Хронічна недостатність надниркових залоз. Клінічна картина

Хворі скаржаться на швидку стомлюваність, м`язову слабкість, втрату маси тіла, зниження або втрату апетиту, апатію, втрату інтересу до життя. Відзначається гіпотонія, зниження маси тіла.

Гіперпігментація шкіри і слизових оболонок - відмітна ознака хронічної первинної надниркової недостатності. Підвищене відкладення меланіну спостерігається на відкритих і закритих частинах тіла, особливо в місцях тертя одягу, на долонних лініях, в післяопераційних рубцях, на слизових оболонках порожнини рота, в області ареол сосків, анального отвору, зовнішніх статевих органів. Гіперпігментація є патогномонічним симптомом первинної надниркової недостатності і ніколи не виявляється при вторинної надниркової недостатності.

Тільки у невеликої кількості хворих з первинним ураженням наднирників цей симптом може бути відсутнім. Потемніння шкірних покривів майже завжди є одним з перших проявів захворювання, так як зниження секреції гормонів корою наднирників призводить до підвищення секреції АКТГ. Вона зростає в 5-10 разів, і посилюється біосинтез гормонів незруйнованої частини надниркових залоз. Внаслідок цього невизначений час секретируются адекватні кількості гормонів.

Швидке посилення пігментації шкіри і слизових оболонок свідчить про наростання тяжкості захворювання і є прогностичним симптомом настання аддісоніческій криз - гострої надниркової недостатності. Навпаки, зменшення пігментації спостерігається при компенсації надниркової недостатності, що досягається призначенням адекватних доз синтетичних аналогів гормонів, посветление шкірних покривів і слизових оболонок супроводжується зниженням АКТГ в плазмі. У рідкісних випадках при хворобі Аддісона можливе виникнення АКТГ- продукують аденом гіпофіза. Припускають, що тривало існуюча стимуляція аденогіпофіза через низьку продукції кортизолу призводить до утворення вторинних аденом.

У 5-20% хворих з первинною хронічною недостатністю з`являються на шкірі депігментовані ділянки вітіліго.
Гіпотонія - один з ранніх і обов`язкових проявів хронічної надниркової недостатності. Систолічний тиск становить 110-90 мм рт. ст., діастолічний - 70 і нижче. У рідкісних випадках артеріальний тиск може залишатися нормальним або підвищеним (у хворих, які страждають, крім надниркової недостатності, гіпертонічною хворобою). Найбільш часто це поєднання зустрічається після двосторонньої адреналектомія з приводу хвороби Іценко-Кушинга.

Характерними для хворобі Аддісона є запаморочення, непритомність, тахікардія, прогресуюча слабкість, гіпоглікемічністану. Глюкокортикоїди і альдостерон грають певну роль в підтримці нормального рівня кров`яного тиску, процесів глюконеогенезу, а андрогени, секретуються корою наднирників, надають анаболічний ефект.

При недостатності їх секреції знижується тонус артеріол і капілярів, знижуються рівень цукру в плазмі і анаболічні процеси в тканинах і м`язах. У зв`язку з цим знижується маса тіла і наступає виражена астенія. Втрата маси тіла - майже постійний симптом хвороби Аддісона - може бути поступовою або швидкою. Схуднення зазвичай корелює зі ступенем порушення апетиту і виразністю шлунково-кишкових порушень. Останні відрізняються великою різноманітністю: зниження і втрата апетиту, болю в животі, як правило, без чіткої локалізації, посилюються в період декомпенсації хвороби.

Характерні і часті прояви - гіпоацидний гастрит, спастичний коліт, нерідко виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки. Переважання скарг на зміни з боку шлунково-кишкового тракту у деяких хворих призводить до пізньої діагностики хронічної надниркової недостатності-хворі тривалий час спостерігаються у гастроентерологів.

Зниження маси тіла при хворобі Аддісона пов`язано з істинним зменшенням кількості м`язової тканини і втратою тканинами рідини.

Астенізація зустрічається у більшості хворих з хронічною надниркової недостатністю і характеризується загальною слабкістю, млявістю, неможливістю вести активний спосіб життя. Відпочинок, як правило, не призводить до відновлення сил і бадьорості. Нерідко хворим важко вставати з ліжка через запаморочення і потемніння в очах, нудоти. Астенія пов`язана з порушенням всіх видів обміну - електролітного, вуглеводного, белкового- зменшення і зникнення її настає після компенсації надниркової недостатності.

При хронічної надниркової недостатності знижується функція статевих залоз. Виявлено зменшення секреції гонадотропінів, особливо ФСГ. Недолік надниркових гормонів порушує репродуктивну функцію, викликає патологію вагітності.

Психічні порушення зустрічаються більш ніж у половини хворих з хворобою Аддісона. При хронічної надниркової недостатності виявляються психічні та неврологічні порушення. Іноді вони носять нестійкий і легкий характер. Відзначаються апатія або дратівливість, порушення пам`яті. З розвитком захворювання з`являються зниження ініціативи, зубожіння мислення, негативізм. Гострі психічні стани, що супроводжуються галюцинаціями, спостерігаються досить рідко. У хворих з недостатністю секреції гормонів кори надниркових залоз на ЕЕГ виявляються зміни: уповільнені хвилі у всіх відведеннях, зменшення числа а- і Р-хвиль.

Зниження психічної активності і зміна електроенцефалограми більшість дослідників пов`язують з порушенням метаболізму в мозковій тканині, викликаним зниженням рівня глюкози крові та хронічної гіпоглікемією.

Підвищена секреція АКТГ у хворих з первинним ураженням наднирників також впливає на поведінкові реакції, процеси запам`ятовування.

Діагноз хронічної надниркової недостатності ставиться на підставі анамнестичних даних, клінічної картини захворювання, результатів дослідження функції кори надниркових залоз, а також при обліку стану інших органів ендокринної системи.

Анамнез захворювання характеризується тривалістю перебігу, погіршенням самопочуття в осінньо-весняний час року, підвищеною чутливістю до засмаги, зменшенням маси тіла, зниженням апетиту, швидкою стомлюваністю після фізичного навантаження, запамороченнями, непритомний стан.

На підставі аналізу частоти клінічних симптомів хвороби Аддісона показано, що найбільш інформативними ознаками є поєднання астенії і адинамії зі зниженням маси тіла, гіпотонією, Меланодермія, психічними відхиленнями. Наявність гіперпігментації завжди свідчить про первинну надниркової недостатності.

Туберкульоз надниркових залоз визначають на підставі активних або неактивних вогнищ туберкульозного ураження інших органів або виявлення кальцинатів в області надниркових залоз. Туберкульозний процес в надниркових залозах часто поєднується з ураженням сечостатевої системи. При відсутності туберкульозного процесу в інших органах туберкулінові проби дозволяють виключити або підтвердити хронічний інфекційний процес в надниркових залозах. Через повільне розвитку туберкульозної інфекції в надниркових залозах симптоми надниркової недостатності розвиваються поступово, повільно, протягом декількох років і стають клінічно виявляються при майже повне руйнування кори надниркових залоз.

За допомогою комп`ютерної томографії та ехографії можна діагностувати туберкульозний процес, внутрінадпочечніковие кальцинати, пухлини, метастази і грибкові захворювання. Черезшкірна аспіраційна біопсія наднирників дозволяє уточнити характер ураження наднирників, наприклад, первинну Т-клітинну лімфому наднирників, що супроводжується надниркової недостатністю, або паразитарні інфекції (ехінокок).

Діагноз аутоімунної хвороби Аддісона ставлять на підставі визначення надниркових аутоантитіл. Для визначення їх в крові хворих використовуються реакції зв`язування комплементу, пасивної гемаглютинації, преціпітаціі- непрямий імунофлюоресцентний метод, який володіє найбільшою чутливістю. Він заснований на взаємодії антигену (тканину наднирника) з антитілом (сироватка хворого) з утворенням комплексу антиген-антитіло, який при подальшій взаємодії з антігаммаглобуліном (поміченим флюоресцентним барвником) дає на зрізах надниркових залоз специфічне світіння. Якщо воно виявляється, реакція вважається позитивною.

За допомогою методу непрямої імунофлюоресценції були виявлені аутоантитіла до клітин кори надниркових залоз у хворих з інсулінозалежним цукровим діабетом і їх родичів. При цьому рівень кортизолу і альдостерону у них був нормальним, АКТГ - підвищено. Отримані результати свідчать про наявність прихованої надниркової недостатності у хворих з іншими аутоімунними порушеннями. Своєчасне визначення аутоантитіл сприяє ранній діагностиці порушень функції кори надниркових залоз.

Для постановки діагнозу первинної надниркової недостатності можуть застосовуватися як непрямі, так і прямі методи дослідження функціонального стану кори надниркових залоз. До непрямих показників функції кори надниркових залоз відносять пробу з водним навантаженням, глікемічний криву після навантаження глюкозою, дослідження вмісту калію і натрію в плазмі крові, пробу Торна. Прямими методами є визначення змісту в крові і сечі АКТГ і кортикостероїдів - кортизолу, альдостерону.

Водна проба Робінзона-Поуера-Кеплера заснована на затримці води в організмі хворих з аддисоновой хворобою після введення її всередину. Це пов`язано з підвищенням секреції антидіуретичного гормону. Позитивна проба з водним навантаженням може бути досить доказової для діагнозу хронічної надниркової недостатності при відсутності у хворих захворювань нирок, серцевої недостатності, цирозу печінки і якщо затримка рідини може бути відвернена попередніми призначенням кортизону перорально або гідрокортизону внутрішньом`язово в дозі 50 мг.

Низький вміст глюкози в крові натще, спонтанні гіпоглікемії після багатої вуглеводами їжі і навантаження глюкозою характерні для більшості хворих з недостатністю кори надниркових залоз. Часті гіпоглікемії з втратою свідомості при лікуванні хворих на діабет I типу інсуліном є підозрілими на наявність симптомів хвороби Аддісона. У сироватці крові у них нерідко виявляються антитіла до кори надниркових залоз.

Для хворих з недостатньою секрецією кортикостероїдів характерно зниження рівня калію і підвищення вмісту натрію в сироватці крові, а також зменшення коефіцієнта натрій / калій, однак навіть у нелікованих хворих ці показники чітко виявляються лише в предкрізовом стані. Еозінопеніческая проба Торна, докладно описана Л. Соффер і Г. А. Зефірова, розглядається як непрямий метод визначення функції кори надниркових залоз.

Більш точними для діагностики хвороби Аддісона є прямі методи дослідження функціонального стану гіпофізарно-надниркової системи. До них відносяться визначення змісту АКТГ, кортизолу, альдостерону в плазмі крові у хворих протягом доби-дослідження екскреції з сечею 17-ОКС, 17-КС до і після призначення АКТГ. Підвищення рівня АКТГ в плазмі - важлива діагностична ознака первинної надниркової недостатності. Порушується ритм секреції АКТГ: збільшується рівень АКТГ як вранці, так і вночі. Але подальша стимуляція АКТГ шляхом пролонгованої введення кортиколиберина не викликає збільшення продукції гормону.

Результати дослідження вихідного змісту в плазмі кортизолу, альдостерону і добової кількості 17-ОКС в сечі не завжди правильно відображають функцію кори надниркових залоз, так як у хворих з їх частковим пошкодженням ці показники можуть бути нормальними. Тому вірогідніше дослідження функції кори надниркових залоз в умовах стимулюючих тестів.

Для виявлення характеру і ступеня порушення секреції гормонів корою наднирників застосовують короткочасні і тривалі проби з АКТГ. Препарат призначають внутрішньом`язово і внутрішньовенно. Для короткочасної проби використовують препарат АКТГ - синактен (фірма «Sandos», Швейцарія), внутрішньовенно. З метою тривалої стимуляції кори надниркових залоз призначають внутрішньом`язово суспензію цинк-кортикотропина або синактен-депо. Короткочасна проба з внутрішньовенним введенням дозволяє визначити реакцію кори надниркових залоз на стрес і диференціювати глюко- і мінералокортикоїдної недостатність за рівнем кортизолу і альдостерону в плазмі, що визначається через 30 і 60 хв після швидкого внутрішньовенного введення 25 ОД (0,25 мг) Синактен, розчиненого в 5 мл фізіологічного розчину (рис. 58, 59).

Вважається, що при нормальній функції кори надниркових залоз мінімальне збільшення концентрації кортизолу і альдостерону в плазмі під впливом препарату має становити не менш як 200%. Якщо рівень гормонів при даній пробі не підвищується, то це свідчить про відсутність наявних резервів кори надниркових залоз. Нормальний підйом вмісту кортизолу і альдостерону в результаті проби не виключає надпочечниковую недостатність, так як цей тест не виявляє потенційних резервів.




Для визначення потенційних резервів кори надниркових залоз застосовують пробу з тривалою стимуляцією наднирників з використанням пролонгованих препаратів АКТГ, що вводяться внутрішньом`язово: суспензії цинк-кортикотропина і Синактен-депо. При пробі з суспензією цинк-кортикотропина препарат вводять по 30-40 ОД внутрішньом`язово щодня протягом 3-5 днів. При пробі з сінактеном ін`єкцію проводять одноразово і також внутрішньом`язово. Визначення змісту 17-ОКС в сечі проводять як до введення препаратів, так і протягом 1-, 3-, 5-го дня стимуляції кори надниркових залоз.

У здорових людей екскреція 17-ОКС в сечі збільшується до 300-700% від вихідного рівня. При повній первинної надниркової недостатності рівень 17-ОКС в крові і в сечі буде низьким і однаковим до і після стимуляції.

При відносній надниркової недостатності початковий зміст 17-ОКС може бути нормальним або зниженим, в 1-й день стимуляції збільшується до рівня здорових людей, однак на 3-й день вміст 17-ОКС залишається на одному рівні (рис. 60). Таким чином, при збереженні наявних резервів секреції гормонів корою наднирників є відсутність потенційних резервів. Навпаки, при вторинної надниркової недостатності в перші дні стимуляції АКТГ може не відбутися збільшення секреції гормонів, а в наступні 3-5 діб утримання їх може досягти нормальних значень.

Важливим моментом для постановки діагнозу хронічної надниркової недостатності є правильна оцінка даних, отриманих під час проведення тестів з АКТГ. Необхідно враховувати вихідний рівень гормонів і ступінь їх збільшення після навантажувальної проби у відсотках.

Лікар повинен усвідомлювати всю міру відповідальності при постановці діагнозу гипокортицизма, так як замісна терапія кортикостероїдами призначається довічно і в разі помилкового діагнозу не зможе бути скасована через придушення секреції АКТГ і розвитку вторинної надниркової недостаточноть, що спостерігається у хворих, які отримують кортикостероїди з приводу інших захворювань.

Н.Т. Старкова