Клініко-морфологічні аспекти аденом привушної залози

Відео: Нова система градації ацинарной аденокарциноми передміхурової залози: Gleason grading groups

діагностика аденом привушної залози (АОЖ) в ряді випадків утруднена через особливості їх будови та клінічного перебігу. Тому актуальним залишається вивчення клініко-морфологічних особливостей АОЖ.

У цьому дослідженні представлені наші дані про 252 хворих АОЖ. Плеоморфна аденома (ПА) була у 205 хворих, аденолімфома (AЛ- Warthin"s tumor) - у 33, каналікулярним аденома (КЛА) - у 7, базально-клітинна аденома (БКА) - у 5, міоепітеліома (МЕА) - у 1, цистаденома (ЦА) - у одного пацієнта. Діагноз встановлювали на підставі клінічних даних, аспіраційної пункції тонкою голкою (АПТІ- в останні роки - під контролем УЗД), сонографії, КТ, МРТ і при післяопераційному дослідженні пухлини.

Для об`єктивної оцінки ступеня морфологічної однорідності ПА використовували гістологічні препарати даної пухлини, пофарбовані гематоксиліном і еозином і комбіновано альциановим синім з ШИК-реакцією по Моури. За допомогою сітки Автанділова з рівновіддаленими точками кількісно визначали в стандартному полі зору мікроскопа зону епітелію, мукоїди, хондроіда, гіалінозу, крововиливів, а також альціан - і ШИК - позитивні області в епітелії і стромі. Статистичну обробку отриманих даних проводили на IBM PC сумісний ПК за допомогою програми STATISTICA версії 5,5 компанії STATSOFT в середовищі WINDOWS.

Результати. Клінічна картина АОЖ відповідала такій, описаної в літературі. При нагноєнні вмісту розташованих усередині деяких пухлин кістозних порожнин (AЛ - 6 хворих, БКА - 2, КЛА - 1) відзначалися болі, в області привушної залози (ОЖ) пальпувати хворобливий інфільтрат, відзначався швидкий «зростання» новоутворення. Кілька пухлинних вузлів ми спостерігали при рецидивах ПА, а також у 3 (з 33) хворих з АЛ. На сонограми ОЖ хворих з ПА, АЛ і КЛА (відповідно 91, 15 і 3 пацієнтів) пухлина визначалася у вигляді гіпоехогенних освіти неоднорідною акустичної щільності з чіткими рівними або нерівними контурами. У 10 (з 15) осіб з AЛ в межах пухлини чітко візуалізувалися поодинокі або множинні різних розмірів анехогенние зони з однорідною або неоднорідною внутрішньою структурою. Кольорова допплерівська сонографія ПА ОЖ (7 пацієнтів) дозволила виявити периферичний судинний малюнок, розподіл судин всередині пухлини і свідчила про мінімальний або помірно вираженому кровопостачанні новоутворення.

Аспіраційна пункція тонкою голкою (Апті) і цитологічне дослідження пунктату пухлини (іноді 2-3-кратне) проведена всім хворим. При пункції AЛ, KЛA, БКА, ЦА нерідко отримували рідину світло-коричневого або бурого кольору, слизоподібною або гноеподобную масу. Це було обумовлено макроскопічними будовою пухлини і ускладнювало її верифікацію. Так, AЛ містила кісти різного розміру: від дрібних (кілька мм) до досить великих (2,5-4 см). Дрібні кісти надавали пухлини дрібнопористий вигляд. Великі кісти нерідко повідомлялися. Вміст кіст представляло собою слизоподібною або досить густу напівпрозору мутнувату масу, іноді рідина блідо-жовтого або коричневого кольору. Кісти були також виявлені всередині KЛA (2 хворих), БКА (3 пацієнта), ЦА. Цитологічний і патологоанатомічний діагноз збіглися при ПА в 94,8% випадків, AЛ - в 37% (із зазначенням на доброякісний характер новоутворення - в 90,9%), БКА - в 20%, KЛA - в 14,5% спостережень. Апті не завжди достовірно підтверджувала тип АОЖ. Це обумовлено багатьма факторами, в тому числі особливостями морфологічної будови окремих аденом ОЖ. Помилкою було б вважати, що доброякісні зміни, виявлені при цитологічному дослідженні пунктату, є остаточними.

Вивчення віддалених плеоморфние аденом ОЖ показало їх морфологічну неоднорідність. За допомогою кластерного аналізу методом К-середніх валовий матеріал був розділений на 2 кластера. При цьому виявилося, що з усіх отриманих морфометричних показників статистично значущі тільки такі: кількість епітелію (рlt 0,001), ШИК-позитивні внутрішньоепітеліальні зони секреції (р = 0,02), альціан-позитивна строма (р = 0,04), мукоїд (рlt 0,001) і області крововиливів (р = 0,02). Ці показники і лягли в основу остаточної кластеризації. Кількісна характеристика структури плеоморфние аденом, що склали кластер А, виявилася такою: епітелій (80 102), альціан-позитивна строма (0 5,6), мукоїд (73 95), осередки крововиливів (0 0,3). Кількісна характеристика структури плеоморфние аденом, що склали кластер Б, наступна: епітелій (49 78), ШИК-позитивні внутрішньоепітеліальні зони секреції (0,2 2,0), альціан-позитивна строма (0 4,9), мукоїд (90 120), осередки крововиливів (0 0,1). У дужках вказані довірчі кордону площі відповідних структур, вираженої в умовних одиницях, при р = 0,05. З наведених результатів видно, що головна відмінність обох кластерів полягає в утриманні в пухлинах епітелію і мукоїди. В одному випадку (кластер А) спостерігалося переважання епітелію і відносно низький вміст мукоїди, в іншому (кластер Б), навпаки, низький вміст епітелію і високий вміст мукоїди. Заслуговує на увагу наявність різниці в частоті крововиливів при описаних типах ПА.

Аналіз біопсій аденолімфом ОЖ показав варіабельність співвідношення залозистого і лімфоїдного компонентів АЛ. В одних пухлинах залозиста частина значно переважала над лімфоідной- при цьому відзначався склероз строми. В інших AЛ співвідношення залізистих структур з наявністю лімфоїдної тканини або без неї були приблизно однакові. Констатовані варіанти пухлин, в яких строма кожного залозистого комплексу була дуже багата лімфоїдної тканиною з лімфоїдними фолікулами. Крім типових залізистих структур вистилання, виявлялися залози з ділянками, в яких епітелій набував багатошаровість з тенденцією до плоскоепітеліальной метаплазії. Лімфоїдна тканина в стромі таких зон або була відсутня або була слабо виражена. Ми спостерігали випадок розвитку мукоепідермоідная карциноми на тлі АЛ. При цьому в частині залоз виявлявся поступовий перехід з двошарового епітелію до багатошарового плоского, в пластах якого відзначалися ослизнюються клітини. Епідермальні комплекси і тяжі з наявністю у них великих клітин з оптично порожньою цитоплазмой виявлені і в стромі пухлини.

КЛА була представлена 2 морфологічними варіантами. В одному з них вона складалася з тубулярних структур у вигляді залізистих комплексів з двошаровою епітеліальної вистилки. В іншому варіанті виявлено солідні розростання трабекулярних комплексів, побудованих з однотипних правильної форми клітин, серед яких зустрічалися клітинні елементи зі світлою цитоплазмою, що нагадують епідермоїдні. У одного хворого всередині КЛА була нагноившаяся кіста діаметром близько 2,5 см. У однієї пацієнтки КЛА поєднувалася з АЛ і була підозра на аденокістозная карциному.

БКА ОЖ у всіх хворих мала типову будову У 2 випадках додатково виявлені кісти з фіброзної стінкою, покритою сплощеним циліндричним епітелієм. У ОЖ, як правило, зазначалося хронічне запалення, липоматоз.

МЕА і ЦА ОЖ зустрічалися дуже рідко. Вважають, що МЕА нерідко переходить в злоякісну міоепітеліому. Інтерпретація клінічних, цитологічних, патологоанатомічних даних була утруднена. Нагноєння вмісту кіст ЦА імітувало швидкий «інфільтративний зростання» новоутворення. Діагноз зазвичай встановлювали на підставі післяопераційного дослідження пухлини. Її основу становили залізисті протоки, перетворені в кісти різної форми і величини. У просвіт частини кіст виступали дрібні сосочки. Стінка кіст і сосочків була вистелена одношаровим циліндричним або кубічним епітелієм.

Таким чином, тільки знання клінічних і морфологічних особливостей АОЖ, зіставлення їх з даними додаткових методів дослідження дозволяють запобігти помилковій передопераційну діагностику АОЖ. У «мінімум» досліджень при АОЖ доцільно включати Апті і сонографію. Висока статистична значимість морфологічних відмінностей 2 груп плеоморфние аденом, неоднорідність будови аденолімфом обумовлюють необхідність прояснити клінічного значення даних фактів.


А.І. Варшавський, К.І. Панченко, П.А. Корабльов
ГОУ ВПО «Ярославська державна медична академія»