Кинезотерапия і масаж в реабілітації хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу

Відео: Історія реабілітації після інсульту

Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) слід розглядати як поширене захворювання, внаслідок якого багато хворих стають інвалідами.

Відсутність спеціалізованих реабілітаційних центрів для даної категорії хворих призводить до того, що практично у всіх неврологічних і терапевтичних стаціонарах можна зустріти хворих з наслідками інсульту.

Мозковий інсульт

Зростання числа серцево-судинних захворювань, а також судинних уражень головного мозку, роблять проблему церебро-васкулярної патології однією з найактуальніших неврологічних, загальномедичних і соціальних проблем (Н. В. Верещагін, 1996).

Мозковий інсульт - одна з головних причин інвалідизації і смертності людей.

Щорічно 3 людини з 1000 уражаються мозковим інсультом. Тільки в Західній Європі мозковий інсульт щороку зустрічається у 1 млн. Чоловік. При цьому 25% хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу гинуть в першу добу, 40% - протягом двох-трьох тижнів. Близько 50% тих, що вижили вмирає в наступні 4 -5 років. Лише близько 18% після одужання продовжують роботу (А.М. Гурленя, Г.Е. багелі, 1989).

У країнах СНД мозкові інсульти складають більше двох випадків на 1000 здорового населення. Смертність від них - 12% в загальній структурі смертності. Відзначається тенденція до значного &ldquo-омолодженню&rdquo- мозкового інсульту. Так, у однієї третини осіб він виникає у віці до 50 років. 70% тих, що вижили стають інвалідами (Л. А. Шевченко з співавт., 1996). В останні роки в Республіці Білорусь зберігається зростання захворюваності на мозковий інсульт. Згідно зі статистичними даними, в 1995 році захворюваність по даній нозології в республіці була на рівні 261,9, а в 1996 році - 302,9. Не менш 30% хворих в гострій стадії інсульту гине (Е. І. Гусєв і співавт., 1996).

В останні роки в Білорусі спостерігається збільшення смертності від порушень мозкового кровообігу: в 1995 році показник смертності дорівнював 171, а в 1996 році збільшився до 174,5. У структурі смертності хворих із мозковим інсультом займають третє місце в республіці. Серед тих, що вижили хворих більша частина не може повернутися до роботи і потребує постійного догляду (Є.І. Гусєв і співавт., 1995). Інвалідність від порушень мозкового кровообігу в Білорусі в 1995 році склала 4, 32 на 10000 населення (Л. С. Гіткіна, 1995).

Ішемічний інсульт - найбільш поширена форма гострих стійких порушень мозкового кровообігу, складова від 60% до 90% всіх інсультів (В. Е. Смирнов, 1991).

Виходячи з вище викладеного, необхідно приділити особливу увагу реабілітації хворих, які перенесли мозковий інсульт.

Реабілітація хворих, які перенесли мозковий інсульт, передбачає попередження розвитку контрактур, проведення активної і пасивної гімнастики, призначення КТ в поєднанні з м`язовими релаксантами та антіхолінестеразнимі препаратами з наступною працетерапією, логопедичними заняттями, психологічної та фізичної підготовкою хворих до подальшого способу життя (А. Е. Семак , Є. М. Пономарьова і співавт., 1993).

В результаті гострого порушення мозкового кровообігу, викликаного крововиливом, тромбозом мозкових артерій або емболією мозкових судин, на перший план виступають важкі рухові розлади: геміпарези або геміплегії, м`язовий гіпертонус з боку ураження або м`язові атонії, підвищений рівень сухожильних рефлексов- можуть відзначатися розлад мови або просторової орієнтації, лабільність психіки та ін.

У реабілітації хворих з наслідками мозкового інсульту важливе місце належить КТ. Процедури лікувальної гімнастики, крім відновлення функції пірамідного шляху і безпосереднього впливу на паретичной кінцівки, надають загальнооздоровчі вплив, зміцнюють серцево-судинну систему і дихальний апарат, попереджають легеневі ускладнення, пов`язані з тривалим постільною режимом.

Спеціальні фізичні вправи при постінсультних гемипарезах спрямовані, в першу чергу, на збереження рухових актів здорової сторони, зниження патологічного тонусу м`язів уражених кінцівок, збільшення м`язової сили, тренування поєднаної роботи синергистов і антагоністів, усунення хибних співдружніх рухів, розширення адаптації до м`язових навантажень, відтворення і формування найважливіших рухових навичок, необхідних у повсякденній діяльності.

КТ в реабілітації хворих ГПМК призначається в гострому періоді з метою профілактики ускладнень, пов`язаних з гіпокінезією або акинезией кінцівок ураженої половини тіла. До найбільш серйозних ускладнень в цьому періоді відносяться: тромбози периферичних судин і емболії, розлади з боку дихальної та серцево-судинної систем, гипостатические пневмонії, атонії кишечника і сечового міхура, пролежні, контрактури суглобів.

лікування положенням

Важливе профілактичне значення в перші дні ГПМК має лікування становищем. Для цього використовуються валики, згорнуті ковдри, подушки.

У положенні лежачи на спині застосовуються укладання з відведенням ураженої верхньої кінцівки до кута 45 - 90 °. Змінюючи положення руки, необхідно поперемінно укладати її в положення зовнішньої і внутрішньої ротації. Ліктьовий суглоб періодично згинають під кутом 90 °, кисть при цьому фіксується до м`яча - положення &ldquo-великий кулак, 1-й палець повинен бути в опозиції і протиставлений іншим&rdquo-. Нижня кінцівка укладається в середньому положенні згинання в тазостегновому суглобі і невеликому відведенні (5 °), при цьому важливо не допускати зовнішньої ротації стегна. Стопа повинна знаходитися в положенні розгинання (тильне згинання), це досягається подставлением шухлядки між стопою і спинкою ліжка.

У положенні лежачи на боці голову укладають на високу подушку паралельно ліжка, верхню здорову кінцівку розташовують так, щоб забезпечити рівновагу лежачи на здоровому боці, верхня уражена кінцівка злегка зігнута в ліктьовому суглобі, кисть - в положенні &ldquo-великого кулака&rdquo-. Нижня здорова кінцівка зігнута під кутом 90 °. Не рекомендується при геміплегії, особливо в несвідомому стані або з обмеженим свідомістю, положення на ураженому боці, т. К. Це суттєво погіршує кровообіг, а механічний тиск маси тіла сприяє розвитку пролежнів.

При вираженій контрактуре потрібно фіксувати кінцівки в коригуючі положенні (за допомогою спеціальних шин або легких лангет) цілодобово.

У ранньому періоді, поряд з лікуванням положенням, застосовуються пасивні вправи для уражених кінцівок з вихідного положення лежачи на спині і здоровому боці, а також статичні дихальні вправи грудного і діафрагмального типу для попередження гіпостатіческой пневмонії з того ж положення. Слід рекомендувати хворим, щоб вони повторювали пасивні вправи по кілька разів на день.

Коли загальномозкові явища згладжуються і на перший план виступають рухові розлади, залежні від локалізації патологічного процесу, призначаються активні гімнастичні вправи для здорових кінцівок в поєднанні з пасивними вправами для паретичних кінцівок, лікувальними укладаннями і дихальними вправами. У цей період дуже важливо починати вертикальну установку хворого шляхом активного переходу в положення сидячи, звісивши ноги. Перехід в положення сидячи здійснюється з положення лежачи на здоровому боці, спираючись рукою на ліжко. Далі руховий режим розширюється шляхом включення в процедуру лікувальної гімнастики вправ з вихідного положення сидячи на ліжку, а потім на стільці. У положенні сидячи оцінюються функціональні можливості нижніх кінцівок, здатність опиратися на уражену кінцівку і виконувати опорну функцію.

Якщо хворий не може навантажувати уражену ногу, то перш, ніж перевести хворого в положення стоячи, рекомендується фіксувати колінний і гомілковостопний суглоб. Це покращує проприоцептивное торування і сприяє правильному стереотипу ходьби. Наступні етапи пов`язані з навчанням ходьбі, відновленням функції верхньої кінцівки, поліпшенням загального стану і освоєнням побутових навичок по досягненню незалежності. Для навчання самостійного пересування використовуються допоміжні засоби: милиці, ходунки, тростину. Головна мета навчання переміщенню - зробити хворого максимально незалежним (в туалеті, у ванній).

У пізньому відновлювальному періоді поряд зі спеціальними фізичними вправами, спрямованими на відновлення рухових функцій, використовуються загальнозміцнюючі вправи, від найпростіших до більш складних і навантажувальних, включаються гри, деякі види повсякденної діяльності (підйом по сходах, перенесення різних речей, перестановка книг на високих полицях ), вправи з еластичними стрічками і ізометричні вправи.

Дуже важливо навчити членів сім`ї, як допомагати хворому у виконанні вправ, так як протягом тривалого періоду після виписки зі стаціонару йому необхідно займатися лікувальною гімнастикою.

Загальнозміцнюючі вправи повинні максимально охопити всі м`язові групи верхніх кінцівок, тулуба, нижніх кінцівок.

Тривалий час для постінсультних хворих застосовувався загальноприйнятий комплекс лікувальної гімнастики, що виключає скільки-небудь значні фізичні навантаження. У той же час добре відома спільність патогенетичних механізмів, що призводять до поразки серця і мозку, взаємозв`язок центральної і церебральної гемодинаміки, особливо при порушеннях фізіологічних механізмів ауторегуляції мозкового кровотоку.

В цілому, найбільш сприятливим в плані тренувального впливу на серцево-судинну систему і активізацію мозкової гемодинаміки для постінсультних хворих є навантаження за участю великих м`язових груп нижніх кінцівок. Давність розвитку інсульту в межах відновного і резидуального періодів безпосередньої впливу на толерантність до фізічской навантаженні не оказивает- вирішальними факторами виявляються вираженість рухових розладів і супутня патологія серця (А. Н. Бєлова, С. А. Афошін, 1993).

Одним з найбільш ефективних методів рухової реабілітації хворих з наслідками порушення мозкового кровообігу в даний час вважається метод нейромоторного перенавчання, розроблений К. і В. Bobat. Метод спрямований на активізацію нормальних нейрофізіологічних механізмів рухових актів і на пригнічення патологічних механізмів, що виникли в результаті інсульту (в першу чергу це розгальмовування тонічних рефлексів стовбура головного мозку).

Основні принципи нейромоторного перенавчання (Bobat)

Перший принцип - постуральна адаптація. Нормальне довільний рух можна сформувати тільки на основі нормального м`язового тонусу, який створює сприятливі передумови для розвитку цілеспрямованих активних рухів. Для придушення підвищеного тонусу і патологічних рухових стереотипів використовуються рефлекторно-інгібуючі пози. Як правило, це положення, протилежне тому, яке прагнути зайняти хворий. Хворого привчають самостійно приймати ці пози і підтримувати їх досить тривалий час.

Другий принцип - на основі рефлекторно-інгібуючих поз поетапне відновлення спочатку нормальних автоматичних, потім ізольованих вольових рухів.

При цьому перенавчання довільним рухам має проводитися відповідно до онтогенетической послідовністю рухового розвитку людини:

• в краніо-каудальному напрямку;
• від центру до периферії (від проксимальних відділів до дистальних);
• згинання і приведення відновлюється до розгинання і відведення;
• спочатку відновлюють руху в великих суглобах (груба моторика), а потім в дрібних (тонка моторика);
• відновлення рефлекторних рухів передує відновленню довільних.

Вироблення стійкого рухового стереотипу досягається шляхом багаторазових повторень довільних рухів. Необхідно пам`ятати, що прагнення нашарувати нормальний рух на патологічне призведе до формування патологічного рухового стереотипу. Слід уникати рухів, що підсилюють патологічну рефлекторну активність, т. К. Вони підвищують м`язовий тонус.

Третій принцип - зв`язування довільних ізольованих рухів з нормальним сенсорним сприйняттям. Відновлення рухової активності йде паралельно з відновленням чутливості і багато в чому від неї залежить. Для більш швидкого і повноцінного відновлення рухових навичок хворому необхідно навчитися відчувати свої кінцівки, їх положення по відношенню до тулуба, спрямованість рухів і т. Д. Це досягається за допомогою тактильної стимуляції, тиску, рухів, спрямованих проти гравітації, використання ключових точок.

Метод нейромоторного перенавчання використовується при всіх видах центральних парезів і паралічів, проте вибір конкретних вправ залежить від наявних у кожного хворого рухових, чутливих, інтелектуальних розладів. Слід включати в комплекс вправи на рівновагу, т. К. Це поступово знижує роль рефлекторно-інгібуючих поз, дозволяючи хворому самостійно контролювати м`язовий тонус і коригувати рівновагу. Не потрібно домагатися повного відновлення однієї рухової функції перш, ніж перейти до тренування подальшої.

Методика нейромоторного перенавчання (Бобат-терапія) найбільш ефективна при, так званому, 24-годинному активізує догляді, коли робота всіх фахівців (лікарів, медсестер, інструкторів з фізичної реабілітації, масажистів та ін.) Побудована на єдиних принципах і підходах.

Лікування положенням по Бобат

Як можна раніше хворий повинен бути покладений в правильне положення. Це необхідно зробити до появи перших ознак підвищення м`язового тонусу.

У положенні лежачи використовують 3 основних види укладок: на ураженій стороні, на здоровій стороні, на спині. Положення змінюється кожні 2 години.

1. Положення лежачи на ураженій стороні:

• спина хворого паралельна краю ліжка і спирається на подушку, щоб виключити перекочування на спину;
• голова розташовується на подушці в нейтральному положенні (уникати зайвого згинання вперед);
• лопатка на ураженій стороні висунута вперед;
• хворе плече відведено на 90 градусів (т. к. менший кут сприяє розвитку спастики);
• хвора рука в положенні супінації;
• кисть повинна лежати на ліжку (або підставці), незначне свисание супинировать кисті стимулює розгинання лучезапястного суглоба;
• таз трохи повернутий вперед;
• уражене стегно випрямлено;
• хворе коліно злегка зігнуте;
• здорова нога зігнута на 135 градусів в тазостегновому, колінному, гомілковостопному суглобах і лежить на згорнутому ковдрі чи подушці.

2. Положення лежачи на спині:

Відео: Люба Меркулова. Життя після інсульту. 22 вересня 2014 р

• голова підтримується подушками по середній лінії (симетрично);
• тулуб укладається симетрично, щоб в майбутньому запобігти вкорочення ураженої боку;
• під хворе плече підкладається подушка, щоб плечі перебували на одному рівні;
• хвора рука лежить на ліжку або злегка піднята на подушці, лікоть розігнуть, передпліччя супинировано;
• невелика подушечка або згорнутий рушник, підкладене під сідницю на хворому боці, запобігає поворот ноги назовні;
• НЕ підкладати подушку (валик) під коліна і упор під стопи, т. к. це призводить до згинальної контрактури в колінному суглобі і сприяє формуванню розгинальній синергії в нижньої кінцівки.

3. Положення лежачи на здоровому боці:

• спина паралельна краю ліжка;
• голова на подушці по середній лінії злегка зігнута вперед;
• лопатка на хворому боці висунута вперед;
• уражена рука піднята і випрямлена на подушці;
• хворе плече знаходиться під кутом 90 градусів до тулуба;
• уражена кисть підтримується (для уникнення згинання в лучезапястном суглобі);
• уражена нога, зігнута в тазостегновому і колінному суглобах (на 135 градусів), лежить на подушці (або згорнутому ковдрі);
• стопа знаходиться на подушці в нейтральному положенні, щоб уникнути її неправильної установки (інверсії).

4. У положенні сидячи хворий переміщається, якщо він знаходиться в свідомості і здатний підтримувати цю позу.

Необхідно стежити, щоб тулуб було симетричним і мало достатню опору ззаду (до рівня плечей). У положенні сидячи на ліжку - тазостегнові суглоби зігнуті, колінні розігнуті, складений рушник або подушка укладається з зовнішнього боку хворого коліна, щоб запобігти поворот ноги назовні. Перед хворим поміщається столик, на який спираються руки. У положенні сидячи на стільці - руки висунуті вперед, приведені до середньої лінії і спираються на стіл від рівня ліктьових суглобів. Тазостегнові, колінні і гомілковостопні суглоби зігнуті під кутом 90 градусів. Стопи симетрично спираються на підлогу або іншу опору.

Рухова реабілітація постінсультних хворих відповідно до принципів Бобат-терапії послідовно проходить ряд стадій.

1. Рухова активність (мобільність) в межах ліжку включає навчання техніці підйому голови і тазу (&ldquo-міст&rdquo- і &ldquo-напівміст&rdquo-) і поворотів на хвору і здорову сторону. Таке тренування гальмує вплив шийних тонічних рефлексів, стабілізує опорну функцію тулуба і полегшує приведення рук до середньої лінії.

2. Активний перехід в положення сидячи з положення лежачи. На початку тренують перехід в положення сидячи через поворот на бік в хвору сторону. Сідати хворий повинен таким чином:

• вихідне положення - лежачи на спині, хвора сторона звернена до вільного краю ліжка;
• підняти хвору ногу і опустити її за край ліжка;
• підняти голову і здорове плече;
• здорове плече повернути в уражену сторону, одночасно винести здорову руку вперед навскоси тулуба і спертися на долоню перед собою;
• спустити здорову ногу з ліжка і сісти, спираючись на долоню здорової руки.

Спочатку хворому допомагають, поступово він навчається сідати самостійно, не спираючись на здорову руку. Аналогічно тренується перехід в положення сидячи через здорову сторону. Потім хворого можна навчати сідати прямо з положення на спині, без поворотів на бік.

Відео: "доктор радить": Боротьба з інсультом

1. Перехід в положення стоячи з положення сидячи. Стояння - це складна поза, для її здійснення необхідно взаємодія черевної мускулатури, сідничних м`язів і розгиначів стегон. По черзі тренують опору на ліву і праву стопи, рівномірний розподіл ваги тіла на обидві ноги, ізольоване згинання та розгинання в усіх суглобах кінцівок, контроль вертикального положення тулуба. Особливу увагу слід приділити тренуванні реакцій рівноваги, без яких неможливе вільне ходьба.

2. Навчання (або перенавчання) функціонально правильної ходьбі. Починають з ходьби з підтримкою (паралельні бруси, милиці, жердини, ходунки, руки інструктора). Нормальна ходьба симетрична в часі і просторі, тому час опори на кожну ногу повинно бути однаковим, як і довжина кроку. Тренування ходьби включає напрямок руху (вперед, назад, в сторони), довжину кроку, ритм, швидкість пересування, ходьбу вгору і вниз по сходах. Додаткову стабільність ураженій стороні можна додати за допомогою спеціального взуття, еластичного бинта або Перонеальная шини.

Реабілітація хворих афазією базується на загальних принципах медичної реабілітації, але має специфічні особливості:

1. Ранній початок, як тільки дозволить стан пацієнта.

2. Комплексність - в процесі реабілітації встановлюється єдина медична, психологічна та логопедична ланцюг, речетерапія є складовою частиною програми реабілітації та проводиться тільки в комплексі з іншими методами.

3. Фазність - виділяють гостру фазу афазії, фазу стабілізації і хронічну фазу афазії, програма реабілітації в різні фази включає різні підходи і методи.

4. Індивідуальність - з урахуванням виду, ступеня тяжкості мовних порушень, наявності інших наслідків інсульту.

5. Тривалість - від декількох місяців до 2-х років, в середньому 6 місяців (відсутність ефекту після щоденних занять протягом 6 міс. Є показанням до припинення речетерапіі).

В даний час запропоновано новий оригінальний і високоефективний метод реабілітації цієї групи хворих з використанням лікувального костюма &ldquo-Аделі-92&rdquo-, створеного на основі навантажувального костюма &ldquo-Пінгвін&rdquo-, що оберігає космонавтів від несприятливого впливу невагомості. За рахунок системи вмонтованих еластичних тяг він дозволяє впливати на здійснення локомоторних актів, створювати нові моторні стереотипи (С. Б. шварк і ін., 1996).

Незважаючи на велику кількість методів реабілітації хворих з наслідками порушення мозкового кровообігу, основними методами залишаються кинезотерапия і масаж.

Метою масажу у даних хворих є нормалізація тонусу м`язів уражених кінцівок, поліпшення рухів на координацію і рівновагу, зменшення синкинезий, попередження розвитку контрактур, загальне зміцнення організму (А. Е. Штеренгерц, Н. А. Біла, 1994).

Завдання масажу: сприяти відновленню порушених співвідношень збудливих і гальмівних процесів в корі великих полушарій- зняти або зменшити болю-поліпшити харчування тканин-стимулювати репаративні процеси-відновити нервову провідність і функцію нервово-м`язового апарату-попередити атрофії і контрактури- позитивно впливати на психоемоційну діяльність.

Протипоказання для застосування масажу при парезах і паралічах: важкий і вкрай важкий стан хворого, що вимагає інтенсивної терапії або реанімаційних заходів-несвідоме, коматозний стан хворого-гострі психічні розлади- сильні мимовільні болю-висока температура тіла (вище 38 ° С) - нагноїтельниє (супутні ) захворювання: фурункульоз, карбункул, флегмона, абсцесс- шкірні захворювання-тромбоз судин.

план масажу

Процедуру доцільно починати з масажу паравертебральних спинномозкових сегментів: для впливу на верхню кінцівку масажують сегменти З₃ - D₆ , на нижню -S₅-D₁₀ , використовуючи прийоми погладжування, розтирання, розминання, вібрації. Потім виконується масаж відповідної кінцівки.

Методика масажу при парезах і паралічах залежить від стану м`язового тонусу. Центральні паралічі, як правило, спастичний, а периферичні парези і паралічі - мляві.

Спочатку масажують укорочені, спазмовані м`язи, щоб зняти їх підвищений тонус (розслаблення і розтягування). Для цього застосовують прийоми легкого, поверхневого погладжування і розтирання в повільному темпі. Масаж верхньої кінцівки починають зі згиначів, нижньої - з розгиначів.

Наступним етапом є масаж розтягнутих м`язів (на руці - розгиначів, на нозі - згиначів). Для цього використовують більш глибокі й енергійні прийоми погладжування, розтирання, розминання та вібрації.

Далі виконують масаж суглобів шляхом погладжування і розтирання.

Після масажу проводиться лікувальна гімнастика і лікування становищем.

При центральному спастическом гемипарезе проводять сегментарно-рефлекторний масаж паравертебральних зон З₃-D₆- масаж згиначів руки, розгиначів і суставов- сегментарно-рефлекторний масаж паравертебральних зон S₅ - D₁₀- масаж розгиначів ноги, згиначів і суглобів. Тривалість масажу повинна поступово збільшуватися (від 7-10 хв до 15-20 хв), кількість процедур на курс від 20 до 30, повторювати курси можна через 10-12 днів.

Мляві парези та паралічі вимагають щоденного, регулярного глибшого масажу в порівнянні зі спастичними парезами.

Завдання масажу: стимулювати проведення імпульсів по. нервово-м`язових волокон (шляхом активізації медиаторной функції ацетилхоліну) - поліпшити скоротливу функцію м`язів-відновити тонус м`язів і сухожильні рефлекси- стимулювати крово- і лімфообіг, трофічні і обмінні процеси в нервовій і м`язовій тканини-попередити атрофію м`язів.

Найбільший ефект від дії процедури досягається, якщо перед масажем кінцівки масажують відповідні паравертебральні сегменти.

За методикою класичного масажу виконують прийоми погладжування, розтирання, розминання та вібрації на м`язах-згиначів, а потім на разгибателях. Прийоми виконують досить глибоко і в більш швидкому темпі.

Відео: Всесвітній день боротьби з інсультами

Проте надмірно сильний і тривалий масаж може викликати перевтома і отже негативну динаміку в клініці. Тривалість масажу в перші 5-7 днів 7-10 хв, а потім 15-20 хв. Кількість процедур на курс - 20. Курс повторюють через 1,5-2 місяці.

Пирогова Л.А., Улащик В.С.