Придбані деформації кістково-м`язової системи внаслідок рахіту (по мкб-10)

Рахіт - захворювання, пов`язане з авітамінозом D, при якому всі кістки змінюються під впливом статичного навантаження при недостатньо міцному м`язово-зв`язкового апарату і дистрофії хрящової тканини. Зміни опорно-рухового апарату залежать від функціонального навантаження. Так, деформації верхніх кінцівок бувають незначними і складаються в потовщенні дистальних метаепіфіза передпліч, надлишкової рухливості в променезап`ястковому і ліктьовому суглобах з рекурвація або невираженими бічними викривленнями передпліч.

Деформації нижніх кінцівок з`являються з початку стояння і ходьби дитини-вони розрізняються за формою і ступеня тяжкості. Патологічної основою деформації є розм`якшення кісткової тканини при зміні співвідношення неорганічних і органічних речовин в кістки. У нормі вона повинна складати 3: 1, а при рахіті воно дорівнює 1: 4. У таких хворих одночасно ослаблені м`язи і зв`язковий апарат, що викликає надмірну рухливість в колінних суглобах і Х- або О-образні деформації нижніх кінцівок (рис. 1, а-в).

Розрізняють дві стадії захворювання. У гострій стадії рахіту спостерігаються атрофія кісткової тканини, розширення дистальних метафізів кісток, при цьому межа між метафизом і росткової зоною епіфіза подовжується, приймає неправильну зубцювату форму, видно острівці хрящової тканини, що розповсюджується в бік діафіза (атрофическая стадія). При прогресуванні захворювання контур метафиза стає нечітким, збільшується його розмір, змінюється форма (рис. 1, а).

Після лікування рахіту виявляється ущільнення кісткового малюнка, метафізи зменшуються в об`ємі, лінія росткового хряща пряма, межа між хрящем і кісткою чітка і рівна. Поблизу епіфізарного хряща надовго зберігається поперечна смуга склеротичного ділянки кістки (склеротичних стадія - рис. 1, б).

Якщо через рік захворювання знову загостриться, то на рентгенограмі в області паросткової зони можна побачити кілька паралельних поперечно розташованих смуг склерозу.

Зазвичай рахіт лікують за допомогою вітаміну D₃, вводиться у вигляді лікарських форм або з їжею (молоко, масло, яєчний жовток і т. д.) і з риб`ячим жиром, а також ультрафіолетового опромінення, в тому числі достатньої інсоляції, масажу, ЛФК при обов`язковому виключенні фізичного навантаження. Через 6-8 тижнів. настає одужання. Однак повністю виключити навантаження у цих дітей важко, тому в період від 6 міс. до 1 року можливе виникнення деформацій. Рахітіческій кіфоз - характерний дугоподібний горб, захоплюючий грудної і поперековий відділи. У положенні сидячи виявляється характерна кругла спина. Такі діти потребують постійного проведення ЛФК для зміцнення м`язів спини і живота, масажу, бажано навчання плаванню на животі в положенні розгинання хребта ( «брас»).

У важких випадках захворювання в цьому віці в результаті недотримання режиму можливе виникнення деформації стоп, гомілок, колінних суглобів, стегнових кісток, а також тазостегнових суглобів. Все це веде до порушення ходи, варусному викривлення обох кінцівок, зокрема до варусной деформації шийки стегнової кістки (Coxa vara rachitica), виникає під впливом ваги тіла і при наявності патологічних змін в кістках. Вона характеризується зменшенням шеечно-діафізарного кута до 90 ° і більше (при нормі 125-130 °). При цьому великий вертел піднімається до клубової кістки, зменшується сила натягу сідничних м`язів і таз нахиляється вперед, з`являється позитивний симптом Тренделенбурга. При двосторонньому патологічному процесі хода стає перевалюється ( «качиної»).

Найбільш типова при рахіті О або Х-подібна деформація нижніх кінцівок (див. Рис. 1, а-в).

У нормі при народженні і в перший рік життя у здорової дитини гомілку має Варусна форму. Ця варусная фізіологічна деформація від року до 2 років зникає. До 3 років ноги мають фізіологічну вальгусную кривизну.

При рахіті в період навчання ходьбі під час навантаження на фізіологічне варусне коліно деформація починає збільшуватися, ноги приймають виражену O-подібну форму. В результаті неоперативного лікування рахіту при легкому ступені деформації гомілки до 4 років ця деформація виправляється. Якщо до юнацького віку не ліквідовувати варусна деформація суглоба оперативним або неоперативним шляхом, то це призведе до важкого плоскостопості і торсии нижньої третини гомілки внутрь- після 40 років розвиваються деформують зміни в колінних суглобах, що, природно, знижує працездатність.

Зазвичай в дитячому віці з 5 років при наявності деформації скелета показана остеотомія великогомілкової кістки для виправлення деформації та профілактики раннього гонартроза (рис. 2, а, б).

Мал. 2. Клиновидна остеотомія: а, б - клиноподібна остеотомія болипеберцовой кістки і коса остеотомія на цьому ж рівні малогомілкової кістки (а - до операції-б - після операції) - в, г - клиноподібна остеотомія стегнової кістки при genu valgum (В - до операції-г - після операції)

Якщо робити цю операцію в підлітковому віці, то, як говорилося раніше, виправлення деформації гомілки не призведе до усунення деформації стопи (плоскостопість) і хворий в кращому випадку змушений буде носити ортопедичні устілки.

Вальгусна деформація колінного суглоба, як правило, буває двосторонньою. Викривлення часто виявляється в дистальному відділі стегнових кісток. У легких випадках вісь стегна і гомілки пряма, але внаслідок слабкості бічного зв`язкового апарату колінного суглоба при навантаженні гомілку відхиляється назовні до кута 160 ° (Genu valgum).

При важкої деформації, коли відстань між внутрішніми щиколотками більше 8 см і кут більше 140 °, спостерігається нерівномірний розвиток виростків стегна. При цьому зовнішній мищелок стає менше, виникає слабкість внутрішньої бокової і передньої хрестоподібної зв`язок колінних суглобів. Одночасно стопи приймають плосковальгусной положення, і якщо не проводити неоперативне лікування в самому початку захворювання, а пізніше при прогресуванні не оперувати хворого (рис. 312, в, г), то патологічний стан буде розвиватися швидко, і сподіватися на самолікування не слід. Рахітіческіе плоскі стопи розвиваються внаслідок передчасної навантаження, коли дитина довго стоїть чи ходить. Найчастіше виникає поздовжнє плоскостопість, обумовлене ослабленням м`язів стопи і розтягуванням зв`язок, нездатних утримати стопу в правильному положенні. Зазвичай на рентгенограмах стоп змін кісток не виявляється.

Лікування зводиться до носіння ортопедичної устілки після року і ЛФК (щодня по 2 рази), ходьбі по піщаних дорогах, по грубим шорстким коврам- призначають спеціальні вправи для стопи з м`ячем або катання круглої палиці підошовними поверхнями стоп. Обов`язково проведення масажу м`язів стопи і гомілки.

Всі зазначені вище методи неоперативного лікування рахітичні деформації необхідно застосовувати паралельно з протирахітичний і загальнозміцнюючим лікуванням.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов