Особливості переломів кісток у дітей

Відео: Особливості остеосинтезу при переломах кісток у дітей

Переломи кісток у дітей зустрічаються рідше, ніж у дорослих, а особливості анатомічної будови кісткової системи у дітей і її фізіологічні властивості зумовлюють виникнення переломів, характерних саме для дітей.

• У дитини кістки тонше і менш мінералізовані, ніж у дорослого, але містять більшу кількість еластичних і колагенових волокон.
• Рясно підведений кров`ю товста окістя утворює навколо кістки амортизуючий футляр, який надає їй більшу гнучкість.
• Широкий еластичний паростковий хрящ між метафізарний відділом і епіфізом послаблює силу, діючу на кістку.
• При падінні менша маса тіла дітей і добре розвинений покрив м`яких тканин так само послаблюють силу пошкоджуючого агента.

Ці анатомічні особливості, що перешкоджають виникненню переломів кісток у дітей, зумовлюють виникнення пошкоджень скелета, характерних тільки для дитячого віку:

• поднадкостнічние переломи,
• епіфізеоліз,
• остеоепіфізеоліз
• апофізеолізи
• перелом за типом "зеленої гілки"

поднадкостнічний перелом може є неповним переломом диафизов довгих трубчастих кісток від згинання і найбільш часто зустрічається на передпліччя. При цьому на опуклій стороні кістки визначається розрив кортикального шару, а на увігнутій - зберігається нормальна структура.

Можливі компресійні переломи з мінімальним зміщенням уламків і найчастіше спостерігаються в метафизах кісток передпліччя і гомілки. Цілісність окістя при цьому не порушується, що визначає мінімальну клінічну картину перелому.

Епіфізеоліз і остеоепіфізеоліз - Пошкодження епіфіза, є найчастішими ушкодженнями кісток скелета у дітей. Діафізи трубчастих кісток оссифікуються ендохондрального і перихондральне в період внутрішньоутробного розвитку. Епіфізи (за винятком дистального епіфіза стегнової кістки, що має ядро окостеніння) оссифікуються в різні терміни після народження дитини. Зростання кістки після народження в ширину відбувається за рахунок остеобластів окістя, а в довжину - за рахунок клітин хрящової пластинки між епіфізом і метафизом. Паросткова зона епіфізарно пластинки закривається лише після завершення росту кістки в довжину.

Якщо найстійкіший до перелому елемент скелета дитини - окістя, то найслабша ланка - пухка хрящова зона зростання, яка і страждає при травмі в першу чергу. Епіфізеоліз або остеоепіфізеоліз частіше виникає в результаті прямого впливу шкідливого чинника на епіфіз. Внесуставной розташування епіфізарного хряща за рахунок більш дистального прикріплення суглобової сумки і зв`язок (наприклад, променезап`ястковий і гомілковостопний суглоби, дистальний епіфіз стегнової кістки), сприяє відриву епіфіза.

При цьому, на протилежній до місця прикладання сили травмуючого агента стороні від метафіза часто відривається невеликий кістковий фрагмент (остеоепіфізеоліз або метаепіфізеоліз), який відіграє особливу роль в діагностиці епіфізеоліза в тих випадках, коли епіфіз повністю представлений хрящовою тканиною і рентгенонегатівен. У місцях, де капсула прикріплюється до метафізу так, що зона зростання не служить місцем її прикріплення (наприклад, кульшовий суглоб, проксимальний кінець великогомілкової кістки), епіфізеоліз спостерігається вкрай рідко. У таких випадках перелом буде внутрішньосуглобовим.

Ділянка епіфіза, найбільш схильний до травмі, являє собою зону гіпертрофії хрящових клітин. Зона зародкових і не діляться клітин зазвичай не страждає і їх кровопостачання не порушується. Саме тому епіфізеоліз, як того можна було б очікувати, рідко призводять до порушення росту кістки.

Широке поширення за кордоном набула класифікація епіфізарних ушкоджень Salter-Harris, згідно з якою виділяють п`ять типів ушкоджень:

• ушкодження I типу - відрив по лінії епіфізарного паросткового хряща. Зародковий шар не залучений, порушень росту не відбувається. Такі переломи дуже поширені, їх легко репоніровать і вони рідко призводять до пізніх ускладнень;
• ушкодження II типу - відрив по лінії епіфізарно пластинки з відколом частини метафіза. Ці переломи так само має сприятливий прогноз;
• ушкодження III типу - відрив по лінії паросткової зони супроводжується переломом епіфіза, що проходить через суглобову поверхню. Цей перелом проходить через зародковий шар. При таких пошкодженнях дуже важливо точне зіставлення відламків. Навіть при анатомічно точне зіставленні прогноз щодо змін росту кістки важко передбачуваний.
• ушкодження IV типу - відрив проходить через ростковую зону і метафиз. Якщо не виконана анатомічно точна репозиція, майже завжди неминуче порушення росту кістки. Часто потрібно відкрита репозиція з внутрішньої фіксацією;
• ушкодження V типу важкі для діагностики, оскільки є вбитими переломами, при яких руйнується Паросткова зона і часто відбувається припинення росту кістки. Як і при інших пошкодженнях епіфізарно пластинки, важлива точна діагностика.

Апофізіолізом називається відрив апофіза по лінії росткового хряща. Апофіз, додаткові точки окостеніння, розташовуються поза суглобів, мають шорстку поверхню і служать для прикріплення м`язів і зв`язок. Прикладом апофізіоліза може служити відрив внутрішнього або зовнішнього надвиростків плечової кістки.

Відео: bone fracture children - broken collarbone at the son and 2 year old brave reaction in 2016

Діагностика переломів кісток у дітей більш важка, ніж у дорослих, і чим менше вік дитини, тим більше труднощів. Клінічні ознаки переломів - біль, набряк, деформація кінцівки, порушення функції, патологічна рухливість і крепітація. Однак не завжди ці ознаки можуть бути виражені. Вони спостерігаються лише при переломах кісток зі зміщенням уламків.

Найбільш постійний ознака перелому біль і хоча б часткова втрата функції. Пасивні і активні рухи в травмованої кінцівки підсилюють біль. Пальпувати область перелому завжди потрібно дуже обережно, а від визначення патологічної рухливості і крепітації слід відмовитися, так як це посилює страждання дитини, може з`явитися додатковим Шокогенная фактором, і при цьому не є основною ознакою перелому.

Ознаки, характерні для перелому, можуть бути відсутніми при надлому і поднадкостнічний переломах. Можливо збереження рухів в кінцівки, патологічна рухливість відсутня, контури пошкодженої кінцівки залишаються незміненими. Лише при пальпації визначається локальна болючість в місці перелому. У подібних випадках тільки рентгенологічне дослідження допомагає встановити правильний діагноз.

Помилки в діагностиці частіше спостерігаються у дітей до 3-річного віку. Недостатність анамнезу і можлива відсутність зміщення відламків ускладнюють діагностику. Нерідко при наявності перелому ставлять діагноз забиття. Неадекватне лікування в подібних випадках призводить до розвитку деформації кінцівки і порушення її функції в подальшому.

Загальні принципи лікування дитячих переломів кісток

У лікуванні переломів кісток у дітей перевага віддається консервативним методам. Більшість переломів можна вилікувати шляхом одномоментної репозиції уламків під періодичним рентгенологічним контролем з максимальною радіаційним захистом хворого і медичного персоналу. Репозицію переломів переважно проводити під загальним знеболенням. В амбулаторній практиці репозицію проводять під місцевою анестезією з введенням в гематому на місці перелому 1% або 2% розчину новокаїну (з розрахунку 1 мл на 1 рік життя дитини). Дуже ефективною в амбулаторних умовах репозиція під провідникової анестезією.

Іммобілізацію кінцівки здійснюють в більшості випадків в середньо-фізіологічному положенні гіпсовою лонгетой з охопленням 2/3 окружності кінцівки і фіксацією двох сусідніх суглобів. Лонгету закріплюють марлевими бинтами. На наступний після репозиції день краю лонгет необхідно злегка ослабити. Циркулярну гіпсову пов`язку при свіжих переломах у дітей не застосовують, так як існує небезпека виникнення розлади кровообігу через наростаючого набряку з усіма наслідками, що випливають (ішемічна контрактура Фолькмана, пролежні і навіть некроз кінцівки).

У разі необхідності, після спадання посттравматичного набряку, гіпсову лангету можна зміцнити додаткової лонгетой або циркулярним турами гіпсового бинта, але не раніше ніж через 6-7 днів після травми. У процесі лікування необхідний періодичний рентгенологічний контроль (один раз в 5-7 днів) положення кісткових уламків. Це важливо тому, що іноді спостерігаються вторинні зміщення, які можуть зажадати повторної репозиції відламків.

Відео: Травматологія

Метод лейкопластирного і скелетного витягування застосовують при лікуванні переломів гомілки і стегна зі зміщенням. Переломи стегна у грудних дітей лікують Лейкопластирна витягування по Шеде. Скелетневитягування особливо ефективно у дітей з добре розвиненою мускулатурою, у яких відбувається значне зміщенням кісткових уламків за рахунок посттравматичній м`язової контрактури. При дотриманні всіх правил асептики небезпека інфікування по ходу проведеної спиці мінімальна.

Ідеального зіставлення відламків, в тому числі із застосуванням оперативного втручання, вимагають внутрісуглобні переломи, так як неповне усунення зміщення веде до порушення функції суглоба. З віком ці порушення не тільки не зменшуються, але навіть прогресують. Неусунення зміщення навіть невеликого кісткового уламка при внутрішньосуглобове переломі може призвести до блокади суглоба і викликати Варусна або вальгусную деформацію. Це особливо актуально при переломах в області ліктьового суглоба.

Відео: Cal Sea Um

відкриту репозицію у дітей виробляють особливо ретельно з використанням щадного оперативного доступу, з мінімальною травматизацією м`яких тканин і кісткових фрагментів. Для стабілізації кісткових уламків поряд з фіксацією спицями Кіршнера, Бека, шовним матеріалом, в дитячій травматології використовують внутрішні (металеві пластини, штифти і шурупи) і зовнішні (спиць і стрижневі апарати) фіксатори.

Інтрамудуллярний остеосинтез еластичними стрижнями доцільно застосовувати у дітей старшого віку при діафізарних скошених, гвинтових переломах діафізів стегнової кістки і кісток гомілки. Даний вид остеосинтезу дозволяє відмовитися в ряді випадків від тривалого лікування методом скелетного витягування і не вимагає додаткової зовнішньої фіксації в гіпсовій лонгет. Це зменшує можливість розвитку постіммобілізаціонних ускладнень: м`язової гіпотрофії, пролежнів і ін.

Використання позаосередкового остеосинтезу дозволяє поряд зі стабілізацією кісткових фрагментів проводити місцеве лікування пошкоджених м`яких тканин, ранню реабілітацію пошкодженої кінцівки до настання остаточної консолідації кісткових уламків.

При лікуванні відкритих переломів зі значним зміщенням уламків і пошкодженням м`яких тканин, при многооскольчатих переломах необхідно використовувати шпицевий апарат позаосередкового остеосинтезу Ілізарова. В ході лікування апарат Ілізарова дозволяє виробляти необхідну репозицію уламків. Застосування компресійно-дистракційного апарата показано також при лікуванні неправильно зростаються або неправильно зрощених переломах кісток у дітей, несправжніх суглобів посттравматичної етіології. Застосування металевих штифтів для інтрамедулярного остеосинтезу, здатних пошкодити епіфізарний паростковий хрящ і кістковий мозок, можливо у виняткових випадках при діафізарних переломах великих кісток при відсутності інших можливостей остеосинтезу.

Терміни консолідації переломів у дітей менше, ніж у дорослих, і чим менше вік дитини, тим вони коротші. Подовжуються вони у дітей ослаблених, які страждають ендокринними і хронічними захворюваннями, а також при відкритих переломах. Уповільнена консолідація області перелому може спостерігатися при недостатньому контакті між уламками, при інтерпозиції м`яких тканин і в результаті повторних переломів на одному і тому ж рівні.

Незрощені переломи і несправжні суглоби в дитячому віці є винятком і при правильному лікуванні зазвичай не зустрічаються. Після настання консолідації та зняття гіпсової лонгет відновне лікування (лікувальна фізкультура і фізіотерапевтичні процедури) показано у дітей в основному лише після внутрішньо- і навколосуглобових переломів, особливо при тугорухливості в ліктьовому суглобі. Масаж поблизу місця перелому при внутрішньо- і навколосуглобових пошкодженнях протипоказаний, так як ця процедура сприяє утворенню надлишкової кісткової мозолі, може привести до осифікуючий міозити.

Для оцінки результатів лікування переломів кісток у дітей в ряді випадків необхідне детальне обстеження з визначенням абсолютної і відносної довжини кінцівок, обсягу руху в суглобах. Диспансерне спостереження протягом 1,5-2 років рекомендується для своєчасного виявлення порушення росту кістки в довжину при переломах в росткової зоні, а так само після внутрішньо- і навколосуглобових переломів. 

Бичков В.А., Манжос П.І., Бачу М.Рафік Х., Городова А.В.