Кесарів розтин в сучасному акушерстві. частина II

В даний час загальноприйнятим методом кесаревого розтину є поперечний розріз в нижньому матковому сегменті. Корпоральний розріз проводиться вкрай рідко, за суворими показаннями:

неспроможність поздовжнього рубця на матці після попереднього кесаревого розтину;
наявність великого передаються статевим шляхом або варикозного розширення вен в області нижнього сегмента матки;
необхідність подальшого видалення матки.

Відео: Актуальні проблеми сучасного акушерства та перинатології

Для ушивання розсіченою стінки матки в 80-х рр. часто використовувалася методика по Єльцову-Стрєлкову - накладення окремих слизисто-м`язових швів з проколом ендометрія і зав`язуванням вузлів в порожнину матки-другий ряд - окремі м`язово-м`язові шви. В даний час дана методика використовується рідко.

На початку 90-х рр. застосовувалися дворядні окремі м`язово-м`язові шви без захоплення слизової тіла матки, а також дворядний безперервний шов: перший - м`язово-слизовий, другий - м`язово-м`язовий. В даний час широко поширені однорядні вузлові м`язово-м`язові шви і однорядний безперервний шов. Однорядні шви в меншій мірі порушують васкуляризацию, не призводять до місцевої тканинної гіпоксії і тому сприяють повноцінній регенерації міометрія.

В останні роки широко пропагується і застосовується методика операції кесаревого розтину в модифікації по Штарку з використанням чревосечения по Джоел- Кохен. Дана технологія виконання операції послідовно реалізує принцип зменшення травматичності на всіх етапах хірургічного втручання.

При абдомінальному розродженні в даній модифікації лапаротомія здійснюється шляхом поверхневого прямолінійного розрізу шкіри на 2,5 см нижче лінії, що з`єднує передневерхние ості клубових кісток. Скальпелем роблять поглиблення розрізу по середній лінії в підшкірній жировій клітковині. Одночасно надсекают апоневроз, який потім обережно розтинають в сторони кінцями прямих ножиць. Хірург і асистент одночасно розводять підшкірну жирову клітковину і прямі м`язи живота шляхом дбайливого билатеральной тракції по лінії розрізу шкіри. Очеревину розкривають вказівним пальцем в поперечному напрямку, щоб не травмувати сечовий міхур.

Розріз нижнього сегмента виробляють скальпелем в поперечному напрямку на 2 см і тупо розводять до 10 см. Після вилучення плода і посліду матка виводиться в рану і її стінка відновлюється однорядним безперервним вікріловимі швом з захлестом по Ревердену. Перитонизация шва на матці не проводиться. Після огляду маткових труб і яєчників матка повертається в черевну порожнину, потім здійснюється туалет міхурово-маточного, позадіматочного заглиблень і латеральних каналів живота. Очеревину і м`язи передньої черевної стінки не зашивають, на апоневроз накладають безперервний вікріловимі шов по Ревердену. Шкіру зашивають окремими шовковими швами через великі інтервали (3-4 шва на розріз), використовуючи методику коаптаціі країв рани по Донаті.

Виконання абдомінальногорозродження за методикою М. Stark має цілу низку клінічних преімуеств. До них відносяться скорочення часу до вилучення плоду більш ніж в 2,5 рази, тривалості операції в 2 рази, зменшення крововтрати в 1,4 рази, зниження частоти гемотрансфузії в 5 разів і післяопераційної анемії в 1,5 рази. Зниження травматичності оперативного втручання супроводжується зменшенням частоти формування гематом передньої черевної стінки в 4,5 рази і гнійно-септичних ускладнень в 2-2,5 рази.

Крім того, постнатальная адаптація новонароджених характеризується зменшенням частоти наркозно депресії, швидкої гемодинамической стабілізацією і відновленням маси тіла.

Крововтрата під час операції кесаревого розтину досягає в середньому 700-800 мл, а в окремих випадках і більше. Однак необхідність в гемотрансфузії виникає не завжди-переливання крові проводять за суворими показаннями: залізодефіцитна анемія, особливо при важких формах ОПГ-гестозів. При крововтраті 0,9-1% від маси тіла обсяг заповнювати крові становить 50-70% від потерянной- 1-1,5% - відповідно 80% і при крововтраті понад 1,5% необхідно 100% заповнення об`єму втраченої крові.

Досвід клінічних досліджень переконує, що в багатьох випадках неускладненого кесарева розтину гемотрансфузия з успіхом може бути замінена интраоперационной гемодилюції. Остання є головним фактором фізіологічної захисту організму при хірургічних втручаннях: переливання розчинів з високим колоїдно-осмотичним тиском забезпечує вихід міжклітинної рідини в судинне русло і, тим самим, збільшення об`єму циркулюючої плазми. Интраоперационную гемодилюцію рекомендують проводити шляхом введення розчину оксіетілірованние крохмалю і / або реополіглюкіну і кристалоїдних розчинів у співвідношенні 2: 1-2: 1,5.

З метою профілактики інфекційних післяопераційних ускладнень найбільш часто застосовують цефалоспорини перших трьох генерацій (цефазолін, цефотетан, цефріаксон, цефотаксим), напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, амоксицилін), уреіодопеніцілліни (тикарциллин, мезлоциллин). Високоефективні короткі профілактичні курси антибактеріальної терапії з використанням препаратів, що містять інгібітори бактеріальних лактамаз (уназин, АУГМЕНТИН). Першу дозу препарату рекомендують вводити відразу після клеммірованія пуповини. Надалі превентивне введення антибіотиків здійснюють через 6-12 годин (в залежності від препарату) протягом першої доби післяопераційного періоду.

Іншим способом антибактеріальної профілактики є зрошення області післяопераційних швів і лаваж черевної порожнини розчинами антисептиків або антибіотиків в фізіологічному розчині. У ситуаціях підвищеного ризику інфекційних ускладнень можливе одночасне застосування обох методів. У цих спостереженнях з метою післяопераційної лапароскопічної санації перед ушиванням черевної порожнини встановлюється спеціальна канюля.

Правильне ведення післяопераційного періоду є невід`ємною частиною профілактики гнійно-септичних ускладнень. Основними принципами ведення породіль повинні бути наступні:

превентивна антибактеріальна терапія, що проводиться жінкам з високим ризиком виникнення післяопераційних інфекційних ускладнень (до 24 годин післяопераційного періоду);
адекватна інфузійно-трансфузійна терапія під час операції і післяопераційному періоді;
гемотрансфузія, що проводиться за суворими показаніям- профілактика парезу кишечника (включення в інфузійну терапію препаратів калію, стимулятори перистальтики - церукал, прозерин, очисна клізма в кінці перших-початку другої доби після операції);
утеротонические терапія;
профілактика тромбоемболічних ускладнень (антиагреганти, за показаннями через 12 годин після операції -гепарінотерапія);
раннє вставання породіль після операції, дихальна гімнастика.

Зростання частоти абдомінальногорозродження зумовило виникнення нової проблеми - ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем на матці.

Повноцінне загоєння розсіченою стінки матки є ключовим питанням проблеми повторного кесаревого розтину. Наявність заможного поперечного рубця на матці (що морфологічно відповідає практично нормальному міометрію нижнього сегмента) зумовлює значне зменшення акушерських та перинатальних ускладнень.

Неспроможність поперечного рубця на матці за даними різних авторів становить від 25 до 50%.

Проведені морфологічні та гістохімічні дослідження показують, що при хорошій регенерації тканин в області виробленого розрізу миометрий даної зони за своїми структурними і функціональними особливостями близький до нормальної м`язової тканини. У ряді спостережень відзначається проліферація клітин ендотелію, переважно дрібних судин. Разом з підвищеним вмістом РНК це вказує на посилення обмінних процесів, що свідчить про новоутворенні судин, яке супроводжує вростання міоцитів в сполучну тканину і є характерною ознакою повноцінної регенерації міометрія. Повноцінний миометрий за нашими даними виявляється у 73,6% жінок після перенесеного кесарева розтину.

При порушенні репаративних процесів в зоні рубця визначаються наступні морфофункціональні зміни нижнього сегмента матки: витончення м`язового шару, гіпертрофія і дистрофія міоцитів, набряк м`язової тканини, деструкція міометрія (у вигляді некробіозу і некрозу). У переважній більшості спостережень відзначається надлишкове розростання сполучної тканини, хоча наявність морфологічного рубця встановлено тільки у 34,7% жінок з неповноцінною зоною раніше виробленого розрізу. Новоутворення судин відзначаються рідко, що підтверджує недостатність репаративних процесів.

На знижену функціональну активність міометрія у жінок з неповноцінною зоною попереднього розрізу вказує також значне зниження накопичення глікогену, глікозаміногліканів і кислих глікозаміноглюкуронгліканов при вираженому розвитку волокнистої сполучної тканини, що свідчило про виражених процесах її дезорганізації. У Стані рубець встановлений у 26,4% жінок після перенесеного кесарева розтину.

При клінічній оцінці стану рубця під час кесаревого розтину повноцінним слід вважати нижній матковий сегмент при наявності таких елементів:

його товщині не менше 4-5 мм;
чітко визначеному шарі міометрія (тканина рожевого кольору) по всій довжині колишнього розрізу на матці;
відсутності локальних витончень в цій області.

Відео: Кесарів розтин

До ознак неспроможності поперечного рубця слід відносити:

товщину тканини нижнього сегмента менше 3 мм;
наявність рубцевих змін в ній по всій довжині або локально;
різке стоншення нижнього сегмента, через яке чітко визначаються передлежачої частина плоду або навколоплідні води.

Для розробки тактики ведення вагітності та вибору методу розродження жінок з рубцем на матці важливе значення має оцінка його стану на матці, яка проводиться при використанні трансабдоминальной і трансвагінальної ехографії під час вагітності.

акустичними критеріями повноцінного загоєння нижнього маткового сегмента є:

Y-образна форма його при товщині не менше 4-5 мм;
нормальна ехогенність нижнього сегмента, подібна такої в інших відділах матки;
невеликі ділянки зниженої звукопровідності на тлі нормальної акустичної щільності.

До ехографіческім ознаками неспроможного поперечного рубця ми відносимо:

баллоно- або конусоподібну форму нижнього сегмента матки;
товщину нижнього сегмента менше 3 мм;
локальні стоншування нижнього сегмента менше 3 мм на тлі нормальної товщини (4-5 мм);
підвищену акустичну щільність по всій зоні колишнього розрізу на матці.

Загальна точність ультразвукової оцінки стану поперечного рубця нижнього маткового сегмента становить 81,8%, чутливість методу - 85,2%, специфічність - 80,0%, прогностична цінність позитивного результату - 69,7%, негативного - 90,9%.

В останні роки в зв`язку зі збільшенням частоти абдомінальногорозродження і консервативно-пластичних операцій на матці (консервативна міомектомія, хірургічна корекція вроджених вад розвитку матки, ушивання стінки матки після її перфорації під час штучного аборту) зростає число жінок, що мають рубець на матці. Надалі до 30% пацієнток після перенесеного кесарева розтину і до 50% після реконструктивно-пластичних операцій на матці планують мати дітей. Це ставить перед сучасним акушерством нову проблему - ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем на матці.

Найбільш частим акушерським ускладненням у жінок з рубцем на матці є загроза переривання вагітності: 16,8-34%. Причому дане ускладнення зустрічається набагато частіше у жінок, у яких в доношенном терміні виявляється неповноцінний рубець.

У той же час під маскою загрозливих передчасних пологів в пізньому терміні вагітності може виявлятися клініка неспроможності рубця на матці і, внаслідок цього, загрозливого розриву матки. Позитивний ефект від проведеної терапії, спрямованої на збереження вагітності (токолітики, седативні препарати) і відсутність локальної хворобливості в області рубця на матці, а також дані ультразвукового дослідження (які свідчать про повноцінне нижньому сегменті) і кардіотокографії (вказують на відсутність гострої гіпоксії плода) підтверджують діагноз передчасних пологів.

Зберігається локальна болючість в області рубця на матці, витончення і акустична неоднорідність з ехоплотності ділянками (виявляється при ехографії нижнього сегмента матки), а також поява ознак погіршення стану внутрішньоутробного плода (за даними КТГ) вказують на неспроможність рубця на матці, а точніше - на загрозливий розрив матки. У цих випадках потрібне екстрене абдомінальне розродження.

При неповноцінному рубці нерідко розвивається фетоплацентарна недостатність. Частота гіпотрофії плода при истончении рубця до 2 мм складає 15,6% - до 1 мм - 42,9% - а при розбіжності рубця - 50%.

Таким чином, провідним чинником, що сприяє виникненню акушерської та перинатальної патології, є морфофункциональная неспроможність рубця на матці. У міру вдосконалення оперативної техніки ушивання розсіченою стінки матки, застосування нових високих технологій хірургічного втручання підвищується якість регенерації міометрія, що в свою чергу обумовлює поліпшення результатів вагітності для матері і плоду.

Обгрунтуванням можливості консервативного розродження у строго відібраної групи жінок після перенесеного кесарева розтину є повноцінне морфофункциональное загоєння поперечно розсіченого нижнього сегмента матки. Статистичні дані вказують, що до 50% всіх випадків зростання частоти кесаревого розтину обумовлені повторною операцією. Тому розродження жінок з рубцем на матці через природні родові шляхи є резервом зниження частоти повторного кесаревого розтину.

Критеріями відбору жінок з рубцем на матці для проведення самовільних пологів є:

одне кесарів розтин в анамнезі, вироблене поперечнимрозрізом в нижньому матковому сегменті по неповторним (минущим) показаннями: гіпоксія плода, аномалії пологової діяльності, тазові передлежання і неправильні положення плода, передлежання і відшарування плаценти, важкі форми гестозів;
відсутність нових свідчень при цієї вагітності, що перешкоджають проведенню мимовільних пологів;
задовільний стан матері та плоду;
головне передлежання єдиного плода;
повноцінний нижній матковий сегмент (за клінічними і ультразвуковим даними);
згоду жінки на проведення самовільних пологів.

Відео: Савельєва ГМ - Оперативні пологи - частина 2

Консервативне розродження жінок з рубцем на матці можливо тільки в великих, досить оснащених акушерських стаціонарах (або перинатальних центрах), з цілодобовим чергуванням висококваліфікованих акушерів-гінекологів, які володіють повним обсягом екстреної допомоги (включаючи гістеректомію). Пологи проводяться за участю неонатолога, анестезіолога, при розгорнутій операційній і цілодобовому банку крові, щоб при необхідності початок екстреної операції було не пізніше 15-20 хвилин після прийняття рішення.

Для розродження вагітних з рубцем на матці госпіталізуються в акушерські стаціонари високого ризику в терміні 37-38 тижнів, де їм проводиться повне загальне та спеціальне акушерське обстеження, уточнюються терміни пологів, оцінюється стан фетоплацентарної системи (з використанням ультразвукової фетометрії, плацентографії і доплерометричного дослідження кровотоку в маткових артеріях і артерії пуповини) і визначається передбачувана маса плода, проводиться оцінка стану рубця на матці (клінічно і ехографічно), обов`язково враховуються дані анамнезу. В результаті всебічного обстеження проводиться суворий відбір жінок для їх можливого консервативного розродження.

При консервативному розродженні жінок з рубцем на матці необхідно проводити ретельне клінічне та інструментальне спостереження за характером розвитку родової діяльності, станом рубця на матці і функціональним станом внутрішньоутробного плода. Для цих цілей використовують зовнішню токографія, тривалий постійний кардіомоніторинг плода.

Стан рубця на матці під час пологів оцінюють клінічно (за скаргами породіллі, при пальпації нижнього сегмента), а також за характером пологової діяльності, даними зовнішньої і внутрішньої токографія і КТГ. Відсутність скарг у породіллі на локальну болючість в області нижнього маткового сегмента між переймами і / або при пальпації його, регулярний характер пологової діяльності, що реєструється при токографія, і нормальні параметри КТГ вказують на спроможність нижнього маткового сегмента в процесі родового акту.

Ведення пологів у жінок з рубцем на матці доцільно в якості програмованих, використовуючи амніотомію при зрілій шийці матки. У більшості вагітних розвивається спонтанна регулярна родова діяльність, а при її відсутності проводиться родовозбуждение внутрішньовенним краплинним введенням простагландину Е2. Обережне застосування утеротонические препарату допустимо протягом 1 години, при неефективності пологи слід закінчити абдомінальним шляхом. Після самостійного відділення і виділення посліду проводять контрольне ручне обстеження післяпологової матки з метою виключення її розриву.

Успішний результат консервативного розродження в ретельно відібраної групі вагітних з рубцем на матці відзначається в 50-90% спостережень. При цьому частота розривів матки під час пологів не перевищує 0,09-1,8% - переважна більшість з них неповні, без вираженої клінічної симптоматики, які можуть бути вшиті без видалення матки.

При встановленні протипоказань для консервативного розродження жінки з рубцем на матці підлягають повторній елективної операції кесаревого розтину.

З метою поліпшення результатів повторного кесаревого розтину для плода вельми істотним є виконання операції в термінах, близьких до пологів: 39-40 тижнів. У попередні роки, щоб уникнути небезпеки розриву матки, найбільш часто наступаючого з початком родової діяльності, повторне абдомінальне розродження виробляли в терміні 38 тижнів. Діти при цьому народжувалися з масою тіла, що відповідає доношеним, але нерідко з ознаками морфофункціональної незрілості, що в ряді випадків призводило до розвитку респіраторного дистрес-синдрому. В даний час, за відсутності ускладнень, що вимагають дострокового розродження, повторне кесарів розтин слід виконувати в терміні 39-40 тижнів вагітності.

На закінчення слід зазначити, що зростання частоти кесаревого розтину є виправданим за умови повноцінного обстеження внутрішньоутробного плода, що включає, крім загальноприйнятих ультразвукових методів оцінки, допплерометричне дослідження кровотоку в маткових артеріях, артерії пуповини і аорті плода, а при необхідності - і у внутрішній сонній.

В даний час триває пошук шляхів, спрямованих на оптимізацію процесів повноцінного загоєння розсіченою стінки матки. Одним з таких напрямків є застосування малотравматичної модифікації кесаревого розтину по М. Stark і використання сучасних видів розсмоктується ареактивного шовного матеріалу. В комплекс профілактичних заходів у жінок групи високого інфекційного ризику може бути включена пролонгована післяопераційна лапароскопічна санація. Для оцінки стану рубця на матці при вагітності доцільно застосування трансвагінальної ехографії, діагностична цінність якої вище трансабдоминальной.

Успішне консервативне розродження строго відібраної групи жінок з рубцем на матці є резервом зниження частоти повторного кесаревого розтину.

Вибрані лекції з акушерства та гінекології

Під ред. А.Н. Стрижакова, А.І. Давидова, Л.Д. Белоцерковцевой

Поділитися в соц мережах: