Ехографіческая оцінка стану рубця на матці при вагітності

Відео: Вторинні шви при неспроможності шва на матці при КС

В останні роки з метою оцінки стану рубця на матці у жінок, які перенесли кесарів розтин, для вибору методу їх розродження широко застосовують ультразвукове дослідження нижнього сегмента матки [Стрижова Н.В., Варич Г.Н., 1982- Лебедєв В.А. і ін., 1991 Паращук Ю.С. і ін., 1991 Логутова Л.С. і ін., 1996 Jeny R. et al., 1985 Fukuda M. et al., 1988- Michaels W.H. et al., 1988]. Даний метод дозволяє оцінювати форму, товщину нижнього сегмента матки, ехоструктуру міометрія в даному відділі матки, безперервність контуру її передньої стінки.

Ехографію рекомендують проводити при терміні вагітності 28-37 тижнів [Лебедєв В.А. і ін., 1991 Jeny R. et al .. 1985: Michaels W.H. et al., 1988]. Саме до цього часу нижній сегмент матки досить сформований, передлежачої частина ще не притиснута до входу в малий таз, кількість передніх вод оптимально для проведення дослідження.

Достовірність отриманих ехографіческіх даних більшість дослідників оцінювали на підставі їх збігу з інтраопераційним оглядом нижнього сегмента матки, без урахування результатів морфологічного дослідження тканини, отриманої при біопсії зони раніше виробленого розрізу.

З метою чіткої гістологічної верифікації ультразвукових даних і на цій підставі уточнення ехографіческіх критеріїв заможного і неповноцінного нижнього сегмента у жінок після кесаревого розтину ми провели порівняльний аналіз отриманих ехографіческіх ознак з результатами інтраопераційного огляду нижнього сегмента матки і морфологічного дослідження тканини, отриманої при біопсії зони раніше виробленого розрізу . Таким чином, ми провели обстеження 257 жінок, з яких у 216 був поперечний рубець на матці після кесаревого розтину, у 24 - після консервативної міомектомії і у 17 - після перфорації матки в ході штучного аборту.

Ультразвукове дослідження за допомогою приладу «А1оkа SSD-630» по трансабдоминальной методикою ми починали з поздовжнього сканування, при якому визначали форму нижнього маткового сегмента (У-образна. Балонна або конусоподібна). Переміщення датчика в латеральні відділи (на 5-6 см в кожен) дозволяє виміряти товщину нижнього сегмента по всій довжині колишнього розрізу матки-при цьому особливу увагу приділяли детальної характеристиці ехоструктури всій площі нижнього сегмента і безперервності переднього контуру матки. Після досягнення чіткої візуалізації поздовжніх ультразвукових перетинів нижнього сегмента досліджували поперечним перерізом даної області.

Аналогічно оцінювали стан зони попереднього розрізу у жінок після консервативної міомектомії і перфорації матки в ході штучного аборту. Ми згодні з думкою ряду авторів [Brown J.E. et al .. 1986: Michaels W.H. et al., 1988], які вважають, що ехографічно область нижнього сегмента є структурою, що складається як би з 3 шарів: внутрішнього - амніотичної і хориальной оболонок, середнього - міометрія, зовнішнього - вісцеропаріетальних очеревини.


Нормальна У-подібна форма нижнього сегмента матки встановлена у 181 (83,8%) з 216 обстежених жінок після кесаревого розтину, а також у всіх пацієнток, які перенесли консервативну міомектомія і перфорацію матки в ході штучного аборту. Баллонообразное і конусоподібна форми виявлені у 35 (16,2%) обстежених з рубцем на матці після абдомінальногорозродження, причому интраоперационно у них була встановлена неспроможність поперечного рубця. Безперервний передній контур матки відзначений у всіх 159 жінок з повноцінною зоною попереднього розрізу на матці і у 47 (82,5%) - з несостоятельной- у 10 (17,5%) пацієнток цієї групи виявлено переривчастий передній контур.


Ми згодні з думкою авторів, які вважають, що ехографічно визначається товщина повноцінного нижнього сегмента матки становить не менше 4-5 мм. При наявності неспроможного рубця при такій же товщині частіше відзначали локальне витончення його до 1 - 2 мм, рідше таке витончення визначалося по всій довжині колишнього розрізу на матці.

При детальному дослідженні ехоструктури нижнього сегмента матки ми оцінювали його акустичну щільність, а також наявність і поширеність ділянок підвищеної ехогенності. У 130 (81,8%) жінок з повноцінним міометрієм в зоні колишнього розрізу була встановлена однорідна ехоструктури, по акустичної щільності відповідна нормальної стінці матки-у 29 (18,2%) виявлені ділянки підвищеної ехогенності на тлі нормальної акустичної щільності.

У 57 жінок з неспроможним поперечним рубцем встановлені значні зміни ехоструктури нижнього сегмента. Нормальна ехоплотность даної області матки при товщині менше 3 мм відзначена у 19 (33.3%). Локальні включення підвищеноїехогенності на тлі нормальної акустичної щільності виявлені у 25 (43,9%) обстежених. У 13 (22,8%) жінок встановлено підвищену акустична щільність на всьому протязі зони колишнього розрізу матки-у 3 на тлі міометрія товщиною 3-4 мм відзначено його локальне витончення до 1 мм.

Верифікацію даних, отриманих при ультразвуковому дослідженні, проводили на основі їх зіставлення з результатами морфологічного дослідження тканини, отриманої при біопсії зони раніше виробленого розрізу на матці (в частині спостережень). У 130 вагітних при наявності однорідної ехоструктури в ході интраоперационного огляду було виявлено нижній сегмент товщиною не менше 4-5 мм, на всьому протязі зони колишнього розрізу чітко переважала тканину міометрія. У деяких обстежених колишній розріз не виявлявся. Морфологічно тут виявляли незмінну м`язову тканину, зрідка з набряком.

При ехографічно визначаються ділянках підвищеної акустичної щільності (у 29 обстежених) интраоперационно встановлено переважання м`язової тканини, але відзначалися також незначні білі прошарки. Гістологічно в цих спостереженнях була визначена звичайна архітектоніка міометрію, але з більш розвиненими, ніж в попередній групі, міжм`язового прошарками пухкої сполучної тканини, вогнищами дистрофії міометрія, скупченнями великої кількості кровоносних судин різного калібру.

У 19 обстежених (з 57 жінок з неспроможним поперечним рубцем) з однорідною нормальної акустичної щільністю нижнього сегмента матки при його товщині менше 3 мм в ході виконання повторного кесаревого розтину виявлено стоншений миометрий. При морфологічному дослідженні було встановлено тонкий миометрий з вогнищевими розладами кровообігу і великими ділянками дистрофічних змін. У 25 жінок, у яких виявлені ділянки підвищеної ехогенності на тлі нормальної акустичної щільності, интраоперационно виявлено переважання сполучної тканини над м`язової.

Під час гістологічного дослідження в цій групі були встановлені виражені міжм`язові прошарки волокнистої, нерідко гиалинизированной тканини, в міометрії відзначалися дистрофічні і місцями некробіотичні зміни. Підвищена акустична щільність всієї зони колишнього розрізу на матці (у 13 обстежених) гістологічно відповідала значного переважання сполучної тканини над м`язової (що також встановлено в ході операції - м`язова тканина тут практично була відсутня).

У 3 з 13 пацієнток в ході виконання повторного кесаревого розтину відзначено розбіжність міометрія в місці колишнього розрізу. Нижній сегмент в цьому місці протягом 3-4 см був представлений тільки міхурово-маткової складкою, через яку чітко визначалися навколоплідні води і передлежачої частина плоду. Характер сполучнотканинного компоненту тут значно змінювався: переважала волокниста, нерідко гіалінізована тканину, тобто визначався морфологічний рубець. М`язова тканина була з набряком і вираженими дистрофічними змінами.

У всіх 24 жінок з рубцем на матці після консервативної міомектомії і у 17 - після перфорації матки в ході штучного аборту при ультразвуковому дослідженні було встановлено повноцінний миометрий. Ехоструктури передньої стінки матки у дна (тут були розташовані «рубці» у більшості жінок з цієї групи) представлялася однорідної, товщиною не менше 5-7 мм, з безперервним переднім контуром- акустична щільність досліджуваних областей матки не відрізнялася від такої в інших її відділах.

Загальна точність ультразвукової оцінки стану поперечного рубця нижнього сегмента матки склала 81,8%, чутливість методу - 85,2%, специфічність - 80,0%, прогностична цінність позитивного результату - 69,7%, негативного - 90,9%.

Отримані нами дані, що свідчать про високу діагностичної та прогностичної цінності ультразвукової діагностики поперечного рубця на матці, корелюють з наведеними в ряді робіт [Тітченко Л.І., 1990 Логутова Л.С., 1996 Fukuda М. et al .. 1988- Michaels WH et al., 1988] і дещо перевищують представлені в інших повідомленнях [Vaclavnkova V., Westin В., 1984- Jeny R. et al., 1985].

Таким чином, на підставі аналізу отриманих ехографіческіх даних і їх зіставлення з результатами інтраопераційного огляду нижнього сегмента матки і морфологічного дослідження тканини, біоптірованной із зони колишнього розрізу на матці, ми встановили наступне.

Акустичними критеріями повноцінного загоєння нижнього сегмента матки є:
• У-подібна форма його при товщині не менше 4 5 мм;
• нормальна ехогенність нижнього сегмента, подібна такої в інших відділах матки;
• локальні ділянки зниженої звукопровідності на тлі нормальної акустичної щільності.

До ехографіческім ознаками неспроможного поперечного рубця ми відносимо:
• баллонообразное або конусоподібну форму нижнього сегмента матки;
• товщину нижнього сегмента менше 3 мм;
• локальні стоншування нижнього сегмента (менше 3 мм) на тлі нормальної товщини (4-5 мм);
• підвищену акустичну щільність по всій зоні колишнього розрізу на матці.

В даний час проведені окремі дослідження з метою оцінки ефективного використання трансвагінальної ехографії для оцінки стану поперечного рубця на матці [Chen H.-Y. et al., 1990]. Ми в нашій клініці також отримали обнадійливі результати при застосуванні даного виду ехографії. Дослідження проводили апаратом «Microimager 1000» з використанням трансвагінального датчика з частотою 7,5 МГц. Наближення трансдусера до досліджуваного об`єкта дозволяло деталізувати його акустичні характеристики.

З метою оцінки стану рубця на матці ми використовували такі ж критерії, як і при трансабдомінальне ехографії. При интраоперационном огляді встановлено повноцінний нижній сегмент, рубцева тканина не визначалася.

В ході виконання повторного кесаревого розтину була підтверджена встановлена ехографічно неспроможність рубця на матці: нижній сегмент був истончен до 3 мм, на розрізі сполучна тканина переважала над м`язової. Застосування трансвагінальної ехографії дозволило підвищити діагностичну цінність даного методу до 91,5%.

Про досвід застосування магнітно-резонансної томографії (МРТ) для оцінки стану поперечного рубця на матці повідомляють G. Hebbisch і співавт. (1994). При цьому автори зазначають труднощі диференціювання тканин (м`язової і сполучної) - внаслідок чого вони встановили меншу діагностичну цінність даного методу в порівнянні з трансвагинальной ехографією. У той же час при МРТ відзначається найкраща візуалізація тіла матки і задньої її стінки.

Щоб оцінювання стану поперечного рубця на матці під час пологів H.G. Muller (1976) рекомендує проводити пальцеве дослідження нижнього сегмента. Таким чином автором було обстежено 112 породіль, у 8 з них він виявив розрив матки: у 1 - почався, у 6 - неповний і у 1 - повний. У решти 104 нижній сегмент матки був повноцінним. Отримані автором дані про неспроможність поперечного рубця були підтверджені при виконанні повторного кесаревого розтину. Однак слід зазначити, що даний метод можна застосовувати тільки під час пологів і отримані таким чином дані не можна використовувати для вироблення тактики розродження у жінок з рубцем на матці.

У певних ситуаціях для оцінки стану рубця на матці може бути застосований ендоскопічний метод [Petrikovsky В.М., 1994]. Перед спробою пробних пологів автором було проведено дане дослідження у 52 жінок. При цьому після злиття навколоплідних вод в матку вводили стерильний інтраопераційної фіброскоп. У 45 з 52 обстежених місце попереднього розрізу на матці не встановлено, у 3-було ледь помітно, у 4 жінок виявлено вертикальний рубець на матці. У всіх випадках ендоскопічні дані були підтверджені після пологів.

Таким чином, основним методом оцінки стану поперечного рубця у жінок після кесаревого розтину є ехографіческій, який можна використовувати як при трансабдоминальной, так і при трансвагінальної методикою. Отримані результати ультразвукової діагностики необхідно враховувати для вироблення методу розродження у жінок з рубцем на матці.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев