Реабілітація дітей і підлітків з алергічним ринітом в умовах поліклініки. Основні принципи терапії алергічного риніту

Основна мета терапії АР - Полегшення симптомів захворювання.

Комплекс терапевтичних заходів включає елімінацію алергенів, лікарську терапію і АСИТ.

Лікування алергічного риніту проводять в основному в амбулаторних умовах.

У тих випадках, коли АР має важкий перебіг, а також є складовим елементом полінозу з поліорганними проявами - лікування зазначених хворих проводять в умовах алергологічного стаціонару.

Основні напрямки в терапії алергічного риніту включають:

1. Усунення або обмеження контакту з причинно-значущими алергенами, створення гіпоалергенного побуту.

2. дієту (за показаннями).

3. Базисну протизапальну терапію.

4. Симптоматичну терапію.

5. Імунотерапію причинно-значущим алергеном або сумішшю алергенів.

6. Реабілітацію хворих, включаючи освітні програми для хворих та їхніх батьків.

Створення гіпоалергенного побуту. Лікування алергічного риніту починають з виявлення можливих причинно-значущих алергенів, після елімінації яких в більшості випадків симптоми риніту зменшуються. Рекомендації по елімінації алергенів, що викликають алергічний риніт:

1. Група пилкових алергенів (пилок дерев, злакових і бур`янів). У сезон цвітіння для елімінації алергенів рекомендують тримати зачиненими вікна та двері в приміщенні і автомобілі, використовувати системи кондиціонування повітря в приміщенні, обмежити час перебування на вулиці. Після прогулянки бажано прийняти душ або ванну для видалення пилку з тіла і попередження забруднення білизни.

2. Суперечки цвілевих грибів. При алергії на суперечки цвілевих грибів рекомендують часто прибирати приміщення, в яких можливе зростання цвілі, ретельно очищати зволожувачі повітря, витяжки для видалення пара, застосовувати фунгіциди, підтримувати відносну вологість в приміщенні менше 50%.

3. Кліщі домашнього пилу, комахи (таргани, міль і блохи). У найбільшої концентрації алергени кліщів домашнього пилу виявляють в килимах, матрацах, подушках, м`яких меблів, одягу (переважно в дитячій), м`яких іграшках. Екскременти кліщів є основним алергеном в складі домашнього пилу.

При здійсненні елімінаційних заходів необхідно враховувати наступне: Килимові покриття замінюють на легко миються, перевагу віддають дерев`яної і шкіряних меблів. Постільні приналежності перуть у гарячій воді (не менше 60 ° С) не рідше 1 разу на тиждень.

Використання спеціальних протикліщових постільних приладдя-тей, чохлів на матрацах, що не пропускають алергени, сприяє зменшенню концентрації кліщів домашнього пилу, але не призводить до значного зниження симптомів алергічного риніту.

Відносну вологість в квартирі підтримують на рівні не вище 50%. Використання очищувачів повітря неефективно для видалення кліщових алергенів. Застосовують пилосос з вбудованим HEPA-фільтром і мішками з товстими стінками.

Для знищення кліщів використовують спеціальні хімічні препарати - акарициди (наприклад, для килимових покриттів - розчин, що містить Бензилбензоат, для м`яких меблів - 3% розчин таніновою кислоти). Акарициди ефективні при їх регулярному застосуванні. Для видалення тарганів рекомендують обробку інсектицидами спеціально навченим персоналом.

4. Алергени тварин. Елімінаційних заходи такі: позбавлення від домашніх тварин-при неможливості видалення виключення знаходження тварини в спальні дитини-щотижневе купання тварини, що сприяє зменшенню кількості алергенів (користь від даного заходу залишається сумнівною) - використання HEPA-фільтрів, що зменшує кількість алергенів в приміщенні (менш ефективно, ніж видалення тваринного).

Слід пам`ятати, що клінічного поліпшення при АР слід очікувати через тривалий час (тижні) після елімінації алергенів.

5. харчові алергени, здатні викликати ринорею у дітей раннього віку.

гіпоалергенна дієта. При КАР, обумовленому побутової і епідермальної сенсибілізацією, спеціальна дієта не потрібна. Але у випадках супутньої харчової алергії - вона вкрай необхідна. З практичних позицій дуже важливим є знання лікарями можливих варіантів перехресної непереносимості родинних рослинних алергенів, харчових продуктів і фітопрепаратів, представлених в таблиці 25.

Лікарська терапія. Якщо елімінація алергенів не приводить до зменшення вираженості симптоматики, починають лікарську терапію. Нижче представлена оглядова таблиця з порівняльної ефективності впливу різних груп препаратів на симптоми АР (табл. 26).

Інтраназальне ГК. Місцеві (інтраназальне) глюкокортикоїди (ГК) - препарати вибору в лікуванні алергічного рініта- вони ефективно зменшують вираженість таких симптомів, як свербіж, чхання, ринорея, закладеність носа. Початок дії інтраназальних ГК доводиться на 2-3-й день. Інтраназальне ГК зазвичай добре переносяться. До переваг препаратів цієї групи відноситься можливість їх застосування 1 раз на добу і мінімальна системна абсорбція.

Побічні ефекти виникають у 5-10% випадків, серед місцевих ефектів найбільш поширені чхання, печіння, подразнення слизової оболонки носової порожнини, які зазвичай виражені мінімально і не вимагають відміни препарату. Численні дослідження, що проводилися у дітей, показали, що використання інтраназальних ГК в терапевтичних дозах не впливає на зростання і гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної систему. Проте інтраназальні ГК слід призначати в мінімальних добових дозах і контролювати зростання дитини.

Таблиця 25. - Можливі перехресні реакції пилку рослин, харчових продуктів і фітопрепаратів

пилок	Можливі перехресні алергічні реакції на
	пилок, листя і стебла рослин	рослинні харчові продукти	фітопрепарати
береза	Ліщина, вільха, яблуня	Яблука, черешня, персики, сливи, горіхи (лісові), морква, селера, картопля	Березовий лист (нирки), вільхові шишки
злаки		Харчові злаки (овес, пшениця, ячмінь та ін.), щавель
полин	Жоржина, ромашка, кульбаба, соняшник	Цитрусові, соняшникова насіння (масло, халва), цикорій, мед	Полин, ромашка, календула, мати-й-мачуха, оман, низка
лобода		Буряк. шпинат
амброзія	Соняшник, кульбаба	Диня, банани, соняшникова насіння (масло, халва)

Таблиця 26. - Вплив різних медикаментів на прояви алергічного риніту

	чхання		ринорея	обструкція носа	свербіж в носі	очні симптоми
Н1-блокатори
всередину		++	++	+	+++	++
интраназально		++	++	+	++	0
очні краплі		0	0	0	0	+++
кортикостероїди
интраназально	+++		+++	+++	++	++
Kромони
интраназально	+		+	+	+	0
очні краплі	0		0	0	0	++ Відео: Гайморит - Школа доктора Комаровського
деконгестантів
интраназально	0		0	++++	0	0
всередину	0		0	+	0	0
антихолінергічні засоби	0		++	0	0	0
антагоністи лейкотрієнів	0		+	++	0	++
Cauwenberge P. et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000., 55 (2), 116-134.

Краще застосовувати водних розчинів ГК, так як вони менше викликають подразнення слизової. Мометазон, флутиказон, беклометазон і будесонід адекватно контролюють симптоми алергічного риніту і добре переносяться. Інтраназальне ГК завдяки вираженому протизапальній дії більш ефективні в порівнянні з інтраназальними кромонами і системними антигістамінними препаратами.

У більшості пацієнтів додаткове призначення антигістамінних препаратів (в тому числі в поєднанні з деконгестантами) не підвищує клінічну ефективність. Для підвищення ефективності інтраназальних ГК рекомендують очищення носової порожнини від слизу перед введенням препаратів, а також використання зволожуючих засобів. Мометазон застосовують у дітей з 2-річного віку, призначають по 1 інгаляції (50 мкг) у кожну ніздрю 1 раз на добу.

Флутиказон (Фліксоназе) дозволений до застосування у дітей з 4 років, призначають по 1 дозі (50 мкг) у кожну ніздрю 1 раз на добу, максимальна добова доза - 200 мкг. Беклометазон застосовують у дітей з 6 років, призначають по 1-2 інгаляції (50-100 мкг) 2-4 рази на добу в залежності від віку. Будесонід дозволений до застосування у дітей з 6 років, призначають по 1 дозі (50 мкг) у кожну ніздрю 1 раз на добу, максимальна добова доза 200 мкг.

Жерносєк В.Ф., Василевський І.В., Кожарська Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Є.