Розрив ахіллового сухожилля

Відео: 6 тижнів після операції - відновлення після розриву ахіллового сухожилля

Триголовий м`яз гомілки складається з трьох головок: двох поверхневих і однієї глибокої. Поверхневі головки - внутрішня і зовнішня - утворюють гомілку. Третя глибока головка утворена камбаловидной м`язом. На середині гомілки все три головки утворюють найпотужніше сухожилля у всьому тілі людини пяточное, або ахіллове.

У нижньому відділі гомілки ахіллове сухожилля кілька звужується і прикріплюється до бугра п`яткової кістки.
Функція триголовий м`язи гомілки полягає в тому, що вона є потужним сгибателем стопи і гомілки.
Розрив ахіллового сухожилля може бути відкритим і закритим (подкожньм).

- Відкриті пошкодження ахіллового сухожилля є наслідком впливу гострих (ріжучих і колючих) предметів на задні-нижню поверхню гомілки.
Пам`ятати! Всі рани, особливо локалізовані поблизу ахіллового сухожилля, повинні бути ретельно обстежені, необхідна також перевірка функції триголовий м`язи гомілки.

- Закритий, підшкірний розрив ахіллового сухожилля. Механізм травми - результат скорочення триголовий м`язи гомілки, сила якого перевищує міцність сухожилля.

- Непрямий: раптове, різке, насильницьке розтягнення триголовий м`язи гомілки і (внаслідок цього розтягування) її надмірне скорочення при одночасній дії сили тяжіння тіла.
Таке пошкодження ахіллового сухожилля наступає в момент стрибка або приземлення після стрибка у стрибунів, волейболістів, гімнастів, фехтувальників, у артистів балету.

- Прямий: удар тупим предметом по ахіллового сухожилля призводить до раптового різкого скорочення триголовий м`язи гомілки і розриву сухожилля.
Багато дослідників вважають, що розрив ахіллового сухожилля виникає внаслідок його хронічного захворювання від перенапруження. У спортсменів, танцюристів, акробатів дегенеративні зміни ахіллового сухожилля носять професійний характер.

Локалізація розриву ахіллового сухожилля

1. Верхня третина ахіллового сухожилля на сухожильно-м`язової кордоні.
2. Середня третина - в власне ахіллове сухожилля (найбільш часта локалізація).
3. Нижня третина - над бугром п`яткової кістки.
4. Відрив сухожилля від п`яткової бугра:
- без пошкодження кістки;
- з відривом частини бугра.

Студент і лікар повинні знати, що розриви ахіллового сухожилля можуть бути повними і неповними.

Клінічні симптоми.

- Різкий біль у місці пошкодження ("ніби палицею вдарили по нозі"). Біль постійна, ниючий.
- Огляд виявляє западання над місцем розриву, вираженість якого залежить від величини набряку і кровоізліянія- набряк, крововилив, яке може поширюватися від місця розриву ахіллового сухожилля до стегна (крововилив проявляється через 2-3 дні після розриву).
- Пальпація виявляє дефект сухожилля: пальпуються два потовщення в місцях розташування центрального і периферичного кінців розірваного сухожилля.
- Активне згинання стопи неможливо при повному розриві ахіллового сухожілія- при частковому розриві активні рухи можливі, але ослаблені.
- Пасивні рухи в гомілковостопному суглобі можливі, але різко болючі внаслідок розтягування решт розірваного ахіллового сухожилля.
- Позитивний симптом Томпсона: литковий м`яз здавлюють рукою у верхній третині, в нормі стопа приймає положення згинання. При розриві ахіллового сухожилля зі здавленням литкового м`яза натяг сухожилля не передається на п`ятковий бугор, і рух в гомілковостопному суглобі (підошовне згинання стопи) відсутній.
- Повне випадання функції триголовий м`язи гомілки: хворий не може встати на полупальци пошкодженої ноги.
- Кульгавість при ходьбі внаслідок випадання функції триголового м`яза.
- Позитивний симптом Пирогова: хворий лежить на кушетці на животі, стопи звисають через край. Хворому пропонують скоротити триглаві м`язи обох гомілок, при цьому на здоровій нозі проявляються контури зовнішньої і внутрішньої головок литкового м`яза, на пошкодженій нозі головки литкового м`язи не контурируются.

лікування.

- Оперативне лікування розривів ахіллового сухожилля є методом вибору. Знеболювання - місцева анестезія, перидуральная, внутрішньокісткова анестезія, але найкращим методом знеболювання можна вважати провідникову анестезію сідничного нерва 1,5% розчином тримекаина або 2% розчином лідокаїну.

Відкриті ушкодження:

- без дефекту сухожилля і разволокненія його кінців сухожилля зшивають кінець в кінець вузловими і П-образними лавсановими швами, хромованим кетгутом або дротом за способом Бюннеля (через б тижнів дротяний шов видаляється спеціальною петлею через верхній полюс рани) -
- при дефекті сухожилля або його разволокненію необхідно пластичне відновлення сухожілія- мостовидной аутопластика по Чернавського, аутопластика по Нікітіну, лавсанопластіка.

Закриті (підшкірні) розриви:

- розсічення шкірних покривів і різні варіанти шва "кінець в кінець"- Пластичне відновлення з використанням клаптів з проксимального і дистального кінців сухожилля, лавсанопластіка;
- черезшкірний погружной шов при свіжих розривах, запропонований професором кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії Російського державного медичного університету С.Г. Гіршіним.

Суть методу полягає в наступному.

- Положення хворого на животі з зігнутою в колінному суглобі ногою. Стопа в положенні еквінус (підошовного згинання) стійко фіксована на дерев`яному клині.
- Рівень розриву ахіллового сухожилля визначається пальпаторно- зеленкою відзначаються контури сухожилля, литкового м`яза і диастаз між кінцями.
- Хірургічної ріжучої голкою з ниткою (хромований кетгут) в поперечному напрямку проколюється шкіра разом з сухожиллям безпосередньо біля місця прикріплення до п`яткової бугра.
- Вводиться голка в ту ж точку виколи на шкірі і проводиться назад в косому напрямку. Над шкірою вистоїть Лігатурна петля. Натягом нитки вона легко занурюється під шкіру.
- Аналогічно голка з ниткою проводиться з іншого боку після 2-3-кратного прошивання сухожилля і шкіри лігатури виводяться в дистальний кінець розриву. Після кожного прошивання нитки натягаються.
- Прошивається в поперечному напрямку черевце литкового м`яза в нижній третині гомілки на 6-7 см вище розриву ахіллового сухожилля.
- Поступово після 2-4-кратного прошивання лигатура виводиться в проксимальний кінець розриву сухожилля. Після кожного прошивання нитки натягаються.
- Якщо Лігатурна петля при зануренні зміщує і втягує за собою шкіру, остання звільняється мобілізацією кровоспинну зажимом типу "москіт".
- Лігатури з`єднуються з кожного боку шляхом проведення ниток через ті ж отвори в шкірі, в які виведені лігатури з дистального кінця розірваного сухожилля.
- Кінці обох лігатур одночасно або послідовно зав`язуються з двох сторін при згинанні гомілки в колінному суглобі до 50-80 ° і максимальному згинанні стопи. Вузли після зав`язування легко занурюються "москітом" через ті ж отвори від проколу голки.
- На утворилися після занурення вузлів точкові ранки на шкірі накладають по одному вузловому шву тонким кетгутом.
- Накладається розсічена гіпсова пов`язка до середньої третини стегна. Гомілку зігнута в колінному суглобі до кута 40-50 °, стопа зігнута до кута 45 °.

Післяопераційний період.

- Після операції 1-2 дня проводиться спостереження в стаціонаре- операцію можна виконати як "амбулаторну", Тобто хворий після операції виписується додому.
- Через 3 тижні після втручання висока гіпсова пов`язка змінюється на "чобіток". Стопа встановлюється в згинанні під кутом 5-10 °. До гіпсовій пов`язці прігіпсовивается каблук, і хворий повністю навантажує ногу.
- Через 3 тижні гіпсову пов`язку знімають. Сумарний термін фіксації б тижнів.
- Бинтування еластичним бинтом, лікувальна гімнастика, масаж, плавання в басейні, теплі ванни, парафінові аплікації для посилення тонусу і сили литкового м`яза.
- Протягом перших 4-6 тижнів після зняття гіпсової пов`язки необхідно користуватися каблуком висотою не менше 2,5 см.

Працездатність відновлюється через 2,5 місяці після операції на ахіллове сухожилля. До спортивних занять приступають через півроку після операції.

Пам`ятати! Повне відновлення функції триголовий м`язи гомілки при розриві ахіллового сухожилля можливо тільки при своєчасному ранньому оперативному втручанні. Якщо розрив ахіллового сухожилля не діагностована і хворий продовжує ходити, навантажуючи хвору ногу, кінці ахіллового сухожилля поступово віддаляються один про одного, чому сприяє скорочення триголового м`яза в силу її еластичності і опускання п`яткової бугра через випадання функції триголовий м`язи гомілки.

Відео: Операція на ахіллове сухожилля

Воротніков Олександр Анатолійович, кандидат медичних наук, доцент, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ СтГМА,
Барабаш Юрій Анатолійович, доктор медичних наук, професор кафедри,
Апагуні Артур Едуардович, кандидат медичних наук,
Анісімов Ігор Миколайович, кандидат медичних наук,
Мосіянц Вачаган Григорович, асистент Єнікєєв Марат Рафаелевіч, асистент.