Переломи кісток у дітей

Відео: Переломи стегнових кісток у дітей

Анатомічні особливості будови кісткової системи дітей і її фізіологічні властивості зумовлюють виникнення деяких видів переломів, характерних тільки для цього віку.

Відомо, що діти молодшого віку часто падають під час рухливих ігор, але при цьому у них рідко бувають переломи кісток.

Це пояснюється меншою масою тіла і добре розвиненим покривом м`яких тканин дитини, а отже, ослабленням сили удару при падінні.

Дитячі кістки тонше і менш міцні, але вони еластичнішою, ніж кістки дорослого. Еластичність і гнучкість залежать від меншої кількості мінеральних солей в кістках дитини, а також від будови окістя, яка у дітей відрізняється більшою товщиною і рясно забезпечена кров`ю. Окістя утворює як би футляр навколо кістки, який надає їй більшу гнучкість і захищає при травмі.

Збереженню цілості кістки сприяє наявність на кінцях трубчастих кісток епіфізів, з`єднаних з метафізів широким еластичним паросткові хрящем, який послаблює силу удару. Ці анатомічні особливості, з одного боку, перешкоджають виникненню перелому кістки, з іншого, - крім звичайних переломів, що спостерігаються у дорослих, обумовлюють такі типові для дитячого віку пошкодження скелета: надломи, поднадкостнічние переломи, епіфізеоліз, остеоепіфізеоліз і апофізеолізи.

Злами і переломи за типом зеленої гілки або вербового прута пояснюються гнучкістю кісток у дітей.

Цей вид перелому спостерігається особливо часто при пошкодженні диафизов передпліччя. При цьому кістка злегка зігнута, по опуклій стороні зовнішні шари піддаються перелому, а по увігнутою зберігають нормальну структуру.

Поднадкостнічние переломи характеризуються тим, що зламана кістка залишається покритою окістям, цілість якої зберігається. Виникають ці ушкодження при дії сили уздовж поздовжньої осі кістки. Найчастіше поднадкостнічние переломи спостерігаються на передпліччя і голені- зміщення кістки в таких випадках відсутня або буває дуже незначним.

Епіфізеоліз і остеоепіфізеоліз - травматичний відрив і зсув епіфіза від метафіза або з частиною метафиза по лінії росткового епіфізарного хряща.

Вони зустрічаються тільки у дітей і підлітків до закінчення процесу окостеніння (рис. 14.1).

Епіфізеоліз виникає частіше в результаті прямої дії сили на епіфіз і за механізмом травми подібний вивихів у дорослих, в дитячому віці спостерігається рідко. Це пояснюється анатомічними особливостями кісток і зв`язкового апарату суглобів, причому має істотне значення місце прикріплення суглобової капсули до суглобових кінців кістки.

Епіфізеоліз і остеоепіфізеоліз спостерігаються там, де суглобова сумка прикріплюється до епіфізарного хряща кістки: наприклад, променезап`ястковий і гомілковостопний суглоби, дистальний епіфіз стегнової кістки. У місцях, де сумка прикріпляється до метафізу так, що паростковий хрящ покритий нею і не служить місцем її прикріплення (наприклад, кульшовий суглоб), епіфізеоліза не буває. Це положення підтверджується на прикладі колінного суглоба.

Тут при травмі виникає епіфізеоліз стегнової кістки, але не буває зміщення проксимального епіфіза болипеберцовой кістки по епіфізарного хряща.

Апофізеоліз - відрив апофіза по лінії росткового хряща

Апофіз на відміну від епіфізів розташовуються поза суглобів, мають шорстку поверхню і служать для прикріплення м`язів і зв`язок. Прикладом цього виду ушкодження може служити зміщення медіального або латерального надвиростка плечової кссті. При повних переломах кісток кінцівок зі зміщенням кісткових уламків клінічні прояви практично нічим не відрізняються від такої у дорослих.

У той же час при надлому, поднадкостнічний переломах, епіфізеолізе і остеоепіфізеоліз без зміщення до певної міри можуть зберігатися руху, патологічна рухливість відсутня, контури пошкодженої кінцівки, яку щадить дитина, залишаються незміненими і тільки при обмацуванні визначається болючість на обмеженій ділянці відповідно до місця перелому. У подібних випадках тільки рентгенологічне дослідження допомагає поставити правильний діагноз.

Особливістю переломів кісток у дитини є підвищення температури тіла в перші дні після травми від 37 до 38 ° С, що пов`язано з всмоктуванням вмісту гематоми.

У дітей важко діагностувати поднадкостнічние переломи, епіфізеоліз і остеоепіфізеоліз без зміщення. Складність у встановленні діагнозу виникає також при епіфізеолізе у новонароджених і дітей грудного віку, так як навіть рентгенографія не завжди вносить ясність через відсутність ядер окостеніння в епіфізах.

У дітей молодшого віку велика частина епіфіза складається з хряща і прохідна для рентгенівських променів, а ядро окостеніння дає тінь у вигляді невеликої точки. Тільки при порівнянні зі здоровою кінцівкою на рентгенограмах в двох проекціях вдається встановити зсув ядра окостеніння по відношенню до диафизу кістки.

Подібні труднощі виникають при пологових епіфізеолізе головок плечовий і стегнової кісток, дистального епіфіза плечової кістки і т. П. У той же час у більш старших дітей остеоепіфізеоліз без зміщення діагностується легше, так як на рентгенограмах відзначається відрив кісткового фрагмента метафіза трубчастої кістки.

Помилки в діагностиці частіше спостерігаються при переломах у дітей молодшого віку. Недостатність анамнезу, добре виражена підшкірна клітковина, яка утрудняє пальпацію, і відсутність зміщення відламків при поднадкостнічний переломах погано розпізнають. Нерідко при наявності перелому ставлять діагноз забиття.

В результаті неправильного лікування в таких випадках спостерігаються викривлення кінцівки і порушення її функції. У ряді випадків повторне рентгенологічне дослідження, виконане на 7-10-у добу після травми, допомагає уточнити діагноз, який стає можливим в зв`язку з появою початкових ознак консолідації перелому.

Провідним принципом є консервативний метод лікування (94%).

У більшості випадків накладають фіксуючу пов`язку. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетой, як правило, в среднефізіологіческом положенні з охопленням 2/3 окружності кінцівки і фіксацією двох сусідніх суглобів. Циркулярну гіпсову пов`язку при свіжих переломах у дітей не применя ю т, так як існує небезпека виникнення розладів кровообігу внаслідок наростаючого набряку з усіма наслідками, що випливають (ішемічна контрактура Фолькманна, пролежні і навіть некроз кінцівки).

У процесі лікування необхідний періодичний рентгенологічний контроль (раз в тиждень) за положенням кісткових уламків, так як можливо вторинне зміщення кісткових фрагментів. Витягування застосовують при переломах плечової кістки, кісток гомілки і головним чином при переломах стегнової кістки. Залежно від віку, локалізації та характеру перелому використовують Лейкопластирна або скелетневитягування.

Останнє застосовується у дітей старше 3 років. Завдяки витягнення усувається зміщення уламків, проводиться поступова репозиція і кісткові фрагменти утримуються під виправлення положенні.

При переломах кісток зі зміщенням уламків рекомендується одномоментна закрита репозиція в максимально ранні терміни після травми.

В особливо складних випадках проводять репозицію під періодичним рентгенологічним контролем з радіаційним захистом хворого і медичного персоналу. Максимальна екранування і мінімальна експозиція дозволяє виконати репозицію під візуальним контролем.

Важливе значення має вибір методу знеболення.

Хороша анестезія створює сприятливі умови для проведення репозиції, так як зіставлення відламків повинне проводитися щадним способом з мінімальною травматизацією тканин. Цим вимогам відповідає наркоз, який широко застосовується в умовах стаціонару.

В амбулаторній практиці репозицію проводять під місцевою або провідникової анестезією. Знеболювання здійснюють введенням в гематому на місці перелому 1% або 2% розчину новокаїну (з розрахунку 1 мл на один рік життя дитини). При виборі методу лікування дітей і встановленні показань до повторної закритою або відкритою репозиції враховують можливість самовиправлення деяких видів залишилися зсувів в процесі росту.

Ступінь корекції пошкодженого сегмента кінцівки залежить як від віку дитини, так і від локалізації перелому, ступеня і виду зміщення уламків.

У той же час при пошкодженні росткової зони (при епіфізеолізе) у міру зростання дитини може виявитися деформація, якої не було в період лікування, про що завжди треба пам`ятати, оцінюючи прогноз (рис. 14.2). Спонтанна корекція залишилася деформації відбувається тим краще, чим менше вік хворого.

Особливо добре виражено нівелювання зміщених кісткових фрагментів у новонароджених.

У дітей молодше 7 років допустимі зміщення при діафізарних переломах по довжині в межах від 1 до 2 см, по ширині - майже на діаметр кістки і під кутом не більше 10 °. У той же час ротаційні зміщення в процесі зростання не коригуються і їх слід усувати.

У дітей старшої вікової групи необхідна більш точна адаптація кісткових уламків і обов`язково усунення прогинів і ротаційних зміщень. При внутрішньо-і навколосуглобових переломах кісток кінцівок обов`язкове точна репозиція з усуненням всіх видів зсувів, так як неусунення зміщення навіть невеликого кісткового уламка при внутрішньосуглобове переломі може призвести до блокади суглоба або викликати варусне або вальгусное відхилення осі кінцівки.

Оперативне втручання при переломах кісток у дітей показано в наступних випадках:

1) при внутрішньо-і навколосуглобових переломах зі зміщенням і ротацією кісткового фрагмента;
2) при двуілі триразовою спробі закритої репозиції, якщо залишився зміщення відноситься до категорії неприпустимого;
3) при інтерпозиції м`яких тканин між відламками;
4) при відкритих переломах із значним ушкодженням м`яких тканин;
5) при неправильно зрощених переломах, якщо залишився зсув загрожує стійкою деформацією, викривленням або тугоподвижностью суглоба;
6) при патологічних переломах.

Відкриту репозицію виробляють з особливою ретельністю, щадним оперативним доступом, з мінімальною травматизацією м`яких тканин і кісткових фрагментів і закінчують в основному простими методами остеосинтезу.

Складні металеві конструкції в травматології дитячого віку застосовують рідко. Частіше за інших для остеосинтезу використовують спицю Кіршнера, яка навіть при трансепіфізарном проведенні не робить істотного впливу на зростання кістки в довжину. Стрижень Богданова, цвяхи ЦІТО, Соколова можуть пошкодити епіфізарний паростковий хрящ і тому використовуються для остеосинтезу при діафізарних переломах великих до стей.

При неправильно зростаються і неправильно зрощених переломах кісток, помилкових суглобах посттравматичної етіології широко використовують компресійно-дистракційні апарати Ілізарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза і ін.

Терміни консолідації переломів у здорових дітей коротші, ніж у дорослих. У дітей ослаблених, які страждають на рахіт, гіповітамінозом, туберкульозом, а також при відкритих пошкодженнях терміни іммобілізації подовжуються, так як репаративні процеси в зазначених випадках уповільнені (табл. 14.1).

При недостатній тривалості фіксації і ранньої навантаженні можливі вторинне зміщення кісткових уламків і повторний перелом. Незрощені переломи і несправжні суглоби в дитячому віці є винятком і при правильному лікуванні зазвичай не зустрічаються.

Уповільнена консолідація області перелому може спостерігатися при недостатньому контакті між уламками, інтерпозиції м`яких тканин і при повторних переломах на одному і тому ж рівні.

Після настання консолідації та зняття гіпсової лонгет функціональне та фізіотерапевтичне лікування показано в основному дітям з внутрішньо-і навколосуглобових переломами, особливо при обмеженні рухів в ліктьовому суглобі. Лікувальна фізкультура повинна бути помірною, щадить і безболісною.

Масаж поблизу місця перелому, особливо при внутрішньо-і навколосуглобових пошкодженнях, протипоказаний, так як ця процедура сприяє утворенню надлишкової кісткової мозолі і може привести до осифікуючий міозити і часткової осифікації суглобової сумки.

Діти, які перенесли пошкодження поблизу епіметафізарних зони, потребують тривалого диспансерного спостереження (до 1,5-2 років), так як при травмі не виключається можливість пошкодження паросткової зони, що може в подальшому призвести до деформації кінцівки (посттравматична деформація типу Маделунга, варусне або вальгусное відхилення осі кінцівки, вкорочення сегмента і т. п.).



родові пошкодження

До родової травми належить пошкодження, отримані під час родового акту, а також при наданні ручного посібники та пожвавлення дитини, яка народилася в асфіксії.

Найчастіше у новонароджених спостерігаються переломи ключиці, переломи стегнової і плечової кісток, пошкодження черепа і мозку. Вкрай рідко зустрічаються переломи кісток передпліччя і гомілки.

перелом ключиці

У новонароджених перелом ключиці зустрічається найбільш часто і обумовлений зазвичай патологічними пологами. Пошкодження можливо при мимовільних пологах в головному передлежанні, вузькому тазі, ранньому відходження вод тощо.

Перелом, як правило, локалізується в середній третині діафіза і може бути повним або неповним (поднадкостнічное). В області перелому відзначається незначна припухлість за рахунок набряку, гематоми, зміщення уламків і патологічної рухливості. При повних переломах дитина тримає руку у вимушеному положенні і не рухає нею, що дає привід помилково поставити діагноз паралічу типу Ерба внаслідок пошкодження плечового сплетення.

Найбільш постійною ознакою перелому ключиці у новонароджених є крепітація уламків. При поднадкостнічний переломах нерідко діагноз ставлять до кінця 1-го тижня життя дитини, коли з`являється велика мозоль в області ключиці.

Переломи плечової і стегнової кісток у дітей

Такі переломи є наслідком акушерських посібників при ножному або тазовому передлежанні плода. Типова локалізація - в середній третині діафіза трубчастої кістки- по площині перелом проходить в поперечному або косому напрямку.

Травматичні епіфізеоліз проксимальних і дистальних кінців плечової і стегнової кісток зустрічаються рідко. Ця обставина, а також те, що рентгенодіагностика утруднена через відсутність ядер окостеніння, нерідко призводять до несвоєчасної діагностики зазначених ушкоджень.

При діафізарних переломах плечової і стегнової кісток з повним зміщенням кісткових уламків відзначаються патологічна рухливість на рівні перелому, деформація, травматична припухлість і крепітація. Будь-яка маніпуляція заподіює біль дитині. Переломи стегнової кістки характеризуються рядом особливостей: ніжка знаходиться в типовому для новонародженого положенні згинання в колінному і тазостегновому суглобах і приведена до живота внаслідок фізіологічної гіпертонії м`язів-згиначів. Рентгенографія уточнює діагноз.

Існує кілька методів лікування новонароджених з діафізарними переломами плечової і стегнової кісток.

При переломі плечової кістки здійснюють іммобілізацію кінцівки терміном на 10-14 днів. Руку фіксують гіпсовою лонгетой від краю здорової лопатки до кисті в среднефізіологіческом положенні або картонній П-образної шиною в положенні відведення плеча до 90 °.

Після іммобілізації руху в травмованої кінцівки відновлюються в найближчі терміни без додаткових процедур і маніпуляцій. При переломі стегнової кістки у новонароджених найбільш ефективно витягування по Шеде. Термін іммобілізації той же. При контролі за положенням уламків слід враховувати ступінь допустимого зміщення кісткових фрагментів (зміщення по довжині до 2-3 см, по ширині - на повний діаметр кістки, під кутом - не більше 25-30 °), так як у міру зростання відбудуться самокорекція і нівелювання залишився смещенія- ротаційні зміщення усуваються.

Травматичні епіфізеоліз у новонароджених мають типову картину і виражені тим яскравіше, чим більше зміщені відламки. Родовий епіфізеоліз дистального кінця плечової кістки нерідко супроводжується парезом променевого або серединного нерва.

Рентгенодіагностика практично неможлива через відсутність кісткової тканини в області епіфізів, і тільки до кінця 7-10-го дня на повторних рентгенограмах можна побачити кісткову мозоль і ретроспективно вирішити питання про характер колишнього перелому.

Найбільш типовою помилкою при даній патології є те, що діагностується травматичний вивих кісток передпліччя і проводиться спроба вправляння, яка, природно, приречена на невдачу. Лікування полягає в одномоментної закритої репозиції «на око» з подальшою фіксацією в легкій гіпсової лонгет в среднефізіологіческом положенні. У катамнезе може відзначатися варусне відхилення осі передпліччя за рахунок неустраненной в процесі лікування внутрішньої ротації виростків плечової кістки.

При епіфізеолізе проксимального кінця стегнової кістки проводять диференційний діагноз з вродженим вивихом стегна.

Для травми характерні припухлість, значна біль при русі, можливий синець. Хороші результати при лікуванні новонароджених з зазначеним пошкодженням дає застосування шини-розпірки. Термін іммобілізації -. 4 тижнів. При епіфізеолізе дистального кінця стегнової кістки у новонароджених спостерігаються різкий набряк і деформація в області колінного суглоба. Під час обстеження визначається характерний симптом «клацання».

Рентгенологічно виявляється зсув ядра окостеніння дистального епіфіза стегнової кістки, що полегшує діагностику і дозволяє після репозиції проконтролювати положення уламків. Терміни диспансерного спостереження дітей, які перенесли родову травму, залежать від тяжкості та локалізації пошкодження, але вже до кінця першого року життя можна в принципі вирішити питання про результат травми, отриманої при народженні.

переломи ключиці

Переломи ключиці відносяться до одного з найбільш частих ушкоджень кісток в дитячому віці і складають близько 15% від переломів кісток кінцівок, поступаючись по частоті лише переломів кісток передпліччя та плечової кістки.

У дітей перелом ключиці обумовлений непрямий травмою при падінні на витягнуту руку, на область плечового або ліктьового суглоба. Рідше причиною перелому ключиці є пряма травма - безпосередній удар по ключиці. На вік від 2 до 4 років припадає понад 30% всіх переломів ключиці.

При неповних переломах ключиці деформація і зміщення мінімальні.

Функція руки збережена, обмежено тільки відведення її вище рівня надпліччя. Суб`єктивні скарги на болі незначні, тому такі переломи іноді не визначаються і діагноз ставлять тільки через 7-14 днів, коли виявляється мозоль у вигляді потовщення на ключиці. При переломах з повним зміщенням уламків діагноз не становить труднощів.

Переломи ключиці добре зростаються, а функція відновлюється повністю при будь-якому способі лікування, але анатомічний результат може бути різним. Кутове викривлення і надлишкова мозоль під впливом зростання з плином часу зникають майже безслідно.

У більшості випадків для фіксації уламків на весь період лікування цілком достатньо пов`язки типу Дезо. При переломах з повним зміщенням у дітей старшого віку необхідна більш міцна фіксація за відведенням плеча назад і піднесеним зовнішнім уламком ключиці. Це досягається за допомогою восьмиобразной фіксуючої пов`язки або Костильна-гіпсової пов`язки Кузьмінського-Карпенко.

Оперативне лікування застосовується вкрай рідко і показано лише при загрозі перфорації осколком шкіри, травмі судинно-нервового пучка і інтерпозиції м`яких тканин.

переломи лопатки

Переломи лопатки у дітей зустрічаються дуже рідко. Вони виникають в результаті прямої травми (падіння на спину, удар, автотравмах і ін.). Найчастіше спостерігається перелом шийки лопатки, потім тіла і акромиона. Переломи суглобової западини, кута лопатки і клювовидного відростка є винятком. Зсув уламків майже не буває.

Характерною рисою переломів лопатки є припухлість, чітко відмежована, що повторює за формою обрис лопатки (симптом «трикутної подушки» Комоллі).

Це обумовлено субфасциальную крововиливом над тілом лопатки в результаті пошкодження судин, що живлять лопатку. Багатоосьова рентгенографія уточнює діагноз. Лікування полягає в іммобілізації в пов`язці типу Дезо.

переломи ребер

Завдяки високій еластичності реберного каркаса переломи ребер нехарактерні для дітей. Вони спостерігаються при значній силі травмуючого агента (падіння з висоти, транспортна травма і т. П.).

Діагноз встановлюють на підставі клінічних проявів і даних рентгенологічного дослідження. Дитина точно вказує місце ушкодження. Необережні рухи посилюють біль.

Відзначаються легка цианотичность шкірних покривів, задишка, поверхневе дихання через острах посилення болів. Здавлення грудної клітини під час обстеження також заподіює дитині біль, тому не слід вдаватися до пальпації при негативній реакції хворого.

Лікування хворих з неускладненими переломами ребер складається в міжреберної новокаїнової блокади попаравертебрально лінії на стороні поразки, анестезії перелому 1-2% розчином новокаїну і ін`єкції 1% розчину пантопона у віковому дозуванні (0,1 мл на рік життя дитини, але не більше 1 мл ).

При виражених явищах плевропульмонального шоку доцільно провести вагосимпатическую блокаду на стороні поразки за Вишневським. Іммобілізації не потрібно, так як туге бинтування грудної клітини обмежує екскурсію легень, що негативно позначається на відновному періоді (можливі ускладнення у вигляді плевриту і пневмонії).

При прямому і сильному впливі на грудну клітку можуть виникнути множинні переломи ребер в поєднанні з пошкодженням внутрішніх органів.

Значні розриви легеневої тканини і пошкодження судин супроводжуються сильною кровотечею в плевральну порожнину, що призводить до летального результату.

Так само небезпечні ушкодження бронхів, що викликають напружений пневмоторакс. Триваюче надходження повітря в плевральну порожнину коллабірует легке, зміщує середостіння, розвивається емфізема середостіння. Дренаж по Бюлау або активна аспірація доцільні при невеликих пошкодженнях легенів і бронхів. При розривах бронхів, наростаючому гемопневмотораксе, відкритій травмі показано термінове оперативне втручання.

переломи грудини

Переломи грудини у дітей є рідкістю. Вони можливі при безпосередньому ударі в область грудини. Найбільш типовим місцем ушкодження є з`єднання рукоятки грудини з тілом.

При зміщенні уламків різкий біль може викликати явища плевропульмонального шоку. Рентгенологічне дослідження грудної клітини тільки в строго бічній проекції дозволяє виявити місце перелому і ступінь зміщення кісткового уламка.

Ефективні місцева анестезія області пошкодження, а при явищах плевропульмонального шоку - вагосимпатическая блокада по Вишневському. При значному зміщенні кісткових уламків виробляють закриту репозицію або, за показаннями, оперативне втручання з фіксацією відламків шовним матеріалом.

Переломи плечової кістки

Залежно від локалізації розрізняють переломи плечової кістки в області проксимального метаепіфіза, діафізарні переломи і в області дистального метаепіфіза.

Характерними видами ушкодження проксимального кінця плечової кістки у дітей є переломи в області хірургічної шийки, остеоепіфізеоліз і епіфізеоліз, причому типово зміщення дистального фрагмента назовні з кутом, відкритим досередини.

При переломах зі зміщенням кісткових уламків клінічна картина типова: рука звисає уздовж тулуба і різко обмежена відведення конечності- біль в області плечового суглоба, припухлість, напруга дельтовидного м`язи-при значному зміщенні (Абдукціонно перелом) в пахвовій ямці пальпується периферичний відламок. Рентгенографія проводиться в двох (!) Проекціях.

При показаннях репозиція виконується, як правило, в умовах стаціонару під загальним знеболенням і періодичним контролем рентгенівського екрану. Після репозиції при абдукційних переломах руку фіксують в среднефізіологіческом положенні. При аддукціонно переломі зі зміщенням уламків не завжди вдається звичайної репозицією зіставити кісткові уламки, в зв`язку з чим доцільно застосовувати метод, розроблений Уітменом і М. В. Громовим.

В процесі репозиції один з помічників фіксує надплечье, а інший здійснює постійний потяг по довжині кінцівки, максимально відводячи руку догори. Хірург в цей час встановлює відламки в правильному положенні, натискаючи на їх кінці (обережно - судинно-нервовий пучок!).

Руку фіксують гіпсовою лонгетой, переходить на тулуб, в тому положенні, в якому було досягнуто правильне положення уламків (рис. 14.3).

Термін фіксації в гіпсовій лонгет - 2 тижнів (час, необхідний для утворення первинної кісткової мозолі). На 14- 15-й день знімають Торакобрахиальную пов`язку, руку переводять в среднефизиологическое положення і знову накладають гіпсову лонгет на 2 тижні (в цілому термін іммобілізації 28 днів). На тлі лікувальної фізкультури та фізіопроцедур руху в плечовому суглобі відновлюються в найближчі 2-3 тижні.

При епіфізеолізе і остеоепіфізеоліз зі значним ушкодженням паросткової зони у віддалені терміни може бути викликано порушення росту кістки в довжину. Диспансерне спостереження здійснюють протягом 1,5-2 років.

Переломи діафіза плечової кістки у дітей зустрічаються нечасто.

Клінічна картина типова.

Переломи в середньої третини плечової кістки небезпечні внаслідок можливого ушкодження променевого нерва, який на цьому рівні огинає плечову кістку. Зсув уламків може викликати травматичний парез або, у важких випадках, порушення цілості нерва. У зв`язку з цим всі маніпуляції при переломі в середній третині діафіза плечової кістки необхідно проводити з особливою обережністю.

Застосовують метод одномоментної закритої репозиції з наступною фіксацією в гіпсовій лонгет або метод скелетного витягування за проксимальний метафиз ліктьової кістки, що дає кращий результат. Якщо при подальшому рентгенологічному контролі виявляють вторинне зміщення відламків, то його усувають накладенням коригуючих тяг. Звертають увагу на правильність осі плечової кістки, бо зміщення кісткових уламків по довжині до 2 см добре компенсується, в той час як кутові деформації в процесі зростання не усуваються.

Переломи дистального кінця плечової кістки у дітей зустрічаються часто.

Вони складають 64% від усіх переломів плечової кістки.

Для діагностики пошкоджень в області дистального метаепіфіза плечової кістки найбільш зручною є класифікація, запропонована Г. А. Баірова в 1960 р (рис. 14.4).

Над- і Надмищелковие переломи плечової кістки у дітей - не рідкість.

Площина перелому при черезвиросткових пошкодженнях проходить через суглоб і супроводжується розривом суглобової сумки і капсульно-зв`язкового апарату (95% від усіх пошкоджень). При надмищелкових переломах площину перелому проходить через дистальний метафиз плечової кістки і не проникає в порожнину суглоба (5%). Механізм пошкодження типовий - падіння на витягнуту або зігнуту в ліктьовому суглобі руку.

Зсув дистального уламка плечової кістки може бути в трьох площинах: наперед (при сгибательном над- або надмищелкових переломі), назад (при разгибательном переломі), назовні - в радіальну сторону або досередини - в ульнарную- відзначається також ротація уламка навколо осі. При значному зміщенні може спостерігатися порушення іннервації в результаті травми ліктьового, променевого черезвиросткових переломи плечової кістки або серединного нерва.

Важливо своєчасно виявити порушення периферичного кровообігу. Пульс на променевої та ліктьової артеріях може бути відсутнім по 4 причин: внаслідок посттравматичного спазму артеріальних судин, здавлення артеріального судини кістковим уламком або наростаючим набряком і гематомою та розриву судинно-нервового пучка (найсерйозніше ускладнення).

При над- і надмищелкових переломах плечової кістки зі зміщенням в переважній більшості випадків застосовують консервативне лікування.

Закриту репозицію проводять під загальним знеболенням і періодичним рентгенологічним контролем. Введення новокаїну в область перелому не забезпечує достатньої анестезії та релаксації м`язів, що ускладнює маніпуляції в порівнянні уламків і утриманню їх у виправлення положенні.

Після гарного зіставлення кісткових уламків обов`язковий контроль за пульсом, так як можливо здавлення плечової артерії набряклими м`якими тканинами. Після репозиції накладають глибоку задню гіпсову лонгет в тому положенні руки, в якому вдалося зафіксувати кісткові уламки.

При значних набряках, невдачі одномоментної закритої репозиції доцільно застосувати метод скелетного витягування за проксимальний метафиз ліктьової кістки з вантажем від 2 до 3 кг. Якщо перелом нестабільний (частіше спостерігається при косою площині), можна скористатися чрескожной фіксацією кісткових уламків по К. Папп (діафіксація) або черезшкірним остеосинтезом перехрещеними спицями Кіршнера за методикою Джуді.

При невдачі консервативного лікування і неприпустимому зміщенні уламків може виникнути необхідність у відкритій репозиції.

Операцію проводять в крайніх випадках: при повторних безуспішних спробах закритої репозиції, при інтерпозиції судинно-нервового пучка між уламками з загрозою освіти ішемічної контрактури Фолькманна, при відкритих і неправильно зростаються переломах.

Серед ускладнень, які можливі при цьому виді перелому, слід зазначити осифікуючий міозит і осифікація суглобової сумки. Вони спостерігаються у дітей, яким проводять неодноразові закриті репозиції, що супроводжуються руйнуванням грануляцій та первинної кісткової мозолі. На думку Н. Г. Дамье, осифікація суглобової сумки найчастіше розвивається у дітей зі схильністю до утворення келоїдних рубців.

Неусунуті в процесі лікування внутрішня ротація і зміщення дистального фрагмента плечової кістки досередини призводять до варусной деформації ліктьового суглоба.

При відхиленні осі передпліччя на 15 ° у дівчаток і на 20 ° у хлопчиків показана коригуюча черезвиросткових клиноподібна остеотомія плечової кістки.

Її виконують не раніше ніж через 1-2 роки після травми за методом Баірова-Ульріха (рис. 14.5). Важливе значення має попередній розрахунок обсягу передбачуваної резекції кістки. Проводять рентгенографію двох ліктьових суглобів в строго симетричних проекціях.

Проводять вісь плечової кістки і вісь кісток передпліччя. Визначають величину отриманого кута а. Вимірюють ступінь фізіологічного відхилення осі передпліччя на здоровій руці - кут / 3, додають його значення до величини кута а і таким чином визначають кут передбачуваної резекції кістки.

Побудова кута на контурограмме виробляють в області дистального метафіза плечової кістки на рівні або трохи нижче вершини ямки ліктьового відростка.

Сторони клина за величиною повинні максимально наближатися один до одного. Етапи оперативного втручання представлені на рис. 14.6.

Переломи надвиростків плечової кістки є характерними ушкодженнями для дитячого віку (найбільш часто зустрічається у дітей від 8 до 14 років).

Вони відносяться до апофізеолізам, так як в більшості випадків площину перелому проходить по апофізарной хрящової зоні. Найбільш часто зустрічається відрив медіального надвиростка плечової кістки.

Його зміщення пов`язано з натягом внутрішньої бокової зв`язки і скороченням великої групи м`язів, що прикріплюються до надмищелку.

Нерідко відрив цього надмищелка у дітей поєднується з вивихом кісток передпліччя в ліктьовому суглобі. При розриві капсульно-зв`язкового апарату зміщений кістковий відламок може потрапити в порожнину ліктьового суглоба. У подібному випадку відбувається утиск Апофіз в плечелоктевом сочлененіі- можливий парез ліктьового нерва. Наслідки несвоєчасної діагностики впровадженого в порожнину суглоба відірваного медіального надвиростка можуть бути важкими: порушення артикуляції в суглобі, тугоподвижность, гіпотрофія м`язів передпліччя і плеча внаслідок часткового випадання функції руки.

Витягти кістково-хрящової фрагмент з порожнини суглоба можна чотирма способами:
1) за допомогою однозубого гачка (по Н. Г. Дамье);
2) відтворенням вивиху кісток передпліччя з подальшим повторним вправлення (під час маніпуляції уламок може бути витягнутий з суглоба і репоніровать);
3) в процесі оперативного втручання;
4) за методом В. А. Андріанова.

Спосіб закритого вилучення защемленого медіального надвиростка плечової кістки з порожнини ліктьового суглоба по Андріанову полягає в наступному.

Під загальним знеболенням пошкоджену руку утримують в розігнути положенні і вальгіруют в ліктьовому суглобі, що призводить до розширення суглобової щілини з медіальної сторони. Кисть руки відводять в радіальну сторону для натягу розгиначів передпліччя.

Легкими гойдаючими рухами передпліччя і толчкообразним тиском по поздовжній осі кінцівки медіальний надмищелок виштовхують з суглоба, після чого виробляють репозицію. Якщо консервативне вправлення не вдається, показана відкрита репозиція з фіксацією медіального надвиростка.

Перелом головчатого піднесення плечової кістки (епіфізеоліз, остеоепіфізеоліз, перелом епіфіза) є внутрішньосуглобовим переломом і найбільш часто зустрічається у дітей у віці від 4 до 10 років.

Пошкодження супроводжується розривом капсульно-зв`язкового апарату, а зміщення кісткового уламка відбувається назовні і кнізу- нерідко спостерігається ротація головчатого піднесення до 90 ° і навіть до 180 °. В останньому випадку кістковий відламок своєї хрящової поверхнею буває звернений до площини зламу плечової кістки. Настільки значне обертання кісткового уламка залежить, по-перше, від напрямку сили удару і, по-друге, від тяги прикріплюються до латерального надмищелку великої групи м`язів-розгиначів.

При лікуванні дітей з переломом головчатого піднесення плечової кістки треба прагнути до ідеальної адаптації кісткових уламків.

Неусунення зміщення кісткового фрагмента порушує артикуляцію в плечелучевом зчленуванні, призводить до розвитку псевдоартрозу і контрактуре ліктьового суглоба.

При епіфізеолізе і остеоепіфізеоліз головчатого піднесення з невеликим зсувом і ротацією кісткового уламка до 45-60 ° роблять спробу консервативного вправляння. Під час репозиції (для розкриття суглобової щілини) ліктьового суглобу надають варусне положення, після чого тиском на кістковий відламок знизу вгору і зовні досередини виробляють вправлення.

Якщо репозиція не вдається, а час, що залишився зсув загрожує виникненням стійкої деформації і контрактури, виникає необхідність оперативного втручання. Відкрита репозиція також показана при зміщенні і ротації кісткового фрагмента більш ніж на 60 °, так як спроба вправляння в подібних випадках майже завжди безуспішна. Крім того, під час непотрібних маніпуляцій поглиблюються вже наявні пошкодження капсульно-зв`язкового апарату і прилеглих м`язів, надмірно травмуються епіфіз і суглобові поверхні кісток, що утворюють ліктьовий суглоб.

Зручний оперативний доступ до ліктьового суглобу по Кохеру. Після репозиції кісткові уламки фіксують двома перехрещеними спицями Кіршнера.

Хороший результат досягається за допомогою компресують пристрою, запропонованого В. П. Кисельовим і Е. Ф. Самойловичем. Діти, які перенесли зазначену травму, підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років, так як не виключено пошкодження паросткової зони з утворенням в пізні терміни деформації.

Травматологія та ортопедія
За редакцією члена-кор. РАМН
Ю. Г. Шапошникова