Придбані деформації після поліомієліту (по мкб-10)

Етіологія поліомієліту.

Поліомієліт (дитячий спинальний параліч, епідемічний дитячий параліч, хвороба Гейне-Медіна) - інфекційне епідемічне захворювання з переважним ураженням передніх рогів спинного мозку.

Вперше захворювання було описано в 1840 році німецьким ортопедом Й. Гейне, а через 50 років (1890) шведський лікар О. Медін висловив припущення про інфекційну природу захворювання.

Частіше хворіють діти 2-3 років, дуже рідко - діти старшого віку і дорослі.

Збудником є вірус. Вхідні ворота - рот, травний тракт. Вірус через рот потрапляє в гортань, потім з носоглотки через предоптіческую зону в передній відділ основи черепа до гіпоталамусу, далі - в спинний мозок.

Під впливом вірусу поліомієліту розвиваються важкі морфологічні зміни в м`яких оболонках головного мозку, в середньому мозку, парацентральних звивинах, IV шлуночку, в передніх рогах спинного мозку. Факторами до захворювання є такі інфекційні захворювання, як кір, коклюш, ангіна та ін., Авітаміноз А і С, ендокринні розлади і ін.

У клінічній картині захворювання на поліомієліт розрізняють чотири стадії: 1) початкова, або препаралітіческая- 2) паралітіческая- 3) восстановітельная- 4) стадія залишкових явищ. У продромальному періоді відзначаються загальна слабкість, млявість, відсутність апетиту, розлади функції шлунково-кишкового тракту.

Ця стадія дуже короткочасна.

В основному у хворих дітей раптово різко підвищується температура тіла, з`являються головний біль, затьмарення свідомості, розлади функції шлунково-кишкового тракту. Через 1-2 діб настає деяке поліпшення, після чого - другий пік підйому температури з менінгеальними симптомами. На 3 4-ту добу виникають поширені паралічі аж до паралічу дихальних м`язів.

Існують три форми захворювання: 1) абортивні, коли відсутні паралічі, а відзначаються лише головний біль, ригідність потиличних м`язів, нудота, рвота- 2) невротична форма з картиною абортивної форми, але з появою парестезії і анестезій- 3) спінальна форма з множинними паралічами .

У відновної стадії поліомієліту має місце зворотний розвиток паралічів (зазвичай в терміни від 1 року до 2 років).

Стадія залишкових явищ, або резидуальний період поліомієліту, характеризується різноманітністю деформацій верхніх, нижніх кінцівок і хребта в результаті випадання функції тієї чи іншої групи м`язів. Паралізована кінцівку холодна на дотик, кілька коротша за іншу, м`язи атрофовані, еластичність сухожиль втрачається, зв`язковий апарат розтягнутий.

Порушення функції кінцівки пов`язано з тяжкістю ураження нервово-м`язового апарату, в суглобах розвиваються контрактури і деформації, кістки кінцівок стоншена, в них виявляється остеопороз.

Профілактика деформацій при поліомієліті має особливо важливе значення.

Принципи лікування наслідків поліомієліту. Існують два методи лікування наслідків поліомієліту: неоперативний і оперативний. До Неоперативне методу відноситься медикаментозне, фізіотерапевтичне, функціональне та ортопедичне лікування.

Медикаментозне лікування включає застосування вітамінів групи В (В₁, В₆, В₁₂), Прозерина, дібазола- фізіотерапевтичне - загальні ванни, гарячі укутування, фарадізація паралізованих м`язів, електрофорез калію йодиду, новокаїну і т. Д., Іглоукаливаніе- функціональний метод лікування - ЛФК, масаж (точковий, класичний, сухий, підводний) - ортопедичний - правильне вкладання хворих для профілактики контрактур, накладення гіпсових і пластмасових шин, застосування ліжечок, ортопедичних апаратів, тутора, корсетів.

Серед оперативних методів виділяють операції на м`яких тканинах (найчастіше пластика сухожиль і м`язів), кістках кінцівок, частіше остеотомии (артрорізи, артродеза), і хребті (спонділодез).

Особливості лікування деформацій, які розвинулися на грунті поліомієліту. паралітичний сколіоз - Наслідок поширеного ураження спинного мозку - виникає в гострій стадії захворювання, але частіше протягом першого року відновного періоду, в результаті випадання функції окремих груп м`язів.

Для профілактики прогресування деформації показані правильне положення в ліжку в гострій стадії, фізіобальнеотерапія, ЛФК та обов`язкове носіння корсетів в відновному і резидуальном періодах. Клінічно частіше визначається одна велика дуга викривлення на стороні уражених м`язів (довгі м`язи спини, міжостисті, міжпоперечні, міжреберні, клубово-реберні, косі м`язи живота і ін.).

Є торсия тіл хребців, асиметрія їх зростання, реберний горб частіше буває пологим, відзначається перекіс таза в результаті нерівномірного ураження м`язів клубової і сідничної областей.

Раннє лікування для попередження деформації включає ЛФК, ФТЛ, постійне носіння шинно-шкіряного корсета. При прогресуванні деформації, особливо в результаті швидкого зростання дитини, бажано оперативне втручання - задній спондилодез по В. Д. Чаклину.

Після операції дитину укладають в гіпсову ліжечко, в якій він перебуває до 1 року. В подальшому виготовляють шинно-шкіряний корсет.

Паралітичні деформації тазостегнового суглоба. Найчастіше спостерігається часткове ураження м`язів сідничної області, коли захворювання розвинулося в ранньому дитячому віці і дитини не лікували. Найбільш характерні сгибательно відводять контрактури тазостегнового суглоба (рис. 1) і паралітичний вивих стегна.

Ця деформація виникає при поєднанні паралічу відвідних і привідних м`язів стегна, коли дитина не може піднятися по сходах, ходьба різко утруднена. Якщо ж до цього приєднуються парези м`язів спини і живота, то виникає перекіс таза, загальне лікування утруднене.

лікування подібних хворих вкрай складно. В першу чергу необхідно намагатися виправити контрактури за допомогою етапних гіпсових пов`язок. Редрессаціі здійснюють кожні 10-12 днів. Якщо протягом 2 міс. контрактури (частіше згинальні) усуваються, то необхідна операція на м`яких тканинах типу Z-образного подовження прямого м`яза стегна. При відсутності ефекту необхідна остеотомія стегнової кістки.

При паралитическом вивиху стегна є деформація проксимального кінця стегнової кістки (підвищена антеверсія стегна і збільшений шеечно-діафізарний кут) поряд з уплощением западини і порушенням рівноваги м`язів, що утримують голівку стегна в западині.

Неоперативні методи лікування в цих випадках неефективні. З безлічі методів оперативного лікування частіше застосовується відкрите вправлення головки стегна з пластикою і фіксацією головки шляхом підшивання її на круглій зв`язці з Т. С. Зацепіну з подальшою реконструкцією даху вертлюжної западини (рис. 2).

Відео: Hallux Valgus Мкб 10

Мал. 2. Схема операції Т. С. Зацепіна при паралітичним вивиху стегна

Кращий результат оперативного втручання дає артродез кульшового суглоба, але, по-перше, це калічить операція, по-друге, дітям молодше 14-15 років її не роблять.

Паралітичні деформації колінного суглоба виникають в результаті паралічу м`язів, що оточують його. Найбільш частою деформацією буває згину-кові контрактура колінного суглоба в поєднанні з паралічем м`язів тазостегнового суглоба. При запущених згинальних контрактурах колінного суглоба приєднуються вальгусное відхилення гомілки і підвивих її назад. Причиною цього є парез чотириголового м`яза стегна і вкорочення клубово-великогомілкової тракту. При одночасному розвитку контрактури гомілковостопного суглоба інвалідність дитини погіршується.

лікування цих деформацій може бути неоперативним або оперативним.

У дітей молодшого віку контрактуру колінного суглоба усувають етапними гіпсовими пов`язками. У дітей старшого віку поєднують лікування витяжкою, закрутками та гіпсовими пов`язками. Неефективність неоперативного лікування є показанням до операції.

При паралічі розгиначів стегна і відсутності деформації колінного суглоба виробляють м`язову пластику - пересадку згиначів гомілки на передню поверхню гомілки. Але важливою умовою повинна бути хороша функція згиначів гомілки. Пересадка згиначів гомілки (двоголового м`яза стегна, полусухожильной) на надколенник з фіксацією до власної зв`язці надколінка представлена на рис. 3.

Мал. 3. Пересадка згиначів гомілки на надколенник: а - кріплення сухожиль по Краснову- б - кріплення сухожиль за допомогою лавсанової стрічки по І. А. Мовшович

Операція на кістках показана при важких деформаціях (контрактура в колінному суглобі, згинання менше 135 °). Зазвичай це подмищелковая остеотомія по Ріпці, по К. Д. кочових (рис. 4) або операція метаплазії по Р. Р. Вредену (рис. 5). Після операції накладають іммобілізацію гіпсовою пов`язкою до повної консолідації.

Мал. 4. Схема операції по К. Д. кочових - надмищелкових остеотомія стегна

Мал. 5. Схема операції метаплазії по Р. Р. Вредену

Після цього хворі потребують постійного носіння ортопедичного беззамкових апарату для попередження прогресування деформації.

Паралітичні деформації стоп зустрічаються більш ніж у 60% осіб, які перенесли поліомієліт.

паралітична клишоногість розвивається після поліомієліту в результаті паралічу латеральної групи пронаторов і розгиначів стопи. При ходьбі такі хворі навантажують зовнішній край стопи, де визначається змозолілість шкіри. При важкій формі клишоногості м`які тканини стопи по внутрішній поверхні коротшають, товщають. Таранна кістка деформується.

Спочатку при еквіноварусная деформації проводять неоперативне лікування шляхом накладення етапних гіпсових пов`язок від кінчиків пальців до верхньої третини гомілки. Потім дитина потребує постійному носінні ортопедичного взуття з формуванням поздовжнього зводу стопи, піднятті зовнішнього краю у взутті з двостороннім жорстким берцями і високим твердим задником.

Оперативні втручання здійснюють на м`яких тканинах з пересадкою передній або задній великогомілкової м`язи на зовнішній край стопи (в кістковий канал плеснових кісток) і одночасно Z-образним подовженням сухожилля. До іншого виду операцій відноситься комбінований спосіб - поєднання підтаранного трехсуставного артродеза стопи з пересадкою передній або задній великогомілкової м`язи на зовнішній край стопи. Третій спосіб при важкої деформації полягає в серповидної резекції середнього відділу стопи по М. І. Кусліку.

Паралітична вальгусная стопа розвивається при паралічі великогомілкової м`язів (передніх і задніх) і збереженні функції малогомілкової м`язів.

Зазвичай спочатку проводять неоперативне лікування цього патологічного стану етапними редрессирующих гіпсовими пов`язками. Після виправлення деформації є обов`язковим носіння спеціального ортопедичного взуття, а на ніч - використання тутора.

З операцій застосовують пересадку довгої малогомілкової м`язи на внутрішній край стопи по Р. Р. Вредену.

При важкої деформації стопи виробляють внесуставной подтаранний артродез по Грайс і Рухману в поєднанні з подовженням сухожилля і укладанням довгої малогомілкової м`язи в кістковий канал човноподібної кістки.

Паралітична кінська стопа - Деформація, що розвинулася при паралічі всіх м`язів гомілки, за винятком литки.

У дітей молодшого віку проводять лікування етапними гіпсовими повязкамі- у дітей старшого віку - оперативне лікування. Воно полягає в дозованому подовженні сухожилля або тенодезе по Р. Р. Вредену (підшивання стопи в трьох точках - місцях прикріплення передньої більше-гомілкової м`язи, довгою малогомілкової м`язи і області сухожилля). У подальшому хворий потребує постійного носіння ортопедичного взуття.

Паралітична п`яткова стопа розвивається в результаті паралічу литкових м`язів. У процесі росту дитини ця деформація швидко прогресує і наступають значні зміни в таранної і п`яткової кістках.

Якщо при початкових стадіях п`яткової деформації стопи показано неоперативне лікування у вигляді етапних редрессирующих гіпсових пов`язок, то при вираженій деформації - оперативне лікування, яке полягає в укороченні сухожилля і пересадці довгої малогомілкової м`язи в канал п`яткової кістки.

При важкої деформації у дітей старше 8 років виробляють клиноподібну резекцію п`яткової кістки. В подальшому дитині необхідно носити ортопедичне взуття.

Паралітичні деформації верхніх кінцівок зустрічаються вкрай рідко в порівнянні з нижніми кінцівками. Страждають переважно м`язи верхнього плечового пояса, з них найчастіше дельтоподібний м`яз, в результаті чого хворий не може підняти і відвести руку назовні і вкінці.

Відео: забій шийного відділу хребта

При випаданні функції двоголового м`яза плеча відсутня активна функція згинання в ліктьовому суставе- при випаданні функції триголового м`яза плеча порушується активне розгинання в ліктьовому суглобі. При паралічі м`язів передпліччя і кисті виникають згинальні контрактури лучезапястного суглоба і пальців кисті.

Неоперативне лікування деформації верхніх кінцівок проводять аналогічно лікуванню деформацій нижніх кінцівок.

Хворим показані активна і пасивна ЛФК, ФТЛ, масаж, обов`язкове носіння ортопедичних виробів для утримання кінцівки в середньому фізіологічному положенні. При оперативних втручаннях, так само як і на нижніх кінцівках, виробляють транспозиції сухожиль і м`язів і артродезування.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов