Кесарів розтин в сучасному акушерстві. частина I

Відео: Кесарів розтин: підготовка, операція і реабілітація

В даний час збільшення частоти операції кесаревого розтину сприяло поліпшенню результатів вагітності для матері і плоду при важких формах гестозів, аномаліях розташування плаценти і її передчасне відшарування, ряді екстрагенітальних захворювань, ускладненому перебігу пологів, недоношеній вагітності, неправильних положеннях і тазових передлежання плода, а також при фетоплацентарної недостатності.

Збільшення частоти операції кесаревого розтину стало можливим завдяки впровадженню нових хірургічних технологій, використання сучасного розсмоктується шовного матеріалу, успіхам розвитку загальної та акушерської анестезіології, перинатології, мікробіології, фармакології, ендокринології та ряду інших суміжних дисциплін. В даний час кесарів розтин є основною родоразрешающей операцією і її частота, поряд з показниками материнської та перинатальної смертності, характеризує якість роботи лікувально-профілактичних установ.

У зв`язку з цим кількість операцій кесарева розтину як в нашій країні, так і за кордоном в останні десятиліття значно зросла. Особливо інтенсивне зростання частоти абдомінальногорозродження відзначений в 70-х рр. і деяка стабілізація з кінця 80-х. Так, в 90-х рр. в США і Канаді кесарів розтин виконувалося в 11,7-21% наблюденій- в Західній Європі - від 11,1 до 26,5% - Східній Європі - від 8,6 до 12,3% - країнах Центральної Америки і Азії від 8 , 4 до 40,6% - Африці, Австралії та Нової Зеландії - від 5,5 до 20,1%.

У Росії також відмічено зростання кількості операцій кесаревого розтину в середньому до 10-11% - при цьому за різними стаціонарах даний показник варіює від 4,2 до 40,3% спостережень. Коливання частоти абдомінальногорозродження відображають рівень доступності кваліфікованої медичної допомоги, матеріально-технічного забезпечення акушерських стаціонарів, а також значною мірою визначаються контингентом вагітних і кількістю ускладнень в післяопераційному і неонатальному періоді.

Зростання кількості операцій кесаревого розтину призвело до виникнення нових проблем в сучасному акушерстві. Найважливішими з них є збільшення частоти післяпологових гнійно-септичних ускладнень, а також проблема ведення вагітності та пологів жінок з рубцем на матці. Ускладнення, зумовлені оперативним втручанням, відзначаються у 20-75% породіль і не мають чіткої тенденції до зниження. Ризик материнської смертності серед жінок, розроджених абдомінальним шляхом, перевищує подібний ризик в групі природних пологів в 2-4 рази.

При визначенні показань до операції кесаревого розтину традиційно виділяють абсолютні та відносні показання. Однак у міру еволюції методики абдомінальногорозродження і поліпшення його результатів класичне уявлення про абсолютні показаннях як клінічних ситуаціях, обумовлених неможливістю народження або вилучення плоду через природні родові шляхи, істотно змінилося.

Сьогодні абсолютні показання включають групу причин, які становлять небезпеку для життя матері і дитини. У цю групу включені:

III-IV ступінь звуження таза;
пухлини і рубцеві зміни, що перешкоджають народженню плода;
повне передлежання плаценти або кровотеча при неповному її передлежанні;
передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (при відсутності умов швидкого розродження через природні родові шляхи);
еклампсія під час вагітності або першому періоді пологів-відсутність можливості швидкого розродження вагітної з важким гестозом, які піддаються терапії, поява нирково-печінкової недостатності;
загрозливий розрив матки;
неправильні положення плода та ін.

Відео: Георгій Сидоров - Секрети довголіття, або як вижити при біблійному укладі (Частина 1)

У більшості спостережень дані показання визначають необхідність екстреного або термінового розродження.

До відносних показань відносять ситуації, коли не виключена можливість розродження природним шляхом, однак небезпека ускладнень для матері і / або дитини перевищує ризик ускладнень абдомінальногорозродження. Найбільш часто зустрічаються наступні відносні свідчення:

рубець на матці після попередніх операцій;
тазове передлежання плоду;
екстрагенітальні захворювання, при яких розродження через природні родові шляхи становить підвищену небезпеку для здоров`я жінки (міопія з дистрофічними змінами очного дна, епілепсія, посттравматична енцефалопатія та ін.);
передчасний розрив плодових оболонок;
аномалії пологової діяльності;
обтяжений акушерський анамнез (безпліддя, звичне невиношування вагітності);
вік первісток старше 30 років;
переношування вагітності;
великий плід.

Операція кесаревого розтину за сумою відносних показань зазвичай виконується в плановому порядку, рідше виникає необхідність термінової операції (зазвичай при виникненні показань під час пологів).

В даний час структура показань до операції кесаревого розтину значно змінилася. На перший план виходять відносні свідчення, які більшою мірою враховують інтереси плода. В останні роки в нашій країні показаннями для кесаревого розтину найбільш часто є: вік первісток старше 30 років в поєднанні з різною акушерською патологією (17,7-30,1%), рубець на матці (15,2-42%), тазове передлежання (10,6- 11, 4%), аномалії пологової діяльності (7,3-16%), фетоплацентарна недостатність (6,8-15,1%), анатомічно і клінічно вузький таз (6,4-12,6% ), передчасне відшарування і передлежання плаценти (7,5-12,9%), важкі форми гестозів (2,4-5,6%).

Таким чином, близько 64% всіх операцій здійснюються за показаннями, які в першу чергу враховують інтереси плода. За даними зарубіжних дослідників, в структурі показань до абдомінальномурозродження рубець на матці становить 15-38,2% - гестоз - 16% - дистоция (відсутність прогресу в пологах) - 13,4-42% - дистрес плода - 10,9-19 % - т. е. інтереси плода враховують майже в 80% всіх випадків оперативного розродження.

Таким чином, до теперішнього часу фактори, що визначають стан плода, міцно зайняли одне з перших місць в структурі показань до оперативного розродження. Розширення показань до абдомінальномурозродження з боку плода є одним з найбільш важливих моментів, які визначили зростання частоти кесаревого розтину в сучасному акушерстві. Разом з тим слід враховувати, що ефективність абдомінальногорозродження за показаннями внутрішньоутробного страждання плода прямо пропорційна об`єктивності оцінки його стану та своєчасності виконання операції.

Фетоплацентарна недостатність і затримка внутрішньоутробного розвитку плода залишаються провідною причиною перинатальної захворюваності і смертності. Частота плацентарної недостатності становить 17-26%, а внутрішньоутробної затримки розвитку плода - 3-7%, досягаючи в групі ризику 10-17%. У структурі перинатальних втрат плацентарна недостатність займає провідне становище (47%) і не має тенденції до зниження.

Для об`єктивної оцінки стану плода та своєчасного визначення показань до кесаревого розтину використовується алгоритм комплексної ультразвукової діагностики, що включає:

1. Розширену ультразвукову фетометрію-

2. Ультразвукову плацентографія і оцінку кількості навколоплідних вод-

3. Допплерометричне дослідження матково-плацентарного, внутріплацентарного і плодового кровотока-

4. кардіотокографічного дослідження з виконанням нестрессового тесту, а при сумнівному його результаті - контрактильного тесту.

На підставі комплексного обстеження визначається ступінь тяжкості фетоплацентарної недостатності - Компенсована, субкомпенсована і декомпенсована.

1. Компенсована плацентарна недостатність характеризується затримкою розвитку плода I ступеня, гемодинамічнимипорушеннями в системі мати-плацента-плід I ступеня і відсутністю ознак гіпоксії плода за даними кардіотокографічного дослідження.

2. При субкомпенсированной плацентарної недостатності виявляються затримка розвитку плода I-II ступеня, порушення матково-плацентарно-плодової гемодинаміки II ступеня і початкові ознаки гіпоксії плода (за даними КТГ).

3. При декомпенсованій плацентарної недостатності відзначаються затримка розвитку плода III ступеня, порушення гемодинаміки III ступеня і виражені кардіотокографічного ознаки гіпоксії плода.

Комплексне обстеження вагітних з фетоплацентарною недостатністю дозволяє виробляти оптимальну акушерську тактику. При компенсованій формі плацентарної недостатності можливо пролонгування вагітності і проведення консервативної терапії на тлі динамічного спостереження. Контрольне ультразвукове обстеження повинно проводитися з інтервалом в 10-14 днів. Розродження через природні родові шляхи можливе за відсутності інших акушерських показань до операції кесаревого розтину.

При субкомпенсированной формі плацентарної недостатності контрольне ультразвукове дослідження необхідно проводити з інтервалом в 5-7 днів. При відсутності погіршень питання про терміни і методі розродження виробляється перинатальним консиліумом. Кращим слід вважати кесарів розтин із застосуванням епідуральної анестезії.

При декомпенсованій плацентарної недостатності показано термінове розродження шляхом операції кесаревого розтину, вибір методу знеболення - епідуральна анестезія.

З огляду на високу частоту порушення процесів адаптації новонароджених з затримкою внутрішньоутробного розвитку, особливу увагу слід приділяти веденню раннього неонатального періоду. Необхідно проводити заходи, спрямовані на корекцію дихальної та серцевої недостатності, метаболічних розладів, а також вводити антибактеріальні та антигеморологічні препарати.

Однією з актуальних проблем сучасного акушерства продовжує залишатися переношування вагітності, частота якої в даний час досягає 8-16%. Через низьку стійкості переношеної плода до гіпоксії переношування вагітності займає одне з перших місць в структурі причин перинатальної смертності та неонатальної захворюваності.

Комплексне обстеження вагітних з допплерометричне оцінкою матково-плацентарно-плодового кровотоку дозволяє виробити оптимальну тактику розродження при даному ускладненні вагітності. При виявленні централізації плодового кровотоку (зниження систоло-діастолічного відношення в середньої мозкової артерії нижче 2,8 і збільшення даного показника вище 8 в аорті плода) методом розродження вагітних з істинним переношування повинна бути операція кесаревого розтину, виконувана до настання пологової діяльності. Це дозволяє уникнути таких серйозних ускладнень неонатального періоду, як аспіраційний синдром і дистрес-синдром.

Як відомо, частота перинатальної смертності при пологах у тазовому передлежанні в 8-10 разів вище, ніж в головному, і при відносно невисокій частоті тазового передлежання на частку останнього доводиться до 24% всієї перинатальної смертності. Неонатальна захворюваність після мимовільних пологів в тазовому передлежанні досягає 38%. При цьому в 27,7% захворюваність обумовлена родовою травмою і гострої асфіксією плода.

Висока перинатальна захворюваність і смертність при даній патології визначає розширення показань до абдомінальномурозродження, і в даний час за даними літератури частота кесаревого розтину при тазовому передлежанні коливається в межах 42-81%. Розширення числа абдомінальних пологів при тазовому передлежанні дозволяє практично повністю виключити перинатальні втрати в даній групі і більш ніж в три рази знизити перинатальну захворюваність, яка після абдомінальних пологів в основному обумовлена недонашивание, незрілістю або ускладненнями вагітності.

З огляду на вищевикладене, в даний час виділяються клінічні ситуації, в яких вибір абдомінального методу розродження в першу чергу визначається наявністю внутрішньоутробного страждання плода. показаннями до екстреного розродження при наявності фетоплацентарної недостатності, а також синдрому затримки розвитку плода при вагітності в терміні понад 32 тижнів є:

виявлення ознак вираженої гіпоксії плода за даними КТГ (антенатальні спонтанні децелерації, поява пізніх децелерацій при окситоцинових тесті);
критичний стан плодово-плацентарного кровотоку за даними допплерометрії (відсутність діастолічного або ретроградний кровотік в артерії пуповини);
поява і прогресування клінічних (порушення ритму або частоти серцевих скорочень з розвитком брадикардії, глухість тонів) і / або кардіотокографічного ознак (пізні децелерації) гіпоксії плода в пологах (при відсутності умов для швидкого розродження через природні родові шляхи);
випадання петлі пуповини при головному передлежанні;
поперечне положення другого плода з двійнят.

Відео: УБТ при кесаревому розтині Телеміст частина 1

Дострокове розродження шляхом кесаревого розтину показано при:

передчасному розриві плодових оболонок або передчасному розвитку родової діяльності і наявності внутрішньоутробної затримки розвитку плода II - III ступеня;
помірною гіпоксії плода за даними КТГ (ареактівний нестрессовий тест) в поєднанні з внутрішньоутробної затримкою розвитку II - III ступеня;
II ступеня гемодинамічних порушень в системі мати-плацента-плід з двостороннім порушенням кровотоку в маткових артеріях і наявністю дикротичної виїмки на спектрограмі.

Розродження шляхом кесаревого розтину в плановому порядку підлягають вагітні в наступних клінічних ситуаціях:

затримка розвитку плода або поява доплерометричних ознак централізації його кровообігу при переношуванні вагітності (СДО в аорті плода більше 8,0 і СДО в середньої мозкової артерії плода менше 2,8);
тазове преднежаніе або поперечне положення плода;
поєднання I - II ступеня гемодинамічних порушень в системі мати-плацента-плід, початкових ознак гіпоксії плода з іншою акушерською патологією (великий плід, вік первісток старше 30 років, обтяжений акушерський анамнез та ін.);
прогресування початкових ознак фетоплацентарної недостатності (погіршення показників КТГ, наростання СДО або поява ознак централізації кровообігу при допплерометріческом дослідженні), незважаючи на проведене лікування.

Відео: Магія слов`янської жінки. Щастя материнства, частина 5

Таким чином, в перинатальних центрах і великих акушерських стаціонарах при багатопрофільних лікарнях, де проводяться пологи високого ризику і які мають необхідні можливості для діагностики та терапії перинатальної та материнської патології, висококваліфікована анестезіологічна і неонатологічна служби, частота кесаревого розтину може і повинна бути вище середньостатистичної (20 % проти 10-15%).

Разом з тим, збільшення кількості операцій кесаревого розтину веде до збільшення числа жінок, що мають рубець на матці, а також супроводжується зростанням ризику ускладнень в післяопераційному періоді. У зв`язку з цим важливе значення має облік умов і протипоказань до кесаревого розтину.

умовами для виконання операції кесаревого розтину є: життєздатний плід, відповідна кваліфікація хірурга, згода жінки на операцію.

протипоказаннями до абдомінальномурозродження є: внутрішньоутробна загибель плода або стан, несумісне з позаутробних існуванням (глибока недоношеність, вкрай виражений ступінь гіпоксії або гіпотрофії плода, вади розвитку плода, несумісні з життям), гострі інфекційно-запальні захворювання будь-якої локалізації. Разом з тим, в ситуаціях, коли відмова від операції тягне за собою смерть жінки, кесарів розтин виконується незважаючи на стан плода, а для профілактики інфекційних ускладнень проводяться відповідні заходи.

В останні роки з метою знеболювання кесаревого розтину найбільш часто використовують ендотрахеальний наркоз і реґіонарну (епідуральну) анестезію. Вибір методу знеболення грунтується на оцінці загального стану породіллі і плоду, а також визначається терміновістю операції.

Основними компонентами ендотрахеальної наркозу є: вступний наркоз, миорелаксация, штучна вентиляція легенів і основний наркоз. Для вступного наркозу найбільш часто застосовують: кетамін, сомбревін, оксибутират натрію.

Після інтубації трахеї до вилучення новонародженого для міорелаксації застосовують деполяризуючих препарати: дитилин, листенон, міорелаксін. Для досягнення основного наркозу після вилучення плоду триває ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції з використанням закису азоту і препаратів нейролептанальгезии (фентаніл, дроперидол), комбінованої атаралгезії (седуксен і фентаніл), дробовим введенням каліпсола або морадол. Миорелаксация підтримується релаксантом короткої дії або деполярізуется препаратами (павулон).

В останні роки в широкій акушерській практиці для знеболювання пологів, в тому числі і оперативних, включаючи кесарів розтин, широко застосовується один з видів регіонарної анестезії - епідуральна. Перевагами епідуральної анестезії при абдомінальному розродженні в порівнянні з ендотрахеальним наркозом є: збереження спонтанного дихання у породіль, відсутність депресії серцево-судинної системи, високий ступінь, знеболювання при збереженні психічної і моторної активності жінок, виняток аспірації шлунковим вмістом у них.

Даний вид анестезії дозволяє досягати достатньої релаксації передньої черевної стінки, що дозволяє вільно виробляти необхідні маніпуляції в операційній рані, в той же час не страждає тономоторная функція матки. В післяопераційному періоді епідуральна анестезія дозволяє здійснювати повноцінне обезболіваніе- при цьому жінки більш активні, у них раніше відновлюється функція шлунково-кишкового тракту.

Показаннями з боку матері до проведення епідуральної анестезії є важкі захворювання легенів, скелетної мускулатури, печінки, нирок.

Проведені в нашій клініці дослідження показали, що проводиться в поперековому відділі епідуральна анестезія призводить до зменшення систоло-діастолічного відношення в артерії пуповини у вагітних з плацентарною недостатністю, обумовлене зниженням периферичної судинної резистентності в плодової частини плаценти, що в свою чергу призводить до збільшення плодово-плацентарного кровотоку і поліпшення перинатальних наслідків. Виходячи з цього, епідуральна анестезія повинна розглядатися як метод вибору анестезії при кесаревому розтині у жінок з внутрішньоутробним стражданням плода.

Вибрані лекції з акушерства та гінекології

Під ред. А.Н. Стрижакова, А.І. Давидова, Л.Д. Белоцерковцевой

Поділитися в соц мережах: