Ортопедичні методи лікування остеохондрозу

Оскільки мова йде про лікування хребта, тобто частини опорно-рухового апарату, найбільш адекватними методами впливу на хребет, по крайней мере на перших етапах, слід вважати ортопедичні. Серед них найважливіше місце займають традиційно ортопедичні лікувальні процедури - корсетирование і розтягнення (як прийнято говорити в лікувальному побуті «витягування») хребта, тракционная терапія.

застосування корсета

З цією метою окремі автори щодо часто (до 26% по SnadZ. Et al, 1973) вдаються до корсету - гіпсового, пластмасового або з інших матеріалів. При остеохондрозі одні автори, рекомендуючи корсет, вказують не стільки на іммобілізацію, скільки на попередження несподіваних і надмірних рухів, корсет призначають переважно в період нестійкої ремісії (Putti V., 1927 Bradford F., Spurting R., 1945- Steindler A., 1947- Ban J., 1947- Scholer G., 1951- Bonica J., 1957, 1982- Настя Г., Цонов І., 1965 Arseni С, Stanciu M., 1970).

Інші призначають корсет в розрахунку на найсуворішу іммобілізацію при болях і контрактурах (Compere E., Cernohan W., 1953- Cyriax J., 1960 Gailleminet Ml, Picaul C, 1962- de Mourques M., 1962- Pearce J., MolU. , 1967- ПРОХОРСЬКЕ AM, 1970 Sternbach R. et al, 1973- Bonica J., 1977- CaillietA., 1977), а також в поєднанні з розтягуванням або після нього (ШенкА.К., Каган М.К., 1938 - Crisp Е., СатЬМ., 1945- Armstrong L., 1952- WalcheffL., 1954- Norton P., Brown Т., 1957- Haimovici M., 1959- Шустин В.А., 1966- Keagry R., 1977 ). Щодо часто користуються корсетами як засобом післяопераційної іммобілізації (Віспа А.І., 1965 Дубнов Б.Л., 1967- Юмашев Г.С., Фурман М.І., 1973 і ін.). Деякі хірурги (Hensell V., 1958) накладають корсет на операційному столі. Ми іноді призначаємо пояс штангіста або знімні, полегшеного типу корсети, які хворі одягають на етапі регресування шуба, коли вони проведуть тривалі статікодінаміческіе навантаження.

Гіпсовий корсет або корсет з інших застигають мас накладається тільки в положенні хворого стоячи. Для корсета, за свідченням О.В.Проніна (1995), оптимальними є фіксують вироби з еластичної тканини «трікор» (фірма «Вогник», Москва). Вони забезпечують локальний спокій, мікромасаж без порушення шкірного дихання і потовиділення. Фіксувати поперек краще в умовах одночасної тяги за голову петлею глиссе-на. G.Scholer (1951) рекомендує фіксувати їм поперек в положенні лордозу. Спереду корсет повинен сягати від лобка до середньої третини грудини, ззаду - від середини крижів до подлопаточной зони. Якщо корсет спирається на гребінь клубової кістки, він несе і деяку тракційну навантаження.

Згодом він стає вільним, і кожен місяць його слід міняти. Протягом періоду його носіння (кілька місяців) хворий повинен уникати тривалої ходьби і ряду рухів, а піднімати предмети слід тільки за рахунок згинання ніг в колінах. Q.Arseni, M.Stanciu (1970) рекомендують після зняття гіпсового корсета користуватися днем знімним, що включає ззаду дві сталеві пластини, відповідні конфігурації грудо-поперекового відділу. Б.Г.Петров (1973, приватне повідомлення) рекомендував надувається повітрям балонний корсет, що забезпечує і функцію дозованого постійного розтягування. J.Lehmann і G.Brunner (1958) пропонували подібного роду гідравлічну систему. У міру зникнення болів і супутньої симптоматики знімний корсет поступово віддаляється, спочатку на 1-2 години в день, в подальшому - на більш і більш тривалий період, аж до повної відмови від нього. Сумний корсет або пояс слід розслабити або зняти при скільки-небудь помітному почутті дискомфорту через труднощі діафрагмального дихання. Протипоказанням до корсету тому є порушення функції серця і легенів.

На шийному рівні застосовують гіпсовий нашийник, м`який комір Шанца або стьобаний комір-нашийник (RydenA., 1934-ГольдбергД.Г., 1938- Horwitz Т., 1940 Kelly M., 1942- Nachlas /., 1944- Elliof F., Cremer M., 1944- Lund M., 1945- Lyon К, 1945 James К, 1946 Amyof К., 1951 Юмашев Т.К., Фурман М.Є., 1973- Lewit К., 1973). Л.І.Мажейко (1996) з успіхом застосовує комір Шанца при краніо-вертебральной патології у дітей. Ортопеди схильні призначати таке лікування на терміни до декількох місяців. P.Duus (1948) вважав навіть за доцільне фіксацію коміром протягом року. Все ж перевагу віддають знімним коміром, які надягають на ніч або вдень, при ситуаціях, що можуть призвести травматизацією дискових і суглобових структур шиї, - при деяких видах роботи, в труському транспорті, при заняттях лікувальною фізкультурою (Касванде З.В., 1976).

Ми призначаємо комір Шанца на короткі терміни в гострому періоді, враховуючи недоцільність гіпокінезії шийних м`язів і надаючи перевагу розвитку м`язового коміра шляхом відповідних вправ. Вказують на їх неп зручність (Митків В., Константинов Д., 1969), їх демобілізується вплив на природний м`язовий корсет (Crisp E., Camb М., 1945 Sell L., 1952- Norton P., Brown Т., 1957 ), на «капітуляцію» в формі штучної іммобілізації (Lewit К, 1973) - стверджують, що такі корсети не тільки не розвантажують хребет хворого остеохондрозом, але, як показує рентгенологічне дослідження, сприяють більшій розхитаності уражених сегментів.

Тракционное лікування

Про тракційної терапії згадував Гіппократ (див. «Факел» Пенфілда- хворих підвішували головою вниз). У 1826 р J.K.Mitchel повідомив про лікування «спондилита» розтягуванням. До цієї методиці при неврологічних захворюваннях повернулися в кінці XIX в. в Петербурзі й Казані О.О.Мочутковскій (1883), Б.І. Воротинський (1892), А.Г.Багров (1890). У своїх лекціях популяризував розтягнення при ішіасі J.Charcot (1889). У 1900 р розтягування хребта при нервових хворобах присвятив докторську дисертацію П.А.Останков. У 30-ті роки розтягнення при ішіасі застосовували поодинокі автори (ШенкА.К., 1935- Коган М. І., 1937).

Коли до того ж методу в третій раз повернулися в 40-50-і роки XX століття (Bartschi W., 1945- De Seze S., 1949 Francillon M., 1950 Rothenberg S. et al, 1953- Wulf A., 1954- Фридланд М.О., 1954- Gartland G., 1957- Cyriax J., 1958 Бонев Л., Тодоров Л., 1960 Третьяков В.П., 1987, 1991 Петров В.Є., 1988 та ін.), лікарі вже спиралися на тривалий досвід лікування розтягуванням травматичних і ортопедичних захворювань хребта. Хворих укладали на похилій площині. Розтягування домагалися за рахунок ваги тіла хворого, якого фіксували за пахвові западини м`якими кільцями при піднесеному головному кінці ліжка. При фіксації петлями за область гомілковостопних суглобів піднімали ніжний кінець ліжка (Холоденко М.І., 1959). В.В. Петрова (1976) відносила розтягнення на похилій площині з підбором безбольової поз до лікування становищем. Користувалися також і різними вантажами для поєднання тракції з пасивної чи активної гімнастикою (Дубнов Б.Л. з співавт., 1971) або з мануальною терапією (Breck L., 1945- Henderson В., 1952- Dixon Z., KirnanderB., 1953 - VranesicZ., 1956- Lewit К, 1973 і ін.). Домагалися розтягування і за рахунок вантажу, що підвішується до ніг (WalcheffL., 1954- Hutchinson E., 1956).

Тимчасове зменшення болю або тривала ремісія наступають іноді під впливом деблокування суглоба (відновлення нормального положення меніскоіда - Yung D., Bavermeister H, 1984) або під впливом «вталкивания» грижі диска натягиваемой задньої поздовжньої зв`язкою. Прийнято вважати, що розтягнення сприяє «вправляння», «втягування» випнутими частини диска. Перепад тиску по периметру диска призводить до зміщення грижі вперед (Adams M.A., Hutton W.C., 1982). Про вправленні драглистого ядра при деблокування суглобів при розтягуванні писали J.Mathews (1972), J.Kos, J.Wolff (1972), R.Gupta, S.Ramarad (1978) на підставі результатів диско і епідурографіческіх досліджень. «Виправлено» відбувається внаслідок утворюється градієнт тиску між пролабированной і непролабірованной частинами міжхребцевого диска.

При поступовому збільшенні ваги тягне вантажу пропорційно знижується і внутрішньодисковий тиск, якщо ще не настав фіброз диска або м`язів хребта. Пропорційне зниження величини внутрішньодискового тиску відбувається, поки вага вантажу не перевищує 17-20 кг. При більшому навантаженню виникає рефлекторне генерализованное м`язову напругу хребетної мускулатури. Сама можливість розтягування хребетного сегмента, тобто збільшення міжхребцевої ємності для диска, не викликає сумніву (Stoddart A., 1951- de Seze S., Levemieux I., 1952- BrunnerK., 1958- Ліховін І.О., 1890-Лисун В.А., 1970). Комп`ютерно-томографічний контроль показав, що у половини зазнали тракцией (і електронейростімуляцію) грижовоговипинання зменшувалася в 2-2,5 рази, зменшувався набряк корінця (Акимов Г.А., Коваленко П.А., 1985). Механізм зменшення внутрішньодискового тиску, розвантаження диска, що спостерігався в окремих випадках і на операційному столі або при мієлографії, здавався особливо багатообіцяючим при тракціях (Scholer J., 1951- Coplans С, 1953- Barbor R., 1954- супах J., 1957- Іроут Д., 1964- Frieden RA, 1991, 1994). Метод швидко завоював широку популярність.

Тій же меті розвантаження диска деякі автори намагалися домогтися фіксуванням поперекового відділу в положенні кифоза в розрахунку на зменшення навантаження на заднє півкільце хребта і задню поздовжню зв`язку (Breck L., 1945- Kegel В., 1956- Viernstein К. et al, 1959 Кисельов В.Б., 1968 Салганик Б.Л., Башкіна Т.М., 1971) - заперечували цей механізм R.Hafrher (1952), Б.Л.Дубнов (1967). Ступінь розтягування більше при переривчастому, ніж при постійному впливі (Valtonen E. et al., 1968). При розтягуванні рівень збереглася ирритации стає менше больового порогу, і процедура зберігає стимул для процесів регенерації.

У нашій клініці було показано рентгенографически, що в умовах динамічного аксіального розтягування висота міжхребцевого простору в гіпермобільністю сегменті збільшується більше, ніж в здорових сегментах, на 2-6 мм. У такого роду нестабільному сегменті в умовах тракції верхній хребець ковзає назад. У деяких хворих з хронічними поперековими болями неясної етіології тракция супроводжується зрушенням назад всього ураженого сегмента - факт, який не виявляє іншими методиками (Лисун В.А., 1970) - це через 17 років підтвердив HO.Friberg (1987).

Так чи інакше, розтягнення хребетного сегмента, за всією логікою, може вести не тільки до іммобілізації його, до спокою, але, у зв`язку зі зменшенням або повним вправлением випинання, і до декомпресії корінця, нехай і тимчасової. Так чи інакше, корінцеві болі зникають у багатьох хворих відразу ж з початком тракції і нерідко поновлюються при припинення процедури. Якщо радикулоішемія триває менше 7-10 днів, то повне відновлення функцій можливо. Для рухових волокон цей термін ще більше. Під впливом тракції часто зникають поперекові і шийні болю, що пов`язано, мабуть, зі зменшенням тиску грижі на задню поздовжню зв`язку.

Значення механічного фактора випливає з самої практики тракционного лікування. Так, у випадках випинання, коли грижа рухлива, ефект лікування краще, ніж у випадках фіксованого або ж секвеструвати грижі (Дубнов Б.Л., 1967- Швець БД. З співавт., 1970 Цивьян Я.Л., 1975). Однак у багатьох випадках тракционное лікування неефективне при некорешковой патології в області кінцівки. Тому, зваживши зазначені механічні фактори тракції, спираючись на методику МсКее, представлену нами по експрес-інформації (1956), і почавши тракційної лікування, ми з 1957 р приступили до розгляду іншого (рефлекторного) механізму даного лікувального фактора. Підставою для такої інтерпретації служила сама практика тракційної терапії. Її ефект виражається аж ніяк не в одній лише динаміці корінцевих проявів. Про це говорять як клінічні спостереження, так і дані електроміографії (рис. 12.1). До такої інтерпретації спонукала нас і вихідна концепція про роль пропріоцептивних імпульсів в патогенезі синдромів остеохондрозу: тракция - це не тільки зміна механічної ситуації в хребетному сегменті. B.D.Wyke (1975) писав, що ефект тракції визначається її впливом на механорецептори диска, зв`язок і суглобів. Особливе ж значення має вплив тракції на пропріоцептори м`язів хребта.

Нагадаємо в зв`язку з цим деякі дані по фізіологічним механізмам розтягування м`язових рецепторів.

У цілісному організмі при розтягуванні рецепторів включаються не тільки сегментарні апарати.

У реалізації миотатического рефлексу беруть участь і у-системи нейронів, і надсегментарні пірамідні, і інші апарати (Granit J., 1957- Беритов І.С., 1966 і ін.).

Якщо на звичайних препаратах відповідає скороченням лише той м`яз, чиї рецептори розтягнуті, то на тонізувати препаратах відповідають і інші м`язи (Самойлов А.Ф., Кисельов М.А., 1924, 1925). Міотатіческій рефлекс викликається вже при невеликому розтягуванні м`язи - всього на 0,8% нормальної довжини. Оскільки при сильних ушкодженнях м`язи різні нервові волокна збуджуються неодночасно, ритм збудження дуже високий. Все це важливо врахувати при розтягуванні хребетних м`язів. Важливо врахувати також, що при розтягуванні однієї м`язи одночасно з міотатіческій рефлексом відбувається гальмування рефлексів, замкнених через сусідні сегменти (Sherrington C.S., 1905 Сливко Е.І., 1961- Беритов І.С., 1966).
Природно, що при тракційної лікуванні ми зацікавлені не в відповідному міотатіческій рефлекторному скороченні поперекових м`язів, а, навпаки, в їх розслабленні. Воно відбувається при плавному розтягуванні. При цьому слід врахувати особливості розтягування як екстра, так і інтрафузальних м`язових волокон. Веретена дуже еластичні. Досить нагадати, що вони коротшають в проміжках між двома подовженнями при вібрації. Розтяжність їх обмежена. S.Cooper і O.Daniell (1956) вважають, що надмірного розтягнення інтрафузальних м`язових волокон могла б стати на заваді багатошарова капсула ядерної сумки. Вона містить близько 100 ядер. Її довжина - 100-250 мкм і може при розтягуванні збільшуватися до 0,5 мм, тоді як екстрафузальних волокна подовжуються на 10-15 мм. Ще важливіше роль еластичної тканини обох кінців ядерної сумки.



Підвішуючи вантаж до проксимальному кінця литкового м`яза тваринного (вище перерізаною ахіллового сухожилля), М.Ф.Стома (1961) простежив динаміку Електроміографічні активності. При тривалому розтягуванні електрична активність, що виникає в м`язі в момент підвішування вантажу, поступово зменшується і протягом деякого часу доходить до величин, які визначаються на початку досліду.

Чим більше ступінь розтягування м`яза, тим більше і триваліше потенціали дії. Слід врахувати особливо стан рецепторів ендо-, пери і епімізія та інших сполучнотканинних елементів розтягується м`язи (Вайн А.А., 1990). Для розтягування зв`язкових структур хребта досить зусилля близько 9 кг.

Рецептори м`язів відносять до повільно адаптуються системам (Самойлов А.Ф., 1926- Adrian E.D., Zotterman Y, 1926- Mattews A.C., 1933). У перші секунди роздратування рецепторів настає уражень їх імпульсів, але слідом за цим імпульсація є майже незмінною протягом багатьох годин. Настільки мала адаптація пропріоцепторів дозволяє корі головного мозку безперервно отримувати інформацію про становище різних частин тіла в просторі. Однак, як показав М.Ф.Стома (1961), при збільшенні ступеня розтягування електрична активність м`язи зникає швидше - відбувається адаптація в руховому аналізаторі, в нервових центрах і пропріоцептори. При більшій силі розтягування в адаптацію включаються процеси гальмування в центральній нервовій системі. При розтягуванні м`язів спини подібну Електроміографічне динаміку спостерігали О.Стари з співавт. (1955), а в нашій клініці - А.І.Усманова (1971) і В.П.Третьяков (1975). По ходу тракционного лікування вихідна підвищена біоелектрична активність спокою многораздельних м`язів (25-30 мкв) знижується. Якщо в цей період проводити пальпаторное або вібраційне подразнення тригерних зон м`язи, активність знову підвищується. У 5 з 30 хворих люмбоишиальгия через 1-2 години після тракционного лікування роздратування тригерних зон провокувало інший тип м`язового напруги, до того ж на відстані - крамп. Ці м`язові стягування з`являлися при пальпаторном або вібраційному подразненні тригерних зон м`язи.

Напруга (ригідність) окремих ділянок м`язів спини є іноді і у здорових людей в умовах деяких змін статики. Записуючи електроміограми з цих ділянок, J.Denslow, G.Clough (1941), J.Denslow, C.Hassett (1942) виявили в них спонтанну активність в спокої і пояснили її наявністю вогнища збудженого стану в центральній нервовій системі. Що стосується завданням тракционного лікування сказане обґрунтовує необхідність розслаблення м`язів, але з урахуванням бажаного зміни згаданого стану центральних апаратів. О.Стари з співавт. (1955) відзначили загасання патологічної електричної активності м`язів спини при розтягуванні хребта у хворих в тих випадках, коли розтягнення приносило хворому полегшення.

В умовах триваючої ирритации, наприклад, під час операції на диску, такого зниження біоелектричної активності не зазначено (Rottenberg S.F. et al., 1953). При розминці ж м`язових вузликів в перші секунди біль підсилюється, а потім притупляються (Марсового B.C., 1935). Такий же ефект вібраційної віддачі (ПопелянскійЯ.Ю., 1965, 1966- Попелянский А.Я., 1978).

Отже, розтягнення хребта - це не тільки механічна дія на нього з метою зменшення патологічного впливу грижі диска, але і певним чином впливати на рецептори хребетного сегмента, його м`язів і зв`язок. Це відбивається на рецепторах і центральних апаратах, неминуче змінюючи рефлекторні відносини при розслаблених м`язах.

Майже всі автори, які вивчали ефект тракцій, підкреслюють, що зменшуються або зникають поперекові і шийні болю, а потім і сколіози, фіксовані кіфози, обумовлені контрактурой м`язів хребта (Бобровникова Т.Н., 1967- Потягайло С.Л., 1969- Лисун В .А., 1970 Усманова А.І., 1971 і ін.). Як буде показано нижче, і при інших (внепозвоночних) міофасциальних синдромах будь лікувальні впливу, будь то холодовий зрошення (TravellJ., Simons D., 1983) або постізометрична релаксація (Петров В.Є., 1988), всі ці пререлаксаціонние заходи рекомендують проводити на тлі розтягнутої м`язи. Відомо, що розслаблення поперекових м`язів миорелаксантами також надає лікувальний ефект (Schlesinger E.B., Stinefleld F., 1951 Попова Л.М. зі співавт., 1962- Фельдман Е.А., 1970 MennetP. Etai, 1971). Чи існують подібні рефлекторні впливу тракцій і на інші тканини поперекової і шийної області, наприклад, на вазомоторов набрякового корінця і на тканини кінцівки? Що стосується безпосереднього впливу процедури на вазомоторов корінця, то це питання може бути вирішене лише спеціальними дослідженнями. Наявність же рефлекторних впливів на вазомоторов і м`язи кінцівки ніг при розтягуванні хребта підтверджується рядом доказів, головним чином непрямих.

По-перше, саме по собі рефлекторний вплив з боку хребетних сегментів і, зокрема, з боку дисків на вазомоторов кінцівки слід вважати доведеним (Марголін Г.А., 1972). Також добре доведено зміна стану диска при розтягуванні хребта. Отже, розтягнення хребта і зміна стану диска не можуть не проявитися рефлекторними вазомоторними зрушеннями.

По-друге, осцілло- і реовазографіческіх, а також термометричні дослідження шкіри при тракційної лікуванні виявили вазомоторні зрушення не тільки на хворий, але і на «здорової» кінцівки (Бобровникова Т.П., 1967- Лисун В.А., 1970 Усманова А.І., 1971). Подібність динаміки показників вазомоторики при подразненні хребетних рецепторів розтягуванням з подібною динамікою при інших подразників свідчить про безсумнівну значення рефлекторного компонента.

По-третє, тими ж співробітниками встановлено, що ефект розтягування при корешковой компресії різко відрізняється від ефекту при рефлекторних синдромах грушоподібної і ішиокруральної м`язів. Отже, існують взаємовпливу розтягування хребта не тільки з вазомоторікі, але і з м`язово-тонічними рефлекторними реакціями тієї ж кінцівки.

По-четверте, якби результат тракційної терапії визначався лише механічним фактором декомпресії корінця, найбільш ефективним було б постійне розтягнення, тобто максимальна і тривала декомпресія корінця.

У процесі лікування тракцией у хворих з синдромом грушоподібної м`язи погіршувався і суб`єктивний стан - посилювалися болю. Подібного погіршення ми не спостерігали тоді, коли до тракцій грушоподібна м`яз инфильтрированной новокаїном. Введення останнього призводить не тільки до розслаблення напруженої м`язи, а й до зменшення патологічної імпульсації з її рецепторного поля. Така тимчасова дерецепція призводить до зменшення м`язово-тонічних і інших рефлекторних явищ нейроостеофіброза (Попелянский Я.Ю., 1961). До цих явищ належать зміни в сполучнотканинних утвореннях хребта, настільки багато забезпечених рецепторами. Є всі підстави вважати, що погіршується після тракцій стан хворих з синдромом грушоподібної м`язи обумовлено розтягуванням тканин хребта, посиленням патологічної імпульсації з цих тканин. Попередня ж новокаинизации «на відстані» і зменшення рефлекторних змін в області хребта призводять до зменшення або повного зняття цього негативного ефекту розтягування. У хворих з синдромом грушоподібної м`язи несприятливими виявилися міотонометріческіе показники литкового м`яза, виникало її рефлекторне напруження. У міру тракционного лікування ставало все більш вираженим погіршення і осцилографічних показників. Максимальне ПЕКЛО, підвищений на нозі до лікування, по ходу сеансу і курсу тракційної лікування не тільки не знижувався, як це мало місце при корінцевих синдромах, але ще більше підвищувався, знижувався і осциляторний індекс по ходу сеансу тракционного лікування. Таким чином, ефект тракционного лікування повинен розглядатися з точки зору не тільки декомпресії корінця, а й рефлекторних впливів. При цьому вони можуть бути з лікувальними знаками «плюс» і «мінус».

Методики лікування розтягуванням повинні розглядатися з урахуванням усього викладеного щодо різних сторін лікувальної дії процедури. Що стосується постійного розтягування на похилій площині, то воно незручно для пацієнта. Вантажі, прикріплені до ніг, фіксація тіла за пахвові області або за область гомілковостопних суглобів (Walcheff L., 1954- Ungar F., 1956- Hutchinson EC, 1956- Speler, 1967 і ін.) - Все це порушує місцевий кровообіг в фіксованих відділах кінцівок. При цій методиці тракційні сили нейтралізуються опором суглобів кінцівки. При пасивному розтягуванні на похилій площині сила тяги в поперековому відділі становить 7,5-31,5 кг (Козлов В.І., 1971). Тим часом у відносно фізіологічної «гамачная» позі - при провисанні хворого в ванні, за розрахунками В.Б.Кіселева (1977), тяга, яка припадає на поперековий відділ хребта, становить всього 5 кг. Цього достатньо для цілком задовільного лікувального ефекту. Методики постійного розтяг не дозовані, незручні і не націлені на область ураженого відділу хребта. Вони не узгоджуються з вимогами рефлекторного принципу лікувальної дії. У зв`язку з тими ж теоретичними передумовами і з урахуванням механічних впливів на грижу диска нам представляються недостатньо виправданими і насильницьке кіфозірованіе або лордозірованіе в наркозі (Francillon M., 1950).

Після тривалого тракционного лікування залишається зяяння задніх відділів фіброзного кільця, які тривалий час не загоюються, що не рубці протягом декількох місяців (Бродська З.Л., 1973). Про травматизації зв`язкових капсул і задніх відділів фіброзного кільця при розтягуванні писали E.Neuwirth, N.Malverne (1951), J.Henssge (1957), А.А.Саблін і Л.К.Семенов (1973). Вказують також на небажаність перерастяжения, особливо при гіперфлексіі задньої поздовжньої зв`язки (Cyriax J., 1957- Hanraets P., 1959- Бонев Л., ТодоровЛ, 1960- Дубнов Б.Л., 1967). При перерозгинанні хребта створюються умови для дорзального випинання грижі диска. Тому недостатньо виправдані рекомендації проводити тракції в положенні розгинання хребта (McKee GK, 1956- Типу N., 1968) або мануальні процедури по лордозірованію слідом за розтягуванням (Idelberger KN, 1949 Guillain G., 1951- Weiss J., Brussatis F., 1954- Wiernstein K., 1959). Більшість авторів вказують на доцільність розтягування в звичайній позі хворого або в позі дуже легкого кіфозірованія поперекового відділу (Gaili H., Scharl М., 1954- Cyriax J., 1957- de Mourques MG, 1962- Потягайло С.Л., 1966- Welckert П., 1966- Краснянський Ю.І., 1967- Каптелін А.Ф., 1972- Булдакова Г.Є., Тихонова-Гапон А.Я., 1973 і ін.). Така поза досягається згинанням ніг в тазостегновому суглобі і колінах. При цьому, як показали Th.Wyss і S.Ulrich (1953), злегка уплощаются передні відділи поперекових дисків, а при розгинанні - задні відділи.

Таким чином, найбільш доцільні націлені на певний відділ хребта щодо локальні, дозовані і нетривалі тракції, які, поряд з тимчасової декомпресією корінця, забезпечили б і щажение надірваного диска, і рефлекторний ефект процедури. Особливо виправдані в зв`язку з цим згадані спроби короткочасних циклічних, як би пульсуючих тракційних впливів. Це наше побажання в подальшому знайшло свою реалізацію в вібраційних тракціях (див. Нижче). Наявний досвід переривчастого (тобто непостійного), від декількох хвилин до години, дозованого розтягування на горизонтальних столах представляє можливість контролю тракційних сил, їх плавного нарощування і зменшення щоб уникнути рефлекторних м`язових спазмів (de Seze S., 1955 McKee GK, 1956 , 1957- Stary О., 1959 Judovich В., Nobel G., 1957- Попелянский Я.Ю., 1961, 1962, 1966- Бобровникова Т.Н., 1962- Волков М.В., 1965 Дубнов БД. , 1965- Потягайло С.Л., 1966- П`ятницький Б.П., 1967- Абрамов Ю.І., 1967- Назаров AM, 1967- Табаков А.П., 1968 Коротке Л.А., 1969- Wilbrandt D ., Seyffert W., 1969- Фарбер М.А., 1970 Булдакова Т.Є., 1970 Третьяков В.П., 1984). Додаток сил розтягування безпосередньо до певного відділу хребта досягається за допомогою ліфа і тазового корсета, петлі Гліссона і інших пристосувань.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедичне неврологія (вертеброневрологом)