Функціональний моніторинг системи кровообігу

Найбільш поширений спосіб контролю за гемодинамікою - це аускультативний метод Ріва-Роччи з використанням звуків Короткова, однак він вимагає для виключення помилок виконання ряду умов. Так, вимірювати артеріальний тиск у вагітних слід в положенні на лівому боці при розташуванні манжети на лівій руці.

Крім того, має значення розмір манжети: якщо манжета накладена у астеніка «з захлестом», то часто істинні значення занижуються. Манжета повинна покривати 2/3 плеча і накладатися на 2 см вище ліктьового суглоба, так, щоб під неї можна було підвести палець досліджуваного. Невідповідні за розміром плеча манжети можуть спотворювати результати вимірювання артеріального тиску на 10-30%, тому необхідно мати необхідний набір манжет: існує не менше 5 розмірів, починаючи з дитячих. Якщо використовується манжета ширше зазначених розмірів, то виходять занижені результати, а вже - завищені.

При вимірюванні АТ у вагітних рівень діастолічного тиску треба відраховувати від початку приглушення тонів (у невагітних про величину діастолічного АТ судять по моменту повного зникнення звуків). Тому для пологових будинків краще автоматичні системи вимірювання артеріального тиску (А. П. Зільбер, 1997).

За даними Cohn (1981) при гіпотензії дійсні значення систолічного тиску можуть бути занижені в середньому на 34 мм рт. ст., а у хворих з серцевою недостатністю - навіть на 64 мм рт. ст. (!). Пов`язано це з тим, що при низькому системний тиск шуми Короткова стають важко помітні, і найчастіше в початкових фазах вони не уловлюються. У зв`язку з цим в критичних ситуаціях найбільш об`єктивним способом реєстрації артеріального тиску є прямий метод.

Для реєстрації АТ у хворих в критичному стані використовується катетеризація променевої або стегнової артерії. Існує кілька варіантів датчиків для перетворення сили в електричний сигнал з подальшою візуалізацією на моніторі і самописці.

Ускладнення катетеризації у вигляді артеріальної часткової оклюзії спостерігаються в 25%, а повної - в 3% випадків. Вона приблизно однакова при катетеризації променевої або стегнової артерії.

Показники АТ в нормі:

а) систолічний АТ (САТ) 100 - 140 мм рт. ст.

б) діастолічний АТ (ДАТ) - 60 - 90 мм рт. ст.

Середнє динамічний тиск визначається за формулою:

СДД = (САД + 2ДАД) / 3 (Е. Page, 1972)

або

де ПД (пульсовий тиск) = САД - ДАТ

Норма СДД (мм рт. Ст.) = 70-105 мм рт. ст.

підвищення артеріального тиску можливо найбільш часто при: активізації сімпатадреналовой системи (велике розмаїття причин), стресі, підвищення загального периферичного опору, гіпертонічної хвороби, набряку мозку, гестозе, феохромоцитомі, гіперкапнії і ін.

зниження АТ зустрічається при колапсі, шоках різного ґенезу, втрати тонусу судин, передозуванні ганглиоблокаторов і адренолітіков, комі, ексикозі важкого ступеня, епідуральної анестезії та ін.

пульсовий тиск визначають за формулою:

У нормі - 40-60 мм рт. ст.

Підвищення цього показника можливо за рахунок систолічного тиску, впливу ряду фармакологічних агентів: адреномиметиков, серцевих глікозідов- в результаті неадекватного наркозу при зниженні судинного тонусу (зниження діастолічного тиску і як наслідок - підвищення пульсового).

зниження показника можливо при різних видах шоку (особливо часто при кардіогенному), при компенсованій гіповолемії (за рахунок зростання загального периферичного опору).

У різних судинах показник венозного тиску різний. Так, в кубітальної вені він становить 9-12 мм рт. ст., а в верхньої порожнистої вени - 3 - 8 мм рт. ст. (5 - 12 см вод. Ст.).

збільшення показника можливо при серцевій недостатності, гиперволемии, пороках серця, штучної вентиляції легенів з високою піковим тиском, захворюваннях легенів, що супроводжуються підвищенням тиску в легеневій артерії (бронхіальна астма, пневмонія, набряк легенів і ін.)

зменшення показника спостерігається при колапсі, шоці, гіповолемії, використанні препаратів, що знижують периферичний судинний тонус, застосуванні спінальної анестезії (особливо на тлі зменшеного ОЦК).

Сучасні реанімаційні відділення оснащені спеціальною апаратурою і катетерами, що дозволяють отримувати цей високоінформативний показник. Для отримання даних використовується плаваючий (флотаційно-балонний) катетер, який має спеціальний балончик, що роздувається повітрям, який вводять у верхню порожнисту вену. З потоком крові катетер потрапляє в легеневу артерію. При цій маніпуляції необхідності в рентгенологічному контролі немає.

У міру просування катетера по порожнинах серця і судин змінюються параметри тиску і форма кривої тиску.

Катетеризація правих відділів серця і легеневої артерії, як і будь-який инвазивное дослідження, небезпечна і може викликати ряд ускладнень:

Однак ризик, наявний при проведенні цієї діагностичної процедури, стає виправданим, якщо отримані результати можуть істотно вплинути на лікарську тактику.

У верхньої порожнистої вени крива тиску має венозний профіль і називається центральним венозний тиском. Нормальні значення - 0 до 4 мм рт. ст. (За даними В. А. Корячкіна з співавт. (1999) - 3-8 мм рт. Ст.). Ці показники відповідають тиску в правому передсерді. При проходженні катетера через тристулковий клапан і попаданні в правий шлуночок з`являється хвиля систолічного тиску, а хвиля діастолічного тиску залишається без зміни. Тиск в правому шлуночку становить 15-30 мм рт. ст. / 0 - 4 мм рт. ст.

Попадання катетера в легеневу артерію характеризується підйомом діастолічного тиску і появою на кривій тиску дикротичного підйому. Тиск в легеневій артерії в нормі 15-30 / 6 - 12 мм рт. ст.- середній тиск в легеневій артерії 10 - 18 мм рт. ст. Подальше просування катетера супроводжується потраплянням його в дистальнівідділи легеневої артерії і зникненням систолічного компонента пульсової хвилі. Це тиск отримало назву «тиск заклинювання в легеневих капілярах» (ДЗЛК). Після вимірювання тиску заклинювання балончик сдувают- на реєструє апаратурі це супроводжується появою пульсової хвилі тиску в легеневій артерії. У нормі показник тиску заклинювання в легеневих капілярах становить 6-12 мм рт. ст. Це тиск відповідає тиску в лівому передсерді або кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку (КДДлж).

Цей показник можна використовувати для оцінки переднавантаження. Однак слід пам`ятати, що надійність цього показника виявляється тоді, коли розтягнення лівого шлуночка залишається незмінною. Крім того, ДЗЛК одно гідростатичного тиску в капілярах тільки тоді, коли опір легеневих вен наближається до нуля. Таку ситуацію важко собі уявити, оскільки опір венозного відділу малого кола кровообігу становить 40% загального опору судин малого кола. На жаль, прямих і доступних методів реєстрації цього показника немає, тому використання показника ДЗЛК для характеристики гідростатичного тиску в легеневих капілярах вимагає умовної і вельми обережною оцінки.

підвищення тиску в легеневій артерії і ДЗЛК може спостерігатися при штучної вентиляції або спонтанному диханні з позитивним тиском в кінці видиху (ПДКВ). У термінальних хворих, які перебувають на ШВЛ, може виникнути феномен ауто-ПДКВ (в результаті неповного видиху). Підвищення ДЗЛК можливо при лівошлуночкової недостатності, набряку легенів, підвищення загального периферичного опору.

зниження тиску можливо при різних видах шоку, особливо на тлі гіповолеміі- при колапсі, використанні препаратів, що знижують венозний тонус.

Сучасні плаваючі катетери оснащені датчиками, що дозволяють отримати дуже важливий гемодинамічний показник - серцевий викид. Метод термодилюции заснований на введенні охолодженого розчину в легеневу артерію і реєстрації температури протікає крові дистальніше місця введення. За допомогою спеціальних комп`ютерних систем реєструється крива розведення тепла і автоматично обчислюється площа під отриманої кривої з розрахунком інших гемодинамічних показників. Площа під кривою обернено пропорційна об`ємній швидкості кровотоку в легеневій артерії.

Виконання цього дослідження вимагає дотримання ряду технічних умов:

1) обсяг фізіологічного розчину або глюкози повинен становити 5-10 мл, а зменшення цього показника буде хибно завищувати показник серцевого виброса-

2) температура розчину, що вводиться може відповідати комнатной-

3) тривалість введення не повинна перевищувати 4 с, якщо вводити розчин повільно, то виходять занижені результати-

4) введення розчину бажано проводити в кінці видиху.

Помилкові результати можуть бути отримані при наявності внутрішньосерцевих шунтів і при низькому серцевому викиді. Вважається, що для достовірного результату необхідно провести два виміри з обчисленням середнього значення. Між цими двома показниками не повинно бути різниці більш ніж в 10%. В даний час доведено, що при точному дотриманні методики, остання перевершує методи розведення барвника.

У нормі показник серцевого викиду або хвилинного обсягу кровообігу становить 4-6 л / хв.

збільшення показника спостерігається при помірній гіпоксії, гіперкапнії, тахікардії, гіпертермії, гіперметаболізмом, стресі, початкових стадіях шоку, гиперволемии.

зменшення показника відзначається при гіпотермії, глибокому наркозі, вираженої тахікардії (більше 160 в хвилину), шоку 3 - 4 ступеня, гострої крововтрати і гіповолемії.

Обсяг циркулюючої крові (ОЦК) визначають за допомогою розведення різних індикаторів (радіоактивних, синьки Еванса, поліглюкіну і ін.). У зв`язку з цим розкид в нормі становить від 61 до 81 мл / кг. У чоловіків помірного харчування цей показник дорівнює в середньому 70 мл / кг, у жінок - 60 мл / кг, при ожирінні відповідно - 60 мл / кг і 50 мл / кг.

Для визначення ОЦК можна вдатися до формул:

де Р - зростання в см, М - маса тіла в кг.

Обсяг циркулюючої плазми (ОЦП) визначається схожими методами, що і ОЦК.

Норма: 37 - 48 мл / кг. При вагітності ОЦП збільшується на 40-50%.

Обсяг циркулюючих еритроцитів (ОЦЕ) в нормі становить 24 - 34 мл / кг. При вагітності цей показник зростає на 20-30%.

збільшення ОЦК спостерігається при гіпергідратації, ниркової недостатності, після прийому великої кількості рідини (пива), гиперальдостеронизме, підвищеній секреції антидіуретичного гормону.

Починаючи з 6-8 тижнів вагітності, ОЦК починає рости і досягає максимуму до 30 тижнях з подальшою стабілізацією перед пологами.

зменшення ОЦК можливо при шоках різного походження, крововтраті, ексікоз, ШВЛ (штучна вентиляція легенів) незволожених сумішами, введення діуретиків, опіках шкірних покривів, рясному потовиділенні, цукровому діабеті (при обмеженні доступу до води).

Для розрахунку цілої низки гемодинамічних показників необхідне знання величини площі поверхні тіла:

де ППТ - площа поверхні тіла в м - Р - зростання в см-МТ - маса тіла в кг.

серцевий індекс (СІ) представляє відношення величини серцевого викиду до площі поверхні тіла:

У нормі СІ становить 2,5 - 3,5 [л / (хв • м )].

ударний індекс (УІ) - величина, що характеризує обсяг крові, вигнаний під час систоли з шлуночків.

де ЧСС - частота серцевих скорочень в 1 хв.

Індекс ударної роботи (ІУР) характеризує роботу, вироблену кожним шлуночком за одне скорочення:

де ЛШ (ПЖ) - лівий (правий) шлуночок,

САД - середній АТ в мм рт. ст.,

ДЗЛК- тиск заклинювання в легеневих капілярах в мм рт. ст.,

ЦВТ - центральний венозний тиск в мм рт. ст.,

ДЛА - Середній тиск в легеневій артерії в мм рт. ст.

У нормі ІУРЛШ становить 44 -56 г • м / м , ІУРпж - 7 - 10 г • м / м .

Індекс опору судин характеризує опір потоку крові в судинах легенів (ІСЛС) і в великому колі кровообігу (ІЗПСО).

доставка кисню (ДО2) Визначається твором серцевого індексу СІ на вміст кисню в артеріальній крові (СаО2):

У нормі: 520 - 720 л / хв • м .

споживання кисню (Vо2) - Це показник, що характеризує споживання кисню тканинами і їх капілярами протягом 1 хв. Визначається як добуток серцевого індексу (СІ) на артеріо-венозну різницю по кисню (СаО2 - CvО2):

Норма: 110 - 160 л / хв • м .

Коефіцієнт утилізації кисню (КУО2) - Це частка поглинається тканинами кисню з капілярного русла- вона обчислюється як відношення споживання кисню до його доставки:

Норма показника: 22 - 32%.

Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарьов В.В.

Невідкладні стани і анестезія в акушерстві. Клінічна патофізіологія та фармакотерапія

Поділитися в соц мережах: