Відновлювальна медицина в ревматології. Види терапії

Відео: Фізіопроцедури в клініці Наука

місцева терапія

Місцева терапія має тільки допоміжне значення для придушення активності синовіту на початку хвороби і його загострень в одному або декількох суглобах, поліпшення функції суглобів.

Призначають глюкокортикоїди внутрисуставно.

Основне показання - виражені ексудативні явища в одному або декількох суглобах, що не піддаються іншим методам лікування-теносіновіт, бурсит.

Вводять ГК внутрисуставно, але вони впливають локально, і хоча ефект цей дуже яскравий, вони викликають лише тимчасове поліпшення.

Застосовують також періартрікулярних введення препаратів, особливо при запаленні дрібних суглобів, використовують введення в кісти, сумки, сухожилля. Ефект тримається від декількох днів до декількох місяців, причому перші введення - найдовші.

До засобів місцевої терапії РА відноситься застосування препарату диметилсульфоксиду (ДМСО). Препарат призначається у вигляді аплікацій 50% розчину або гелю на область уражених суглобів. Тривалість аплікації 30-60 хвилин, щодня 1-2 процедури, на курс - 10-20 аплікацій.

Одночасно можна робити кілька аплікацій (наприклад, на область суглобів кисті, колінних і ін.). ДМСО має протизапальну, протинабрякову, антисептичну, спазмолітичну і антикоагулянтним властивістю.

Найважливішою перевагою ДМСО є його унікальна здатність проводити крізь неушкоджену шкіру низькомолекулярні з`єднання і підвищувати їх біодоступність, що використовується для комбінації ДМСО з НПЗП, що сприяють посиленню протизапальної дії.

фізіотерапія

Фізіотерапія при артритах превалює в комплексі відновного лікування курортному етапі, їй надається певне значення значення на стаціонарному та поліклінічному етапах.

У завдання фізичної терапії (в тому числі і курортної) при артритах входять вплив на загальний рівень і місцевий патологічний процес, вплив на артралгії , порушений тонус м`язів (гіпертонус при больових контрактурах, гипотонус при м`язової гіпотрофії), поліпшення кровотоку і трофічних процесів в уражених і періартикулярних тканинах, полегшення можливості ведення активних відновлювальних заходів, підвищення фізичної резистентності організму хворого і збільшенням здатності протистояти хворобі.

При високому ступені активності застосовують місцеві ерітемние УФ-опромінення (знеболююче, гипосенсибилизирующее, протизапальну дію). Призначають УВЧ-терапію, лазеротерапію з впливом на БАТ. Можливий електрофорез з лікарськими, в тому числі і цитостатичними препаратами.

При середній і низькій ступенях активності: всі методи при високій активності, можливий електрофорез з лікарськими препаратами, в поєднання з ДМСО- ДМВ-терапія і індуктотерамія для стимуляції надпочечніков- низькочастотна магнітотерапія.

При ураженні периферичної нервової системи - електоросон в поєднання з хлоридно-натрієвими ваннами і масажем, ЛФК. Діадинамотерапія на суглоби - знеболювання, вплив на вегетативну нервову систему. Ампліпульстерапія, СВЧ-терапія-УЗ-терапія + лікарські препарати (ультрафонофорез гідрокортизону).

Ультразвукова терапія не показана при ураженні вісцеральних органів, клінічно комбінованій формі при поєднанні з ревматизмом, високого ступеня активності, наявності ексудативногозапалення в суглобах, в період лікування стероїдними гормонами, а також при наявності супутніх хронічної ІХС, тиреотоксикозі.

Лікування синусоїдальні модульовані струмами

СМТ надають знеболюючу дію, знімають м`язовий спазм, покращують кровообіг, трофічні процеси в м`язах і тканинах суглоба.

При низького ступеня активності і в неактивну фазу - бальнеотерапія - йодобромні, радонові, сірководневі, шалфейні ванни. Радонові ванни - седативну, знеболюючу, нормалізація нейрорегуляціі, особливо з ДМВ - терапією.

грязелікування

Грязелікування включається в лікувальний комплекс хворих на артрит, коли активність хворобливого процесу знижується, ексудативне запалення в суглобах зменшується, нейрогуморальна регуляція відновлюється, загальний стан хворих поліпшується.

Пелоїдотерапія доцільно призначати хворим продуктивним запаленням суглобів, хронічному синовитом, вираженими трофічними змінами в нервово-м`язового апарату, при деформаціях суглобів і контрактурах.

Грязьові аплікації надають виражену місцеву протизапальну і розсмоктуючу дію. Під їх впливом розширюються периферичні кровоносні судини, посилюються кровообіг і процеси мікроциркуляції, знімається спазм м`язів, підвищується обмін речовин, візуються трофічні процеси.

Механізм лікувальної дії проявляються в різному ступені в залежності від фізико-хімічного складу, температури аплікації, повторюваності процедур.

дієтотерапія

Дієтотерапія: розроблений варіант протизапальної, гіпоалергенної дієти, в якій виділено комплекс нутрієнтів. При застосуванні дієти досягається значний клінічний ефект: зменшення болю, індексу Річі, скутості, поліпшувався імунний статус хворих.

Лікувальна фізкультура

Лікувальна фізкультура у хворих на артрит і інвалідів є основним елементом реабілітаційного комплексу всіх етапах реабілітації.

Завдання її наступні:
• вплив на уражені суглоби і зв`язковий апарат з метою розвитку їх рухливості і профілактики подальшого порушення функції;
• зменшення больових відчуттів пристосуванням уражених суглобів до дозованої навантаженні;
• зміцнення м`язової системи та підвищення її працездатності, поліпшення кровообігу в суглобах зв`язках, стимулювання трофіки;
• протидія негативному впливу постільного режиму.

Важливо, що ряд деформацій при РА аж ніяк не є неминучими і, незважаючи на органічні зміни, при належному догляді за хворим можуть бути попереджені.

лікувальна гімнастика

Показання. Лікувальна гімнастика показана інвалідам та хворим артритами після купірування гострого періоду-за високої активності показана дихальна гімнастика, лікування положенням.

Протипоказання: Не відображено лікувальна гімнастика при:
1) артритах високої активності процесу з вираженими артралгіями і великими екссудативними змінами в суставах- 2) вираженому ураженні внутрішніх органів і їх функціональної недостатності-3) наявності загальних протипоказань, таких як інфекція, лихоманка, гострі і підгострі захворювання внутрішніх органів, нервової системи, і ін.

Всі заходи з лікувальної гімнастики можна розділити на дві основні групи: одна повинна виконуватися, медичним персоналом, друга - фахівцями з лікувальної фізкультури.

Перша група заходів полягає в спеціальному догляді за інвалідом, особливо втратили здатність до самообслуговування. При цьому Велике значення має систематичне провітрювання палат в будь-яку погоду. До завдань медичного персоналу також входить попередження порочних положень суглобів, спостереження за виконанням хворим призначених рухів.

Друга група заходів полягає в проведенні занять з лікувальної гімнастики, розробці спеціальних для кожного хворого завдань, що відповідають характеру ураження, проведення гігієнічної гімнастики, навчанні лікувальним положенням. Методика лікувальної гімнастики диференціюється з урахуванням клініко-анатомічної норми, ступеня функціональної недостатності опорно-рухового апарату інваліда і хворого.

У гострій ексудативної фазі процесу рухові обмеження захищають хворих від больових відчуттів. В цьому періоді всі заходи щодо ураженогосуглоба в основному зводяться до лікування «становищем», т. Е. До спостереження за правильним положенням кінцівки в спокої. Уже в цій стадії слід усувати тенденцію до перекручення нормальних рухових актів.

У підгострій стадії при ексудативно-проліферативних змін внаслідок іммобілізації уражених суглобів з метою корекції розвиваються деформацій суглобів і контрактур застосовуються лікування становищем і лікувальна гімнастика.

Лікувальна гімнастика направлена на:
а) зняття всіх захисно-рефлекторних напруг м`язів шляхом навчання активному розслабленню, що засвоюється на здорових кінцівках, а потім переноситься на уражені;
б) зміна положення розслабленої кінцівки кілька разів на всіх її суглобах для того, щоб досягти в кінці оптимального положення у всіх напрямках і коригуючого - в деформуються суглобах;

в) збільшення амплітуди рухів в уражених суглобах як шляхом пасивних рухів при розслабленні м`язів, так і активними рухами у вигляді легкого розгойдування (без напруги м`язів);
г) підвищення тонусу м`язів всього тіла, поліпшення функції серцево-судинної системи шляхом зростання загального навантаження при заняттях, а також збільшення рухливості хворого на ліжку і навчання самообслужіванію-

д) перебудову порочних рухових стереотипів, розвиток у хворого здатності до самоконтролю, а також закріплення цих нових рухів;
е) підготовку хворого до вставання, ходьбі і т. д .;
ж) спеціальне зміцнення м`язів спини для утримання тулуба у вертикальному положенні, і т. п.

Спочатку слід віддавати перевагу проведенню лікувальної гімнастики у хворого в положенні лежачи, так як воно сприяє максимальному розслабленню м`язів всього тіла. Надалі проводяться групові заняття, вихідне положення може бути сидячи і лежачи.

Хворих з невеликими обмеженнями рухів об`єднують для занять груповим методом. Групи для лікувальної гімнастики найкраще складати з однорідних хворих, що дозволяє вибирати вихідні положення, однакові для всіх. ЛФК краще проводити після місцевих фізичних процедур.

У хронічній стадії спостерігаються стійкі контрактури, часткові і повні анкілози, різко виражена деформація багатьох суглобів, підвивихи в окремих суглобах. Лікувальна гімнастика у таких інвалідів спрямована на те, щоб використовувати всі залишилися рухові можливості хворого, розвивати замісні руху, загальний вплив на організм, по можливості поліпшити кровообіг, дихання. Слід впливати на менш уражені суглоби, збільшуючи рухливість в них.

масаж

Якщо при I і II ступеня функціональної недостатності суглобів не повинні застосовуватися пристосування, які в майбутньому можуть перешкодити правильному вьполненію рухів, то при III ступеня функціональної недостатності необхідно для кожного інваліда шукати пристосування, що полегшують пересування і самообслуговування.

Завданнями масажу при РА є:
1) збільшення крово- і лімфообігу в суглобах, періартикулярних тканинах, м`язах;
2) зменшення рефлекторного гіпертонусу м`язів, попередження м`язових атрофії, поліпшення працездатності м`язів;
3) прискорення розсмоктування ексудату в суглобах;
4) зменшення болю і скутості в суглобах;
5) відновлення нормальних рухів уражених суглобах. Методики масажу при артритах строго диференціюються залежно від особливостей клінічного перебігу захворювання.

Класичний масаж доцільно застосовувати хворих артритами із середньою і високою активністю процесу, при 2 і 3 стадії захворювання, домінування ексудативних явищ в суглобах, наявності контрактур, анкілозів.

Сегментарний масаж показаний в стадії ремісії, при мінімальному ступені активності процесу, в 1 стадії захворювання, при 1 ступеня порушення функції суглобів, з переважанням проліферативних змін в суглобах.

Протипоказання для призначення класичного масажу при артритах: гостра фаза перебігу РА, а також наявність супутнього захворювання, при якому масаж не призначається (новоутворення, остеомієліт, захворювання шкіри, інфекційні захворювання).

Протипоказаннями для призначення сегментарного маса хворим також є:
1) остеохондроз шийно-грудного відділу хребта з клінічними проявами;
2) виражена болючість м`язів;
3) залишкові явища після травми головного мозку;
4) гіпертонічна хвороба.

Класичний і сегментарний масаж призначають щодня або через день, на курс лікування - 12-15 процедур.

В один і той же день масаж можна застосовувати з процедурами лікувальної гімнастики, електросну, УФ-опроміненням на інші області, сірководневими, хлоридно натрієвими, радоновими і йодобромними ваннами.

Санаторно-курортне лікування

Правильне використання курортних можливостей посилює дію лікарських засобів, активізує захисні сили організму, підвищує його резервні можливості, гальмує прогресування хвороби і стимулює розвиток відновлювальних процесів.

Санаторно-курортне лікування показано хворим, які знаходяться в ремісії, при мінімальному ступені активності процесу, без вираженого ураження внутрішніх органів, при можливості самостійного пересування і самообслуговування.

Хворим на артрит проводять реабілітацію і лікування в спеціалізованих санаторіях для захворювань кістково-м`язової системи, розташованих на різних бальнеотерапевтичних і грязьових курортах, у місцевих санаторіях.

У місцеві санаторії направляють ослаблених, з вираженими метеопатичних реакцій, похилого та старечого віку з невеликими системними проявами, недостатністю кровообігу не вище 1 стадії, які приймають препарати золота, Д-пеніциламін, кортикостероїди, а також хворих через 3 місяці після ортопедичних операцій.

Вид лікування - санаторний або амбулаторно-курортне - вибирається з урахуванням тяжкості клінічного ревматоїдного артриту. Інваліди, а також хворі РА зважаючи на тяжкість захворювання, направляються в основному на санаторний вид лікування. На амбулаторно-курортне лікування можуть бути спрямовані знаходяться в ремісії, моноолігоартрітом.

Лікувальний комплекс хворого артритом на курорті при необхідності включає поряд з процедурами бальнеогрязелікування медикаментозну терапію, а також режим (щадний або тренує), масаж, фізичні навантаження (лікувальну механотерапію, теренкур, при можливості - басейні, морі та ін.), Кліматолікування і ін.

Протипоказано напрямок на санаторно-курортне лікування інвалідів 1 групи, хворих з активністю процесу вище середньої, вираженими системними проявами, амілоїдозом внутрішніх органів, септичним синдромом, синдромом Фелти, для лікування на курортах з сірководневими водами, на курорті Нафталан не показано лікування хворим, які приймають препарати золота і Д-пеніциламін.

У реабілітації хворих артритами використовуються різні види працетерапії. Перша - відновлювальна (функціональна) трудотерапія. В основі її лежить виробнича діяльність, спрямована на попередження рухових розладів, відновлення і корекцію порушених функцій опорно-рухового апарату з метою збереження працездатності і здатності самообслуговування.

Друга - загальнозміцнююча трудова терапія. Вона спрямована на підтримку загального життєвого тонусу хворого, його працездатності і здатності до фізичного навантаження, знижених в результаті тривалого перебігу хвороби, з метою підвищення адаптації інваліда до життєвих умов.

Третя - виробнича трудотерапія. Форма спрямована на підготовку інваліда і хворого артритом до професійної діяльності з метою професійної орієнтації і при необхідності навчання нової професії або трудовим навичкам.

психологічна реабілітація

Використовують різні її види - найбільш часто раціональну і суггестивную психотерапію, яку проводять індивідуально і в групі, в основному на лікарняному і санаторному етапах реабілітації. Однак лікар-ревматолог повинен частково виконувати функцію психолога, псіхотерапевта- медикаментозна терапія.

Коли вичерпані всі терапевтичні можливості, при незворотних деформаціях, анкилозах і повною втратою функції суглобів, хворі потребують ортопедичної корекції. У цих випадках застосовують методи реконструктивної хірургії: заміна повністю зруйнованих окремих елементів і опорно-рухового апарату в цілому.

Повністю замінюють так звані ключові суглоби (тазостегновий, колінний) на штучні ендопротези. Це дозволяє повернути хворим здатність до пересування і самообслуговування, іноді - і професійну працездатність.

Можливе проведення синовектомією - коли видаляють з ураженого суглоба хряща грануляційної тканини, остеофіти. Сіновектомія проводиться при наполегливому тривалому (протягом 1 року) синовите, що не купируемом безперервної інтенсивною терапією фармакологічними і фізичними засобами протягом б місяців. Цей вид операцій проводиться переважно при моно- і олигоартрите, найбільш часто на колінних і ліктьових суглобах.

При деструктивних процесах в суглобах і при задовільній функції суміжних суглобів проводять артродез, артропластику. У інвалідів зі згинальні контрактурами використовують різні коригуючі операції, які описані в спеціальній літературі.

Основні підходи до хірургічної реабілітації інвалідів з деструктивно-проліферативними процесами в суглобах, контрактурами при псоріатичному, бруцельозного і ін. Формах артритів в основному ті ж, що і описані при РА.

Ортезування використовується при лікуванні уражень кистей і стоп захищає суглоби, запобігає або щонайменше гальмує типові деформації кисті іпроменезап`ясткових суглобів. Необхідно застосування індивідуальних ортезів, наприклад, устілок, що сприяє певному розподілу навантаження для зменшення тиску на область поразки і т.п. Володіє аналітичним дією, наближається до ефекту НПЗП.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугрова, С.І. Красикова