Тимчасова непрацездатність

Відео: тимчасова непрацездатність реферат

Питання про експертизу тимчасової непрацездатності і доцільності виписки хворого на роботу вирішується на основі загальних принципів лікарсько-трудової експертизи з урахуванням медичних і соціальних критеріїв. Медичні критерії вимагають обліку не будь-яких ізольовано взятих симптомів. Таких вирішальних симптомів немає. Медичні критерії - це облік всієї сучасно розуміється семіотики, індивідуальних особливостей перебігу, резервів компенсації і адаптації.

Стандартних термінів перебування на лікарняному листі немає. Н.К.Денісевіч (1970) вважає, що видачу лікарняного листа на терміни до шести днів слід віднести або до розряду діагностичних помилок, якщо після цього хворий благополучно продовжує трудову діяльність, або до розряду експертних помилок. При дебюті або загостренні захворювання середня тривалість перебування на лікарняному листі, за даними Д.А.Шамбурова (1950), становить 19-20 днів. Деякі автори вважають, що для практичної діяльності лікаря-невропатолога важливо рекомендувати не середній, а мінімальний термін тимчасової непрацездатності. У стадії люмбаго, на думку автора, рекомендується постільний режим протягом 3-5 днів, мінімальні терміни тимчасової непрацездатності - 14 днів, що стосується і хворих на гостру цервикальгии. Для попередження швидшого прогресування захворювання необхідний переклад хворого на роботу, в якій немає протипоказаних факторів. Наприклад, слюсаря по обробці великих деталей слід перевести на роботу слюсаря-збирача дрібних деталей, вантажника - на легку підсобну роботу і т.д.

При виникненні ж болі в нозі (руці) рекомендуються більш тривалі терміни тимчасової непрацездатності: постільний режим при поперекової патології - 5-7 днів і мінімальна тривалість тимчасової непрацездатності - 18-20 днів. При більш тривалому перебігу, коли виникає чергове загострення, автор рекомендує постільний режим в умовах стаціонару протягом 10-12 днів і мінімальні терміни тимчасової непрацездатності 28-30 днів. При необхідності тривалість тимчасової непрацездатності повинна бути збільшена з урахуванням медичних і соціальних факторів. Н.К.Денісевіч (1970) реєстрував терміни тимчасової непрацездатності в «нескладних випадках» в 15-25 днів, а в стаціонарній групі хворих - 65 днів. Сам автор вважає, що це невиправдано тривалий період, який визначається помилковою тенденцією лікарів довго утримувати в стаціонарі осіб з легкими залишковими явищами. Це лише посилює тривожне ставлення хворих до своїх больових відчуттів. Такі пацієнти потребують психотерапії і відволікаючому дії трудових процесів. Слід погодитися: надмірне перебування в умовах стаціонару нерідко посилює невротичні порушення. Терміни перебування на лікарняному листі при окремих загостреннях люмбаго або Люмбальгія можуть бути і невеликими. При цьому, особливо в перші дні, хворий повинен дотримуватися спокій, і відвідування поліклініки заради однієї лише позначки про продовження лікарняного листа недоцільно.

Таким чином, важке завдання визначення термінів тимчасової непрацездатності не повинна вирішуватися на користь однієї будь-якої крайності: згубно як вкорочення, так і подовження відповідних термінів. Важливо встановити стійкість компенсації, її надійність та, отже, допустимість або неприпустимість включення хворого в певну трудову діяльність. При вертеброгенному захворюванні це означає визначення надійності іммобілізації ураженого хребцевого сегмента, резервних компенсаторних механізмів прилеглих поперекових сегментів, так само як і опорно-рухового апарату ніг і його нервових структур, і (див. Нижче) врахувати трудові, побутові або спортивні навантаження, які очікують пацієнта на наступний день.

За даними Н.В.Федосеева і співавт. (1976), при люмбаго металурги були непрацездатні в середньому 8 днів, при люмбоишиальгии - 23 дня. Якщо середня тривалість періоду непрацездатності в цих обох групах становила 16 днів, то у осіб важкої фізичної праці вона досягала 24 днів, а при повторному загостренні - 29 днів (у осіб інтелектуальної праці - відповідно 11 і 23 дня). З метою запобігання повторного загострення особи важкої фізичної праці працевлаштувалися на легку роботу.

Не можна, як це часто вимагають адміністратори, за всяку ціну якнайшвидше виписувати хворого на роботу. Посібник по лікарняним листком дійсно збитково профспілці. Так, середньоденна допомога по лікарняним листком в селі становило 5-6 рублів за дореформений цінами. Вартість медичної допомоги по вертеброгенні захворювань становила 10,5 рубля (Зіняк І.М. з співавт., 1987). Однак при вирішенні питання про тривалість перебування пацієнта в стаціонарі лікарі не повинні надмірно сковувати себе термінами: передчасні статико-динамічні навантаження, можливі поза стаціонаром, порушення режиму, особливо під впливом алкогольного сп`яніння, призводять до рецидиву захворювання. Таким чином, ми підходимо до другого критерію експертизи - соціальному.

Питання про виписку на роботу визначається характером майбутніх даному суб`єкту виробничих навантажень. Коли минув період значних болів, регресу м`язово-тонічних реакцій (стійкі реакції компенсації - не береться до уваги), легкі залишкові явища самі по собі не перешкоджають виходу на роботу. Це стосується осіб як розумового, так і фізичного праці. Потрібно лише вирішити питання про допустимі і неприпустимих навантаженнях: бухгалтер або кресляр не повинен сидіти або стояти годинами, нахилившись вперед, різноробочий не повинен стояти внаклон і т.д. Якщо робота (це стосується тільки фізичної праці) вимагає нефизиологических навантажень на хребет, хворий повинен бути працевлаштований на роботу, яка потребує нахилів, несприятливих робочих поз і навантажень. Такий переклад (за рішенням ЛКК), на думку деяких авторів, може здійснитися лише на певний час. Втім, подальше повернення на колишню роботу може призвести до рецидиву захворювання. Хворі повинні бути працевлаштовані на роботу в полегшених умов не тимчасово, а постійно. З огляду на, однак, що створюються компенсаторні ситуації в області ураженого хребетного сегмента, ми вважаємо, що дане питання не може бути вирішене однозначно. Спостереження, зроблені Н.Ф.Евсеевим і співавт. (1976) на великій кількості металургів, показали, що серед тих, хто влаштовувався на легку роботу тимчасово, число загострень скоротилося до одного в два-три роки. Такий результат був отриманий у 1/3, і лише у 1/5 знадобилося постійне працевлаштування на легку роботу. Переклад з противопоказанной роботи, коли вона тягне за собою втрату або зниження кваліфікації, здійснюється через МСЕК.

стійка непрацездатність

Якщо загострення не завершується протягом чотирьох місяців і не прогнозується близька ремісія, хворі, як згадано вище, підлягають направленню на МСЕК для встановлення III або II групи інвалідності або вирішення питання про продовження лікарняного листа. Підставою для направлення на МСЕК, крім безуспішності чотиримісячного лікування, служать: а) часті й тривалі рецидиви хвороби, пов`язані з впливом несприятливих факторів виробництва, якщо вони передують виконання роботи по основній профессіі- б) неможливість працевлаштування на роботу рівної кваліфікації поза контактом з профвредностями по рішенням ЛКК. Згідно з інструктивними положеннями, критеріями визначення III групи інвалідності є стійкі і виражені больові м`язово-тонічні і вегетативні прояви, періодичні загострення (1-2 рази на місяць), що виникають при виконанні роботи за основним фахом або в разі, якщо при працевлаштуванні відбувається зниження кваліфікації або значно скорочується обсяг виробничої діяльності. При визначенні III групи інвалідності у таких хворих районні МСЕК та районні відділи соціального забезпечення повинні передбачити можливість перенавчання. Після перенавчання та придбання хворим рівноцінної професії необхідність продовження інвалідності відпадає. Тому переогляд обов`язково щороку, до того ж для інвалідів не тільки III, але і II групи.

Ознаками II групи інвалідності (повна стійка втрата працездатності) є різко виражені тривалі больові прояви, значні порушення стато-динамічних функцій, відсутність поліпшення від проводилася терапії, недовгий термін після операції з приводу грижі диска при неможливості виконання будь-якої роботи. I група інвалідності встановлюється лише особам, які потребують постійного стороннього догляду в зв`язку з важкими ускладненнями (паралічі, сфінктерние порушення).

Інвалідність по поперековій остеохондрозу визначається рідше, ніж при інших хронічних захворюваннях. З огляду на, однак, що число хворих на туберкульоз остеохондрозом дуже велике, значним виявляється і число інвалідів по цьому захворюванню. За даними М.А.Фарбера (1973), серед 1000 поліклінічних і 700 стаціонарних неврологічних хворих інвалідність була встановлена у 30 (1,8%). Н.К.Денісевіч (1970) вивчив склад хворих, що вийшли на інвалідність. За матеріалами ЛТЕК р Мінська за 1963 р серед усіх захворювань, що призводять до визначення інвалідності, «попереково-крижовий радикуліт» становив 2,4% у первинно оглянутий і 3,4% - у повторно оглянутий (серед інвалідів по неврологічним захворюванням - 12 , 4-15,7% і серед інвалідів по захворюваннях периферичної нервової системи - 64,4-66,5% відповідно).

Таким чином, вертеброгенні захворювання - це найпоширеніші захворювання людини. Вони - причина тимчасової (і рідше - стійкою) непрацездатності: у порівнянні з інфекційними, судинними і травматичними захворюваннями нервової системи - відповідно 25%, 23% і 22% (Зміївський Б.Ф., 1966). Обстежуваним, спрямованим на ЛТЕК з діагнозом «попереково-крижовий радикуліт», в більшості випадків (87,5%) встановлювалася та чи інша група інвалідності, частіше - III (51,4%), дещо рідше - II (35,4%) . Серед «м`язово-скелетних захворювань» (включаючи остеохондроз) в професійній реабілітації потребує 41% (Kramer F. etal., 1983).

Нелегким і вимагає подальшої розробки проблемою є працездатність при торакальних вертеброгенних синдромах.

При аналізі 843 лікарняних листів наш співробітник А.М.Прохорскій (1971) встановив, що серед захворювань периферичної нервової системи на частку попереково-крижового відділу падає 86,2%, шийного - 9,1%, грудного - 4,7%. Цей відносно невеликий відсоток має відношення до великого абсолютним числом хворих на туберкульоз, якщо врахувати поширеність захворювань периферичної нервової системи. Слід, крім того, врахувати характерні вегетативні і, особливо, іпохондричні, депресивні, тривожні і астенічні стани, настільки часто супроводжують торакальні синдроми. Звідси не тільки тривалість перебування на лікарняному листі, але і зниження психічного тонусу працюють. Значним є і відсоток стійкої втрати працездатності у хворих з торакальними синдромами. Так, серед хворих, що надходять в хірургічні стаціонари, велика частина непрацездатна протягом багатьох місяців. Більше 10% з них є інвалідами II-III груп (Дусмуратов М.Д., 1972). 

Тому деякі автори, особливо хірурги, вважають, що порушення працездатності при торакальних синдромах взагалі визначається в першу чергу ступенем залучення спинного мозку. На думку Г.С.Юмашева і М.Е.Фурмана (1973), «нерідко ... хворим оформляють інвалідність замість того, щоб направити їх на оперативне лікування» (с. 260). Ця ілюзорна надія можливого рішення такої складної проблеми виправдана не "нерідко», а лише у тих небагатьох серед торакальних вертеброгенних хворих, у яких має місце некомпенсируемое компресія спинного мозку. Слідом за 1,5-місячним перебуванням на ліжку після операції хворим визначається II група інвалідності на 6-12 місяців. За даними Н.М.Маджідова і М.Д.Дусмуратова (1982), причиною інвалідності є пізніше застосування консервативного лікування. Таке лікування і диспансерне спостереження при грудної вертеброгенной патології має в разі потреби проводитися не тільки невропатологом, а й терапевтом. Немає сумніву, що вказане запізніле консервативне лікування сприяє розвитку некомпенсованих форм компресії спинного мозку, які потребують і хірургічного лікування, і визначення інвалідності. У переважній же більшості спостережень має місце лише тимчасова втрата працездатності і вдається здійснити раціональне працевлаштування. Правильне рішення цих питань можливе лише при обліку необхідних діагностичних дефініцій (необхідність розгорнутого діагнозу як рентгенологічного, так і клінічного: синдроми, ступінь вираженості, етапи загострення, характер перебігу). 

Потрібно облік і Нейроортопедична проявів (нестабільність, м`язово-тонічні, дистрофічні прояви тощо., А не просто облік лише суб`єктивних больових проявів), общесоматического і психічного фона- потрібно і облік необов`язкового відповідності клінічних та рентгенологічних даних (а серед останніх враховувати не тільки хребет , але і його з`єднання з ребрами). У тих випадках, коли період тимчасової втрати працездатності затягується надовго (до чотирьох місяців), але є явна тенденція до поліпшення, доцільно не визначення групи інвалідності, а продовження лікарняного листа через ЛТЕК для доліковування. Іноді, коли переклад на іншу роботу веде до зниження або втрати кваліфікації, хворого направляють на ЛТЕК для встановлення III групи інвалідності. Віднести «грудної остеохондроз» до професійних захворювань (тільки у шахтарів, вантажників, землекопів, бетонників, ковалів, деяких робітників-лісорубів) можна лише після укладення спеціальних відділень профпатології.

Відмінністю (експертного характеру) остеохондрозу від інших хронічних захворювань нервової системи є відносно нетривалий період перебування багатьох хворих остеохондрозом на інвалідності. У згаданій групі хворих, що спостерігалися М.А.Фарбером (1973), термін інвалідності не перевищував 6-12 місяців. Залишаються такий нетривалий термін на інвалідності - це, мабуть, в першу чергу особи важкої фізичної праці. 10-33% оперованих з приводу грижі диска протягом більш тривалого часу визнаються інвалідами II і III груп (Ват Е., ReiclingJ., 1958- Шустин В.А., 1966- Дубнов Б.Л., 1967- Злотник Е.І ., Дрівотінов Б.В., 1972- Юмашев Г.С., Фурман М.Є., 1973). Втім, деякі з цих хворих до операції виконували не показаний ним фізична праця, і кваліфікований експерт визначив би необхідність перекладу на легку працю і до операції (Климович A.M., 1977). Згідно зі спостереженнями А.І.Осна (1967), майже половина оперованих повертається до роботи в полегшених умовах, за даними Г.Л.Костовецкого (1967), Я.К.Асса (1971), такі особи, а також залишилися повністю непрацездатними складають більше половини, причому це частіше хворі, які мають II групу інвалідності.




При визначенні інвалідності з приводу поперекового остеохондрозу в більшій мірі, ніж при інших захворюваннях, виникає питання про психологічну непідготовленість хворого до даної ситуації. Звичні уявлення про гарну курабельних «радикуліту», хороший стан життєво важливих органів, що не уражених грубо даним захворюванням, тимчасові поліпшення, що відзначаються пацієнтом під впливом різних лікувальних впливів, - все це вселяє надію на близьку ремісію. Слід погодитися з Н.А.Вігдорчіком (1948): заговорити з хворим про інвалідність - значить розкрити перед ним всю безнадійність його положення.

Кращим психологічним прийомом в даній ситуації є інформація про практику експертизи «стійкою» непрацездатності при остеохондрозі: вона по суті тимчасова, чому і потрібно щорічне переогляд.

Ряд експертних труднощів виникає при військово-лікарську експертизу, коли має місце поперековий остеохондроз. Представлені Г.Л.Костовецкім (1967) експертні висновки щодо 801 військовослужбовця з поперековими вертеброгенними захворюваннями нервової системи показані в табл. 14.1. При цьому солдати не відразу зізнавалися непридатними в мирний час. Після лікування і настав поліпшення вони виписувалися в частину. Деяким надавалася відпустка. У 86% випадків хворі, яким давалося тимчасове звільнення від службових обов`язків, надходили в подальшому неодноразово знову на стаціонарне лікування з загостренням, при цьому зазвичай вже в перші півроку. Спроби залишити їх в армії виявлялися безуспішними. Всі ці особи в кінці кінців визнавалися військово-лікарською комісією непридатними до військової служби в мирний час.

Якщо спроби надавати тимчасове звільнення від служби обгрунтовані при вертебральних синдромах або інших початкових некорешковой проявах, інші синдроми остеохондрозу вимагають інший військово-лікарської експертної оцінки. Військовослужбовців строкової служби з подібними проявами і, зокрема, осіб з ознаками здавлення корінця слід визнавати непридатними до військової служби в мирний час, придатними до нестройової служби у воєнний час. Надання відпустки після проведеного лікування недостатньо виправдане. Відносно офіцерського складу та службовців надстрокової служби питання про придатність до військової служби в мирний і воєнний час повинен вирішуватися індивідуально.

Хребетний остеохондроз - захворювання мультифакториальное, в його розвитку відіграє роль взаємодія генетичної схильності і факторів середовища. Встановлено роль перетружіванія, статико-динамічного перенапруги, ривкових неадаптованих рухів, детренированности, а також температурних перепадів як чинників, що провокують загострення, що сприяють хронічності течії, обваження клінічних проявів. Оскільки ці фактори можуть бути визначені характером і умовами професійного праці, допустима трактування захворювання як «професійного».

Згідно зі списком професійних захворювань, затвердженого Міністерством охорони здоров`я СРСР і ВЦРПС в 1970 р, до них можна зарахувати в окремих випадках і захворювання периферичних нервів і м`язів. Йдеться про стійкі, часто рецидивуючих невральгіях, невритах, міозитах, «попереково-крижових радикулітах» у робочих, які відчувають тривале статичне напруження м`язів, що виконують однотипні руху в швидкому темпі, що працюють в вимушеному положенні тулуба або кінцівок (наприклад, робота вальцювальників, штампувальників, формувальників-пресувальників, ковалів та ін.). Ці фактори по кількісних показників відносяться до третього типу шкідливості (Тарасова Л.А., 1991). Повинно бути доведено початок розвитку захворювання в зв`язку з умовами праці. Характер і умови праці повинні бути документально підтверджені копією трудової книжки та санітарно-гігієнічної характеристикою, складеної промислово-санітарним лікарем, який здійснює нагляд заданим підприємством. Коли розвиток захворювання знаходиться в прямій залежності від виробничої травми, в тому числі і по шляху проходження на роботу або з роботи, причина інвалідності визначається як трудове каліцтво. При направленні хворого на МСЕК адміністрацією або профспілковою організацією, або народним судом для відшкодування заподіяної шкоди, якщо нещасний випадок стався на виробництві або захворювання визнано професійним, ЛТЕК повинна визначити відсоток втрати загальної та професійної працездатності. Якщо розвиток захворювання знаходиться в прямій залежності від поранення або травми на фронті при наявності військово-медичних документів, повинна бути встановлена відповідна причина інвалідності.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедичне неврологія (вертеброневрологом)