Кинезотерапия в реабілітації хворих на розсіяний склероз

Розсіяний склероз (РС) - хронічне прогресуюче демієлінізуюче захворювання з множинними вогнищами ураження центральної нервової системи, що протікає із загостреннями і ремісіями.

Це захворювання вражає людей молодого працездатного віку-призводить до тривалої втрати працездатності та часто закінчується інвалідністю (О.А. Хондкаріан і співавт., 1987, Kraft G. et al., 1986).

Однак навіть після 20 років хвороби 30% хворих продовжують працювати (Bauer H.T., 1978).

Домінуючим синдромом РС як в дебюті, так і в перебіг хвороби є важкі рухові розлади, що призводять до зниження соціальної, побутової, трудової активності.

Руховий дефіцит - гіпокінезія - викликає негативні зміни з боку всіх систем організму, утворюючи, так званий &ldquo-порочне замкнуте коло&rdquo-: хвороба веде до важкої рухової дисфункції, що утрудняє пересування, виконання побутових і трудових навичок, що, в свою чергу, змушує хворого обмежити рухову активність, яка спричиняє зниження функціонального стану всіх систем організму, а останнім погіршує стан хворого. Тому фізичний аспект реабілітації має пріоритетне значення.

Фізичне навантаження є природним стимулятором функцій опорно-рухового апарату, нервової, серцево-судинної і дихальної систем. Однак надмірне навантаження може привести до перенапруження ураженої системи і тим самим посилити перебіг процесу, а недостатня - не зробить бажаного терапевтичного ефекту. Тільки індивідуально підібрана, суворо дозована, з використанням спеціальних вправ лікувальна гімнастика може стати потужним фізіологічним фактором впливу.

У сучасній медицині для реабілітації деяких груп хворих знайшли застосування тренажери, які дозволять чітко дозувати фізичне навантаження. Застосування тренінгу для хворих РС необхідно для відновлення працездатності і формування процесів адаптації до фізичного навантаження.

Важливе значення для відновлення правильного стереотипу ходьби має її оцінка, яка є одночасно і критерієм ефективності проведеного відновлювального лікування:

5 балів - хода не змінена, хворий добре ходить в різних темпах, на носках і на п`ятах;

4 бали - хода в повільному темпі не змінена, проте при переході на середній або швидкий темп, а також при ходьбі на носках або п`ятах з`являється хиткість;

3 бали - хода атаксична, спастичний або спастико-атаксична, хворий ходить самостійно, але на носках або п`ятах ходьба не виходить;

2 бали - ходить тільки зі сторонньою допомогою;

1 бал - ходить дуже обмежено, тільки за допомогою, не більше 5 м;

0 балів - не ходить.

клінічна картина

Оцінка точності і швидкості рухів пензлем проводиться за допомогою теппінг-тесту: на час в максимально швидкому темпі необхідно поставити 10 точок олівцем на аркуші паперу (рахунок про себе), потім виконати аналогічне завдання на час, рахунок також до десяти, але вголос. Це ускладнений тест, що вимагає мовного контролю. Ефективність відновлення точності і швидкості рухів підтверджується скороченням часу на виконання проби.

У клінічній картині РС істотне місце займають координаторні розлади і, як їх наслідок, порушення рівноваги. Тому для оцінки даної рухової функції використовуються проби Ромберга та Яроцького. У більшості випадків у хворих РС в розгорнутій клінічній стадії захворювання спостерігаються порушення функції зору різного характеру. Координаторні розлади в поєднанні з зоровими викликають зниження швидкості і точності реакції.

Гіпокінезія і гіподинамія, внаслідок парезу нижніх кінцівок, при РС призводить до розладу периферичного кровообігу, до порушення трофіки тканин.

На сучасному етапі лікування РС домінує медикаментозна терапія, що включає в свій арсенал більш ста патогенетичних і симптоматичних лікарських засобів (Sibley W.H., 1992). Набагато слабше розроблена немедикаментозних терапія, яка є важливою ланкою в процесі реабілітації цієї групи хворих. У той же час не викликає сумніву важливість фізичної, психологічної, соціальної, трудової реабілітації хворих РС, яка повинна здійснюватися паралельно з медикаментозною терапією. Недосконалість підходів, відсутність науково-обгрунтованих конкретних методик відновного лікування хворих РС вимагають невідкладного вивчення даної проблеми.

Кинезотерапия при РС

Основними завданнями кінезотерапії при РС є:

а) поліпшення кровообігу в м`язах і лімфовідтоку;

б) стимулювання обмінних процесів в тканинах;

в) попередження ускладнень з боку життєво важливих органів і систем, що виникають внаслідок обмеженої рухової активності;

г) зниження спастичності;

д) профілактика контрактур;

е) відновлення обсягу рухів в суглобах;

ж) збільшення сили ослаблених м`язів;

з) відновлення функції рівноваги, координації і точності рухів;

і) формування адаптивного рухового стереотипу;

к) підвищення фізичної працездатності.

Наші дослідження і клінічні спостереження дозволяють рекомендувати використання у хворих РС наступних груп фізичних вправ:

а) гімнастичні изотонические активні і пасивні вправи для суглобів і м`язових груп;

б) вправи і положення для релаксації м`язів;

в) гімнастичні изотонические вправи на координацію рухів;

г) гімнастичні ізометричні і ізотонічні вправи на рівновагу;

д) вправи на точність і швидкість рухів;

е) динамічні вправи для зміцнення м`язів спини, живота, кінцівок;

ж) статичні вправи грудного і діафрагмального типу, а також динамічні дихальні вправи;

з) ізометричні вправи для тазової діафрагми;

і) спеціальні вправи для відновлення правильного стереотипу ходьби;

к) окорухові вправи.

лікувальна гімнастика

Процедура лікувальної гімнастики передбачає обов`язкове включення всіх зазначених груп вправ. Однак ступінь їх навантажувальну залежить від тяжкості стану хворих (вираженості функціональних розладів). Так, при III-го ступеня тяжкості лікувальна гімнастика призначається в обсязі I-го режиму, при II-го ступеня - в обсязі II-го і при I-го ступеня - в обсязі III-го режиму рухової активності (класифікація передбачає 3 ступеня тяжкості РС).

Відео: Розсіяний склероз: причини виникнення, клінічні ознаки

Темп виконання вправ переважно повільний. Кількість повторень невелика - 3-5 разів, проте воно повинно збільшуватися в міру адаптації хворого до навантаження. Амплітуда рухів повинна бути по можливості максимальною.

При наявності спеціалізованих кабінетів ЛФК доцільно в комплексі фізичної реабілітації хворих РС використовувати заняття на тренажерах (велотренажер, стептренажер ("Liftmaster"), Тредміл). Низька толерантність до фізичного навантаження у хворих на РС потребує відповідного догляду та чіткого підбору величини фізичного навантаження при заняттях на тренажерах. Перед призначенням тренінгу необхідно провести тест толерантності до фізичного навантаження на велоергометрі.

При проведенні тесту пацієнту дають дві послідовні навантаження потужністю 50 Вт і 75-100 вт відповідно з інтервалом відпочинку 3 мінути- час педалювання 5 хвилин, швидкість 50-60 оборотів в 1 хвилину. Толерантною потужністю (N) слід вважати те навантаження, при якій у хворого з`являється м`язова слабкість і неможливість утримувати навантаження. Розрахунок тренувального навантаження для конкретного хворого РС проводиться таким чином: на III режимі - 50% від толерантної N- на IY - 75%.

Методика заняття на тренажерах

Тренінг починається з 5 хвилин і поступово (в умовах стаціонару) збільшується до 10 хвилин. Заняття складається з трьох розділів: I-й вступний (розминка) - 1-2 хвилини з навантаженням 25% від толерантної потужності, II-ої основної - 3-6 хвилин, навантаження 50-75% і III-й заключний (заминка) - 1-2 хвилини, навантаження 25%. Швидкість обертання педалей підбирається індивідуально, комфортна для хворого - 50-60 оборотів в 1 хвилину або близько 20 км / год. З огляду на, що при РС більшою мірою порушується функція нижніх кінцівок, доцільно використовувати тренажери для зміцнення м`язів ніг.

Відновлення стереотипу ходьби у хворих РС - одна з основних задач фізичної реабілітації. Корекція цієї функції повинна проводитися в процесі лікувальної гімнастики, аеробного тренінгу (на вело-, степ-тренажерах, тредмиле) і включати спеціальні заняття лікувальною ходьбою.

Масаж у хворих на розсіяний склероз

Багаторічні клінічні спостереження і наукові дослідження показали, що класичний (традиційний) масаж кінцівок не дає бажаного ефекту, а часом викликає погіршення функціонального стану, яке проявляється підвищенням м`язового тонусу, погіршенням ходи, наростанням слабкості в ногах. У зв`язку з цим нами розроблена спеціальна методика сегментарно-рефлекторного масажу паравертебральних зон S₅-D₁₀ і релаксуючого масажу кінцівок. Для потенціювання і пролонгування рефлекторного дії масажу використовували офіцинальними мазі Фіналгон, Апизартрон, Аналгос. Замість ручного сегментарно-рефлекторного масажу нами була також апробована і вивчена методика біомеханічної стимуляції паравертебральних зон S₅-D₁₀ з подальшим втиранням зазначених мазей, що володіють релаксуючим, відволікаючим, що зігріває, знеболюючим і протизапальним діями.

З огляду на новизну і деякі особливості виконання запропонованої методики масажу, наводимо її більш докладний опис.

Методика масажу при РС

Положення пацієнта лежачи на животі, ноги злегка зігнуті в колінних суглобах (під гомілковостопними суглобами валик), для розслаблення м`язів спини - під живіт кладеться маленька подушка, руки розташовані уздовж тулуба, злегка зігнуті в ліктьових суглобах.

Перший масажний прийом - площинне поверхневе погладжування долонною поверхнею кисті від крижів до рівня 10-го грудного хребця. З кожним рухом збільшується сила тиску на шкіру, але так, щоб вона не порушувався. Потім виконується гребнеобразное погладжування. При доторканні поперекової області можливі руху від поперекового стовпа в сторони і вниз до пахових лімфатичних вузлів.

Другим масажним прийомом є розтирання. Воно виконується повільно, спиралевидно подушечками пальців, а потім підставою долоні-далі доцільно застосувати прийом "пиляння", Що дозволяє швидко збільшити приємне відчуття тепла і підготувати пацієнта до подальших дій. З метою потужного рефлекторного впливу виконується прямолінійний і спиралевидное розтирання по паравертебральні лініях великими пальцями, а потім подушечками пальців з обтяженням, далі вздовж довжелезних м`язів спини виконується стругання, а від хребетного стовпа в сторони - штрихування. Завершується розтирання площинним поверхневим погладжуванням. Так як м`язи спини в попереково-крижової області важко захопити руками і повноцінно виконати розминку, основну увагу приділяється розтирання.

З прийомів розминання застосовують: поперечне, "валик", Зрушення і натиснення. Потім - знову погладжування, а завершальним прийомом є вібрація, яка виконується за типом безперервного струсу, пунктирування, рубления, поколачивания і поплескування. Закінчується процедура сегментарно-рефлекторного масажу площинним поверхневим погладжуванням.

З метою прямого безпосереднього впливу на трофіку, кровообіг, проведення нервового імпульсу і підвищений м`язовий тонус відразу після сегментарно-рефлекторного масажу проводиться спеціальний релаксуючий масаж нижніх кінцівок.

Положення пацієнта залишається колишнім. Спочатку виконується кілька підготовчих рухів, що погладжують від п`яти до под`ягодічной складки по задній поверхні ноги. Потім масажується подошвенная сторона стопи.

Масажні рухи виконуються у напрямку від пальців до п`яти і включають наступні прийоми:

а) погладжування - площинне поверхневе і глибоке, що охоплює, гребнеобразное, прасування;

б) розтирання - спиралевидное і прямолінійний великими пальцями, гребнеобразное, штрихування, пиляння;

в) розминка - поперечне, поздовжнє, натискання, зрушення, розтягування, стиснення;

г) вібрація - пунктирование, биття, рубленіє, поплескування, струшування.

Відео: Медична реабілітація хворих на розсіяний склероз | Grekomed

Потім виконуються пасивні рухи стопою: згинання, розгинання, ротація.

Масаж ніг включає переважно релаксуючі прийоми:

а) погладжування - площинне поверхневе і глибоке, що охоплює, перетин, прасування;

б) розтирання - спиралевидное пальцями, підставою долоні, що охоплює;

в) розминка - поперечне, валяння, зрушення;

г) вібрація - струс, струшування.

Зазначені прийоми виконуються спочатку по задній, а потім по передній поверхні нижньої кінцівки. Положення пацієнта при масажі передньої поверхні: лежачи на спині зі злегка зігнутою в колінному суглобі ногою. Для цього валик підкладається під коліно. Темп виконання масажних прийомів повинен бути повільним, спокійним, прийоми не повинні бути грубими і різкими.

При переважному ураженні верхніх кінцівок сегментарно-рефлекторний масаж виконується на шийно-комірцевої області від С₃ до D₆ з подальшим класичним масажем рук, тому що парез верхніх кінцівок, як правило, супроводжується зниженим тонусом. Тривалість масажу - 40-45 хвилин. Масаж при РС доцільно проводити курсами, по 10-15 процедур на курс і повторювати їх через 1.5 - 3 місяці.

Замість ручного сегментарно-рефлекторного масажу може бути використана методика біомеханічної стимуляції паравертебральних зон S₆-D₁₀ з подальшим втиранням зазначених мазей.

Програма фізичної реабілітації хворих РС

1. масаж: сегментарно-рефлекторний паравертебральних зон S₅ - D₁₀ з подальшим втиранням мазей (Фіналгон, Апизартрон, Аналгос), а потім релаксуючий масаж нижніх кінцівок.

Відео: реабілітація будинку, після інсульту, при розсіяному склерозу

2. лікувальна гімнастика, що включає комплекс спеціальних гімнастичних вправ на релаксацію, подовження, зміцнення м`язів, рівновагу, координацію, точність і швидкість рухів, вправи для тазової діафрагми, дихальні і для формування правильного стереотипу рухів (з урахуванням режиму рухової активності). Лікувальна гімнастика проводиться через 0.5 - 1 година після масажу.

3. Заняття на тренажері (З урахуванням толерантності до фізичного навантаження) не раніше, ніж через 3-4 години після процедури лікувальної гімнастики.

4. Самостійне заняття лікувальною гімнастикою (Або за допомогою родичів) бажано провести в другій половині дня.

Прогулянка або дозована ходьба (До почуття легкого стомлення або появи слабкості в ногах) здійснюється за 1,5 - 2 години до сну.

Фізична реабілітація хворих на РС - наполегливий і тривалий процес, який надає фізіологічну дію і сприяє більш швидкому та ефективному відновленню функціональних можливостей і попередження інвалідизації.

Пирогова Л.А., Улащик В.С.