Підготовка пацієнток до гістероскопії і гістерорезектоскопії

Відео: Хірургічна гістероскопія, видалення поліпа матки

Передопераційна підготовка хворих є невід`ємним і важливим етапом будь-якого хірургічного втручання. Разом з тим, ендохірургія вимагає ретельного і всебічного передопераційного обстеження (іноді і лікування), що не тільки визначає успіх ендоскопічних операцій, а й значною мірою сприяє сприятливому перебігу післяопераційного періоду.

Комплекс необхідних заходів, що передують гистероскопии і гістерорезектоскопії, включає:
1) психопрофилактику;
2) клініко-лабораторне та інструментальне дослідження;
3) медикаментозну підготовку;
4) санітарні заходи;
5) вплив на слизову тіла матки (для гістерорезектоскопії).

психопрофілактика

До психопрофилактике вдаються, головним чином, при підготовці до резектоскопії (діагностична гістероскопія, як правило, не вимагає застосування спеціальних психопрофілактичних заходів). До надходження в стаціонар хірург або лікуючий лікар проводить підготовчу бесіду з пацієнткою, мета якої полягає в наданні повної інформації про гістерорезектоскопії як методі лікування:
- обґрунтовується доцільність застосування саме цього методу,
- акцентується увага на його перевагах в порівнянні з радикальним хірургічним втручанням;
- пацієнтка попереджається про можливість розвитку безпліддя і / або стійкої аменореї після тотальної аблации ендометрія;
- підкреслюється необхідність неухильного дотримання рекомендацій хірурга або лікуючого лікаря.

Клініко-лабораторні та інструментальні дослідження

Клініко-лабораторні та інструментальні дослідження, що передують гистероскопии і гістерорезектоскопії, істотно не відрізняються від загальноприйнятих передопераційних досліджень і включають:
1) клінічні аналізи крові і сечі;
2) визначення групи крові і резус-фактора;
3) реакція Вассермана, тестування на наявність антитіл до ВІЛ;
4) біохімічне дослідження крові;
5) визначення показників системи гемостазу;
6) мікробіологічне дослідження виділень з піхви, шийного каналу і уретри;
7) вивчення функції серця (ЕКГ, ФКГ, за показаннями - луна-кардиография);
9) кольпоскопія;
10) трансвагинальное ультразвукове сканування.

Слід зазначити, що трансвагинальное ультразвукове сканування представляє один з ключових етапів доопераційного обстеження пацієнток як відносно простий і абсолютно неінвазивний метод, який сприяє не тільки уточнення клінічного діагнозу, але і показань до хірургічного втручання, зокрема до гістерорезектоскопії.

медикаментозна підготовка

Медикаментозна підготовка пацієнток в передопераційному періоді включає два аспекти:
1) профілактичну антисептичну терапію;
2) седативну терапію.

Ми є прихильниками профілактичної протизапальної терапії, спрямованої на попередження септичних ускладнень в післяопераційному періоді. Подібне переконання грунтується на аналізі великого клінічного матеріалу: як показали наші дослідження, профілактична антисептична терапія не тільки забезпечує сприятливий перебіг післяопераційного періоду, а й сприяє прискоренню регенерації слизової тіла матки після резектоскопії. Безумовно, невід`ємним і провідною ланкою антисептичної профілактики є антибіотикотерапія. Особливої актуальності превентивна антибактеріальна терапія набуває у пацієнток з високим ризиком щодо виникнення післяопераційних інфекційних ускладнень.

До вказаних чинників ризику слід віднести:
- хронічні вогнища інфекції;
- цукровий діабет, ожиріння, анемію, колагенові судинні захворювання;
- хронічні запальні захворювання внутрішніх статевих органів;
- передбачувана тривалість операції понад 30 хв (резекція підслизових вузлів міоми порівняно великих розмірів / до 4-5 см /).

Відомо, що основне завдання антибиотикопрофилактики - сконцентрувати в тканинах терапевтичну дозу антимікробної агента як мінімум протягом трьох годин від початку операції. Тому першу профілактичну ін`єкцію антибіотика доцільно проводити не пізніше моменту закінчення операції. З профілактичною метою не слід призначати антибіотики, призначені для терапевтичного впливу - тобто препарати резерву по відношенню до найбільш патогенним збудників.

Для профілактики післяопераційних септичних ускладнень використовують ампіцилін, ампіокс, цефалоспорини, уреїдопеніциліни (тикарциллин, мезлоциллин), можливе застосування комбінації ампіциліну і гентаміцину. Високоефективно застосування коротких профілактичних курсів препаратів, що містять інгібітори бактеріальних беталактамаз (уназин, АУГМЕНТИН).

Традиційна схема превентивного антибактеріального курсу включає внутрішньовенне введення першої ударної дози антибіотика з подальшим призначенням двох-трьох ін`єкцій разових доз (як правило, внутрішньом`язово) з інтервалом 6-8 годин. Пролонгування антибактеріальної профілактики більше 24 годин після операції не має переваг перед коротким курсом- навпаки, при тривалому введенні антимікробних засобів зростає ризик селекції антибио-тікорезістентних штамів, токсичної дії препарату та інших побічних ефектів.

При відносно невисокому ризику ускладнень достатньо одноразового введення ксіолітікі зменшують емоційну напругу, сприяють настанню сну, викликають миорелаксацию, стимулюють протисудомну активність) - седативні засоби мають помірним заспокійливим ефектом і рекомендуються з профілактичною метою.

санітарні заходи

Санітарні заходи передбачають ретельну санацію статевих шляхів в передопераційному періоді: за 6 днів до планової гістероскопії або гістерорезектоскопії призначають вагінальні свічки з протипротозойних (метронідазол, тинідазол), протигрибковим (клотримазол, еконазола нітрат [гино-певаріл]), комбінованим (міконазол [гино-дактарин ], ізоконазолу нітрат [гино-травоген]) дією і спринцювання антисептичними розчинами (октенисепт).

Вплив на слизову тіла матки

З впровадженням гістерорезектоскопії в повсякденну практику не тільки розширилися показання до її застосування, а й виникла необхідність спростити методику операції з метою: а) зменшення тривалості хірургічного втручання і б) зниження частоти інтра- і післяопераційних ускладнень.

Крім вдосконалення ендоскопічного обладнання рішення даної проблеми пов`язано з передопераційної підготовкою ендометрію. Останній фактор відіграє важливу роль, так як гіперплазована слизова з вогнищами некрозу нерідко є джерелом сильної кровотечі, що утрудняє візуалізацію стінок порожнини матки і, отже, виконання операції.

Передопераційне вплив на ендометрій передбачає зменшення кровопостачання слизової і / або підслизових вузлів міоми (відповідно, зменшення товщини ендометрію і / або обсягу підслизових пухлин), що сприяє вирішенню одночасно декількох завдань:

• по-перше, зменшується интраоперационная крововтрата;
• по-друге, знижується тривалість операції;
• по-третє, поліпшується візуалізація ендометрію і стінок порожнини матки;
• по-четверте, зменшується споживання рідких середовищ і, таким чином, ризик розвитку гіпонатріємії.

Відео: Гистероскопия: підготовка, проведення, реабілітація

Передопераційна підготовка ендометрію включає як медикаментозний (гормональний), так і механічний (вакуум-аспірація) методи.

Гормональна підготовка ендометрію має на увазі включення в комплекс передопераційної терапії лікарських препаратів, що пригнічують процеси проліферації в матці - тобто блокуючих секрецію статевих стероїдів (як відомо, синтез останніх обумовлений складними взаємодіями в багатокомпонентної системі, що включає центральні регулюючі структури, розташовані в області гіпоталамуса, аденогипофиз, яєчники і органи-мішені). Для цих цілей застосовують так звані антигормони - засоби, що пригнічують систему регуляції репродуктивної функції на різних її рівнях - від гіпоталамуса до гонад і органів-мішеней. Термін «антигормони» об`єднує з`єднання, здатні запобігати реалізацію біологічного ефекту ендогенних гормонів шляхом блокування відповідних рецепторів у клітинах.

Гормональну підготовку ендометрія перед резектоскопа здійснюють за допомогою прогеетагенов (дидрогестерон, норетистерон), антипрогестинов (гестринон), інгібіторів гонадотропінів (даназол), агоністів гонадоліберину (гозерелін, трипторелин, нафарелін, бусерелін).

Прогестагени, або «чисті» гестагени - синтетичні сполуки, ідентичні природному прогестерону за хімічною структурою і биомеханизму дії на репродуктивну систему. Прогестагени пригнічують продукцію лютеїнізуючого гормону, не впливаючи на рівень фолікулостимулюючого гонадотропіну. У той же час, вважається, що синтетичні гестагени діють не безпосередньо на аденогіпофіз, а керують продукцією гіпоталамусом рилізинг-факторів. Похідні 19-нортестостерона впливають вибірково на різні компоненти ендометріальною тканини: строма різко васкулярізіруется, стає набряклою і набуває ознак децидуальної трансформаціі- навпаки, залози атрофуються і втрачають секреторну здатність.

Штучні прогестагени активно зв`язуються з естроген-і прогестерон-зв`язують рецепторами в тканинах мішенях, вивільняючи при цьому рецептори до андрогенів
- тобто мають пряму антиестрогенну і антіпрогестероновим дією. Для гормональної підготовки ендометрія доцільно використовувати деривати 19-Нортес-тостерона - дидрогестерон (дуфастон / duphaston /) і норетистерон (порколут / norcolut /, норетистерон / norethisteron /, примолют-нор / primolut-nоr /).

Зокрема, до Класу антипрогестинов належить гестринон - норстероидов «третього покоління». Гестринон володіє не тільки антігестагенним, але і антиестрогенну, антигонадотропну і антиандрогенною дією.

Як антіпрогестін гестринон блокує взаємозв`язок між ендогенних прогестероном і прогестерон-зв`язують рецепторами в тканинах, оскільки дія його реалізується переважно через рецептори до прогестерону, в яких і здійснюється блок, отже, гестринон має пряму антіпрогестероновим ефектом. На периферичному рівні гестринон пригнічує ріст фолікулів, що природно, призводить до пригнічення синтезу естрогенів. Відносно андроген-зв`язуючих рецепторів гестринон виступає як агоніст, порушуючи взаємодію в системі андрогени-рецептори.

Як антігонадотропін гестринон блокує пікові секреції фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів, однак середній вміст цих гормонів протягом менструального циклу не змінюється. Таким чином, гестринон повністю пригнічує стимуляцію ендометрію з розвитком псевдоменопаузи.

Даназол (інгібітор гонадотропінів) - ізоксальное похідне 17-а-етініл тестостерону. Антигонадотропну дію препарату полягає в блокуванні пікових викидів фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів при збереженні їх базального рівня секреції (справедливо зауважити, що існує точка зору про інгібуючий вплив даназола тільки на продукцію лютропина). Крім цього, даназол пригнічує компенсаторне збільшення гонадотропінів у відповідь на викликану ним же знижену естрогенів насиченість.

В організмі даназол взаємодіють з великою кількістю білків: з ензимами, які беруть участь в процесах стероїдогенезу в статевих залозах і корі надпочечніков- з різними рецепторами -андрогенов, глюкокортикоїдів, прогестерону, в меншій мірі - естрогенів (причому, щодо прогестерон-зв`язуючих рецепторів даназол володіє змішаним дією (агоніст / антагоніст), а до рецепторів андрогенів і глюкокортикоїдів виступає як агоніст).

Даназол зменшує продукцію печінкою глобуліну, що зв`язує статеві стероїди, а також відокремлює від останнього тестостерон, збільшуючи тим самим концентрацію вільного тестостерону в організмі. Отже, даназол гальмує стероїдогенез в яєчниках, пов`язує андроген- і прогестерон-залежні рецептори в ендометрії і пригнічує проліферативну і секреторну активність ендометріальних залоз.

Оптимальна доза даназола (дановал / danoval /, даноген / danogen /, данатрол / danatrol /, уінобанін / winobanin /) - 400 мг / добу, використання більш низьких доз не дозволяє досягти адекватного терапевтичного ефекту, а більш високі дози підвищують частоту виникнення побічних ефектів , викликаних прийомом препарату.

Механізм дії агоністів гонадоліберину заснований на феномені «down-регуляції»: безперервна тоническая секреція агоністів гонадотропінрілізінг-гормону спочатку призводить до зв`язування більшої частини рецепторів гіпофіза і, внаслідок цього, до транзиторному збільшення концентрації ФСГ, ЛГ в сироватці крові у вигляді пікового викиду гонадотропінів (короткочасний агонистический ефект). Надалі (7-14 день від моменту введення препарату) відзначається зникнення рецепторів з поверхні аденоціти, так як гонадоліберину-зв`язуючі рецептори не встигають регенеруватися, що обумовлює повну блокаду синтезу ФСГ і ЛГ і, відповідно, статевих стероїдів.

Крім тонічного впливу агоністів гонадоліберину на відповідні рецептори аденогіпофіза в генезі так званого феномена «down-регуляції» важливе значення відводиться їх біологічної активності синтетичні аналоги гонадоліберину відрізняє висока вибірковість до пітуітарная рецепторам і фармакологічна ефективність, значно перевищує таку природного рилізинг-гормону. У підсумку, вплив агоністів гонадоліберину на систему гіпофіз-яєчники-ендометрій проявляється у формуванні аменореї ( «псевдоменопауза»), яка носить тимчасовий і оборотний характер.

Фармакологічна активність різних препаратів-аналогів гонадотропін-рилізинг-фактора неодінакова- проте, біологічний ефект аналогів значно перевищує такий природного гонадолиберина.

З метою підготовки ендометрія до гістерорезектоскопії ряд авторів застосовує передопераційний вакуум-кюретаж.

Перевагами механічного методу в порівнянні з гормональним є:
а) низька собівартість;
б) відсутність необхідності в застосуванні екзогенних гормонів, що характеризуються широким спектром побічних еффектов- даний фактор набуває особливої актуальності при наявності протипоказань до гормональної терапії;
в) отримання тканини ендометрія для гістологічного дослідження.

На наш погляд, вибір методу підготовки ендометрія до гістерорезектоскопії повинен визначатися конкретною клінічною ситуацією. Так, при підслизовій міомі матки порівняно великих розмірів (до 4-5 см в діаметрі), а також високий ризик розвитку гіпонатріємії доцільно використовувати гормональний вплив (безумовно, при відсутності протипоказань до гормонотерапії). У тих спостереженнях, коли резектоскопа проводиться на тлі маткової кровотечі, ми застосовуємо попередній вакуум-кюретаж, що дозволяє видалити згустки крові, обривки ендометрію і, таким чином, полегшити виконання електродеструкція слизової і / або видалення підслизової пухлини міометрія. Резекцію підслизових вузлів міоми порівняно невеликих розмірів, розсічення внутрішньоматкової перегородки, а також внутрішньоматкових зрощень раціонально здійснювати в ранній проліферативної фазі менструального циклу.

Як відомо, в зазначеному періоді (до 7-8 дня менструального циклу) поверхню слизової оболонки тіла матки вистелена сплощеним циліндричним епітелієм, залози мають вигляд прямих або злегка звивистих коротких трубок з вузьким просвітом, епітелій залоз однорядний низький ціліндріческій- строма складається з веретеноподібних або зірчастих ретикулярних клітин з ніжними відростками, в клітинах строми і епітелію - поодинокі мітози. Подібний стан слизової не перешкоджає огляду і не вимагає застосування спеціальних методів передопераційної підготовки ендометрію.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давидов