Придбані деформації після дитячого церебрального паралічу (по мкб-10)

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) зустрічається в середньому з частотою 1,5 на 1000 дітей, призводить до інвалідності в зв`язку з поразкою найчастіше опорно-рухового апарату. Він займає третє місце по частоті поразки після вроджених захворювань і наслідків поліомієліту і становить 0,8-1% від усіх ортопедичних захворювань у дітей.

Вперше як нозологічну одиницю ДЦП описав Little в 1853 р Він об`єднав клінічні симптоми, які характеризуються підвищеною спастичностью м`язів кінцівок, руховими розладами, згинальні і приводять контрактурами суглобів, важкими еквінуснимі деформаціями стоп і порушенням психіки дитини, в одне захворювання, яке пізніше стало називатися хворобою Літтла . До справжньої хвороби відносяться дитячі церебральні паралічі та парези, що виникають в результаті родової травми або передчасних пологів. У 1893 р S. Fread ввів термін «церебральний спастичний параліч» для всіх проявів спастичних паралічів на грунті пренатальних, інтранатальних і постнатальних причин.

До вроджених причин, що сприяють розвитку церебральних спастичних паралічів, відносяться вади розвитку головного мозку, нерідко в поєднанні з аномалією формування черепа, а також спадкові захворювання, хронічні інфекційні захворювання матері, токсикоз вагітних, токсоплазмоз, кровотечі у матері під час вагітності і т. Д.

До пренатальним чинників відносять недоношеність плода. Кінтранатальним причин, що викликають церебральний спастичний параліч, відносять розлад кровообігу в головному мозку під час пологів (велика головка плода, вузький таз), травми головного мозку (під час накладення щипців або інших акушерських прийомів), асфіксію плода (під час відшарування плаценти або при збільшенні плаценти і т. д.).

Післяпологовими причинами розвитку церебрального спастичного паралічу можуть бути травми в перші дні і місяці життя внаслідок ударів, струсу і здавлення головного мозку, а також інфекційні захворювання типу менінгіту, енцефаліту, менінгоенцефаліту і т. Д.

В основі патогенезу захворювання лежить первинне порушення діяльності кори головного мозку, викликане або родовою травмою, або запальним процесом. Найбільш часто ортопеди мають справу з хворими, що страждають наслідками интранатальной і постнатальної травм.

По тяжкості захворювання і клінічних симптомів таких хворих поділяють на три групи: 1) з легким ступенем спастичного пареза- 2) із середнім ступенем і 3) з різко вираженим спастичним парезом.

Хворі I групи самостійно пересуваються, обслуговують себе, інтелект у більшості з них не порушений. Вони вчаться в школі і вузах, потім працюють (рис. 1).

Мал. 1. Хворий на ДЦП: лівобічний спастичний геміпарез

Хворі II групи можуть пересуватися за допомогою милиць або за допомогою сторонніх. Самообслуговування у них утруднено, самостійно одягнутися і роздягнутися вони не можуть і потребують догляду. Мають місце порушення інтелекту, мови, зору, слуху, контрактури суглобів і порочні положення кінцівок. Школу відвідувати такі хворі не можуть, долучити їх до спеціального праці дуже важко.

Відео: Варя Абаєва, 15 років, рубцева деформація верхньої губи і носа

Хворі III групи не можуть пересуватися навіть за допомогою сторонніх, не в змозі обслуговувати себе. У значного числа їх різко страждають психіка, мова, зір, пам`ять. Є стійкі контрактури і порочні положення кінцівок. Ступінь контрактур і спастичність м`язів різні, а при хвилюванні і спробі руху вони посилюються (рис. 1).

Незважаючи на різну ступінь спастичності м`язів і парезів, клінічна картина спастичного паралічу характерна. Верхні кінцівки приведені до тулуба, передпліччя - в положенні пронації і згинання в ліктьових суглобах, кисть - в положенні долонно згинання, пальці стиснуті в кулак, I палець приведений. Стегно ротировано всередину і знаходиться в положенні згинання і приведення в тазостегновому суглобі. В результаті спазму м`язів обидва колінних суглоба труться одна об одну, а іноді перехрещуються. В колінних суглобах - в основному згинальні контрактури, а стопи - в положенні підошовного згинання і варусного приведення. Часто зустрічається двостороннє спастическое плоскостопість. Хода типова: опора на передні відділи стоп через вираженого еквінус (підошовне згинання), нижні кінцівки зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, ноги приведені, ротировался всередину, коліна труться одна об одну, стопи «заплітається». Верхні кінцівки приведені до тулуба, зігнуті в ліктьових і променезап`ясткових суглобах, пальці - в положенні згинальних контрактури. Характерний вид хворого з церебральним спастичним паралічем: косоокість, не закриваються рот, слинотеча. При важкому ступені захворювання виражені слабоумство, гіперкінези, атетоз. Залежно від локалізації і поширеності ураження вогнища головного мозку можливі монопарези (однієї верхньої або однієї нижньої кінцівки), геміпарези (одностороннє ураження тулуба та кінцівок), парапарези (ураження нижніх кінцівок) і квадріпарези (ураження верхніх і нижніх кінцівок).

Діагноз церебрального спастичного паралічу в перші місяці життя поставити важко. Однак поява спастичних розладів рухів кінцівок, перехрещення ніг, тенденція до згинальні положенням нижніх кінцівок, розгинальні положення в ліктьових суглобах дозволяють запідозрити це патологічний стан. Дитина відстає в психічному розвитку від однолітків. До році з`являються сгибательно-що призводять контрактури в нижніх кінцівках і згинальних-пронаційне установки верхніх кінцівок. У віці 1-1<sup>1</sup>/<sub>2</sub> року діагноз встановити неважко. Якщо дитина до 5 років не навчився сидіти і себе обслуговувати, то прогноз відновлення функції кінцівок несприятливий. Поряд з руховими розладами (зміна сили і тонусу м`язів, обсягу рухів і швидкості рухових реакцій, зниження працездатності м`язів, порушення координації, наявність патологічних рефлексів і підвищення сухожильних рефлексів), у таких дітей є супутні симптоми розладу черепних нервів, порушення мови, психіки, розлади функцій екстрапірамідної системи.

лікування дітей з церебральними спастичними паралічами переважно паліативне, так як першопричина, пов`язана зі змінами в головному мозку, непереборна. Лікування спрямоване на зменшення ригідності м`язів, усунення контрактур і надання допомоги в пересуванні.

Лікування ділиться на загальне та ортопедичне.

Загальне лікування. Маленьким і розумово відсталим дітям проводять лише пасивну ЛФК, більш старшим дітям - активну і пасивну ЛФК. Для них важливі гри в лікувальних установах і в домашніх умовах, тому батьків спеціально навчають методам ЛФК. Заняття повинні включати дихальні, коригуючі, ритмічні вправи, руху на розтягнення і зміцнення м`язів, навчання ходьбі.

Одночасно з ЛФК застосовують ФТЛ (електро- і світлолікування, водолікування, озокеритотерапія, парафінотерапія).

Масаж таким дітям не рекомендується, так як він підвищує тонус м`язів, який і так є.

Медикаментозне лікування спрямоване на зниження тонусу м`язів. Призначають препарати глутамінової кислоти, мідокалм, дибазол, тропацин (зменшує збудливість м-холінорецепторів) і ін., А також вітаміни групи В і Е. Особливу увагу необхідно приділяти розвитку інтелекту.

ортопедичне лікування ділиться на неоперативне і оперативне. Воно починається з перших місяців життя дитини і триває протягом усього періоду росту.

Неоперативне лікування полягає у виправленні контрактур суглобів кінцівок за допомогою етапних гіпсових пов`язок, апарату Ілізарова або гіпсових пов`язок з вмонтованими в них дистракційними шарнірними пристроями. Після усунення контрактур необхідно днем фіксувати кінцівки в ортопедичних апаратах або черевиках з високим жорстким берцями, а вночі укладати їх в гіпсові покриті нітролаком або поліетиленові шини і ліжечка. Якщо у дитини є різка спастичность м`язів, то кінцівки фіксують в шинно-шкіряних апаратах з шарнірами, а при легких ураженнях застосовують беззамкових апарати.

Усунення контрактур і постановка таких дітей на ноги за допомогою милиць або апаратів значно покращують їх фізичний і психічний стан.

Оперативне лікування. Види хірургічних втручань можна розділити на шість груп:

1) на головному мозку;

2) на спинному мозку;

3) на вегетативну нервову систему;

4) на периферичних нервах;

5) на м`язах і сухожиллях;

6) на кістках і суглобах.

Лише останні три види операцій знайшли застосування, так як перші три види малоефективні і дають високу летальність.

Операції на периферичних нервах, м`язах і сухожиллях, кістках і суглобах мають строгі показання і виробляються у віці від 5 років і старше.

Показання до операції - безуспішність неоперативного лікування при наступних умовах:

Відео: Реабілітація після проведеної операції на стопі. Неврологія

1) різкий спазм м`язів, посилюється при ходьбі;

2) стійкі контрактури;

3) наявність деформації верхніх або нижніх кінцівок, що не порушує статику і ходьбу.

При цьому лікар повинен грунтуватися на клінічних даних загального стану хворого, ступеня порушення інтелекту і тяжкості деформацій.

Операції на нижніх кінцівках. При спастичному вивиху в тазостегновому суглобі можливо відкрите вправлення.

Терміни іммобілізації в гіпсовій тазостегнової пов`язці подовжуються до 2 міс.

При сгибательно-призводять контрактурах стегон показані відділення згиначів стегна від верхньої передньої і нижньої передньої клубових остей і міотомія аддукторов стегна. При вираженій спастичності м`язів показана тенотомія аддукторов в поєднанні з резекцією передньої гілки запирательного нерва (рис. 2). Для виправлення контрактур використовують апарат Ілізарова або гіпсові пов`язки з вмонтованими в них дистракційно-шарнірними пристроями.

Мал. 2. Доступи для резекції запирательного нерва: а - внутрітазовая по Чендлеру- б - внетазовая по Вишневському: 1 - п. obturatorius- 2 - т. adductor longus- 3 - fascia pectinea- 4 - т. pectineus

Для усунення ротації стегна всередину показана деротаціонная подвертельная остеотомія стегнової кістки.

Одним з методів усунення згинальних контрактур в колінних суглобах є операція Еггерса (рис. 3).

Відео: 7 років, пігментний невус (пухлиноподібне родима пляма) верхньої губи, потрібна операція

Мал. 3. Схема операції Еггерса. Переміщення точок прикріплення згиначів гомілки на виростків стегнової кістки

Для усунення еквінусной (підошовної) флексії стопи застосовують втручання на сухожиллях, м`язах і кістках: це Z-образне подовження сухожилля, або операція Сільвершельда (роздільна пересадка литкового м`яза), або потрійний артродез стопи у дітей старше 8 років.

Операції на верхніх кінцівках у дітей зі спастичними паралічами - одна зі складних проблем. Операції на кістках і суглобах не знайшли широкого застосування. У той же час активно застосовують операції на м`язах і сухожиллях. Так, усунення приводить контрактури плеча може бути досягнуто перетином сухожиль великого грудного м`яза, широкого м`яза спини і великою круглою м`язи. Сгибательно-пронаційне контрактури передпліччя можуть бути усунені операцією Тьюб (рис. 4). Сгибательную установку кисті можна усунути оперативно або укороченням кісток передпліччя, або артродеза лучезапястного суглоба, або трансоссальним тенодезом згиначів пальців через метафиз променевої кістки по Чаклину.

Мал. 4. Схема операції Тьюб. Перетворення круглого пронатора в супінатор: а - нормальне прикріплення круглого пронатора- б - місце прикріплення круглого пронатора після його переміщення

Відео: Дарина Гончарова

При лікуванні хворих з церебральним спастичним паралічем необхідно враховувати необхідність не тільки відновлення функції постраждалої кінцівки, але і пристосування в подальшому до самообслуговування, а при можливості і до праці. Для підтримки результатів лікування хворого постачають протезно-ортопедичними виробами.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов