів: нейролептиків, транквілізаторів, гипнотиков, антидепресантів - недоцільно і навіть протипоказано у зв`язку з їх гепатотоксическим дією і кумуляцією через зниження детоксикаційної функції печінки і, як наслідок, різким навантаженням проявів печінкової енцефалопатії і порушенням функцій життєво важливих органів і систем організму хворого.

У тому випадку, якщо прояви інтоксикації помірні, а клінічні прояви героинового абстинентного синдрому наростають, то можливе приєднання до вищевказаної терапії Трамалом таких транквілізаторів, як діазепам в дозах до 40 мг на добу (перорально або внутрішньом`язово), феназепам в дозі до 2-4 мг перорально, і деяких нейролептиків: сонапакс в дозах від 50 до 100 мг на добу або хлорпротиксен в дозах до 60 мг на добу.

У разі вираженої безсоння рекомендовано застосування гіпнотичних засобів: нитразепам в дозі 5 мг або реладорм по 1 таблетці на ніч. Психофармакологічних терапія повинна проводитися у таких хворих з обережністю, а дозування препаратів підбиратися суворо індивідуально в залежності від тяжкості проявів вірусного гепатиту, з урахуванням динаміки біохімічних показників функції печінки.

Використання на етапі гострих проявів героинового абстинентного синдрому антидепресантів, особливо що володіють вираженою холіноблокуючу активністю (амітриптилін, кломипрамин, іміпрамін і інших), клінічно недоцільно і в ряді випадків може привести до розвитку делириозного потьмарення свідомості.

У підгострій фазі вірусних гепатитів обсяг терапевтичних заходів, спрямованих на корекцію психічних і поведінкових розладів, викликаних синдромом відміни героїну, може бути дещо розширено, так як переносимість пацієнтами психофармакологической терапії поліпшується.

При поєднанні вірусних гепатитів, які потребують стаціонарного лікування, з так званими постабстинентного розладами у героїновий наркоманів тактика лікування змінюється. Постабстінентний синдром виявляється більш "чутливим" до нівелюють дію симптомів інтоксикації, обумовлених вірусним ураженням печінки.

У тому випадку, якщо він досить виражений, необхідні терапевтичні заходи, спрямовані на купірування його основних проявів: синдрому патологічного потягу, афективних і поведінкових розладів, що досягається сумісним прийомом нейролептичних препаратів (сонапакса, хлорпротиксена), транквілізаторів (феназепама) і антидепресантів (тріттіко і / або миансерина) з урахуванням стану функції печінки.

У фазі ремісії вірусного гепатиту психофармакологічних корекція хворих героїнової наркоманією проводиться за загальними для наркології принципам.

М.З. Шахмарданов, А.В. Надєждін