Лихоманка неясного походження. Різні інфекційні причини

Відео: 111011 MKZ Гурєєва М А Сучасні методи діагностики та лікування саркоми Капоші

Генералізовані інфекції можуть протікати без місцевих симптомів, які часто надають допомогу в постановці діагнозу.

Дисемінований гістоплазмоз зустрічається набагато частіше в південних і південно-західних штатах США, ніж в північно-східних, він може проявлятися ЛНП.

Хворий на тиф зазвичай приїжджають з інших країн з дуже поганий санітарної обстановкою.

Інфекції, викликані вірусом Епштейна - Барр (інфекційний мононуклеоз) або цитомегаловірусом, легко виявити за допомогою вивчення мазка периферичної крові і серологічних проб. Вони можуть спостерігатися у хворих будь-якого віку, хоча, цитомегаловірусні інфекції зустрічаються зазвичай після переливання крові або у осіб з імунним дефіцитом.

Слід зазначити, що коло можливих причин ЛНП вулиць з імунодефіцитними станами ще більше, оскільки у них не виникає запальна реакція, проте ці особливості не розглядаються в цьому розділі. Вважається, що лептоспіроз і сифіліс можуть викликати ЛНП, правда за 3 тижні лептоспіроз зазвичай самостійно проходить, але лихоманка, викликана сифілісом, може тривати місяць і більше.

Амебний коліт або гепатит (з утворенням абсцесу або без нього) зазвичай проявляється симптомами, пов`язаними з цими органамі- в більшості випадків діагноз цих захворювань поставити просто і діагностичні помилки зустрічаються рідко.

Інфекційні ураження окремих органів зазвичай супроводжуються відповідними симптомами, які можуть направити діагностичний пошук. Діагноз ендокардиту зазвичай ставиться в перші кілька днів госпіталізації, оскільки в даний час посів крові проводять набагато частіше, ніж в 50-ті роки, до того ж значно покращилася якість мікробних середовищ.

Ендокардити з негативним результатом посіву крові у хворих, які не лікувалися антибіотиками, зустрічаються рідко. При ендокардиті місцеві зміни не завжди виявляються, однак часто можна вислухати шум над областю серця або спостерігати периферичні симптоми ендокардиту.

Якщо у хворого раніше виявлялося порушення функції клапанів серця, діагноз ендокардиту стає більш імовірним. Інфіковані судинні протези або, рідше, інфіковані аневризми також можуть викликати ЛНП- ці стану досить легко запідозрити на підставі даних анамнезу.

Інфекції інших органів і систем, наприклад легенях, плевральній порожнині, черевної порожнини, сечовивідного тракту, м`яких тканин, кісток, нерідко бувають причиною ЛНП і обговорюються нижче.

злоякісні новоутворення

Клінічний приклад. Хворий 50 років поступив в інфекційне відділення з приводу лихоманки, що триває кілька тижнів. Раніше ніколи иа здоров`я не скаржився. Приблизно 3-4 тижнів назад у нього стали фіксуватися періодичні підйоми температури до 38,5 ° С, іноді з ознобами.

При цьому відзначалися болі в суставах- хворий помітив появу збільшеного лімфатичного вузла в області шиї. За час хвороби хворий втратив близько 8 кг. Хворому не грали препарати крові, не проводилися ін`єкції. Контакту з особами, які страждають на туберкульоз або інфекційний мононуклеоз, не відзначено. Шкірний висип, свербіж або патологія статевих органів не виявлено.

Хворий викурював в рік 80 пачок сигарет. Негайно після первинного звернення до лікаря хворий отримав внутрішньовенно курс антибіотиків (невиправдано кваплива лікувальна тактика) без ефекту. При клінічному дослідженні виявлено лише збільшення лімфатичних вузлів на передній і задній поверхні шиї, в пахвовій і паховій області.

Гематокрит, кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула виявилися нормальними, дані біохімічного дослідження плазми і печінкових функцій - також в нормі. Клінічний діагноз лимфолейкоза був підтверджений за допомогою біопсії лімфатичного вузла.

За нашими даними, трохи більше ніж у 50% всіх хворих з ЛНП виявляються злоякісні процеси, ті ж цифри опубліковані недавно Larson і співавт. Припускають, що пухлини можуть викликати лихоманку за рахунок секреції пирогенов (ймовірно, з індивідуальною специфічністю), некрозу або закупорки вивідних шляхів.

Причиною ЛНП можуть бути найрізноманітніші пухлини. Це перш за все лімфолейкоз і хвороба Ходжкіна, але можливі й інші захворювання. В якості причини ЛНП більш імовірна супроводжувався метастазами, ніж одиночна, пухлина, але обидві можливості виключити не можна.

Деякі рідкісні первинні пухлини, наприклад гепатома і гипернефрома, досить часто викликають ліхорадку- цим же властивістю, як припускають, мають будь-які пухлини, метастази в печінку. За нашими даними, заснованим на власному матеріалі, найчастіше причиною ЛНП бувають поширені пухлини (наприклад, легенів або простати).

Особливо часто причиною ЛНП, що зберігається протягом декількох тижнів, незважаючи на лікування різними антибіотиками, буває бронхогенний рак легені з рентгенологічними ознаками інфільтрату навколо або дистальніше пухлини. При цьому рентгенологічні ознаки некрозу часто відсутні, закупорка бронха, як правило, має місце, а лихоманка часто проходить спонтанно.

Механізм лихоманки, що викликається пухлиною, залишається не зовсім ясним, але наш клінічний досвід містить приклади практично будь-якої пухлини, яка була причиною ЛНП, навіть якщо не було ознак некрозу або інфікування тканин. Механізм в цих випадках неясний, але спостереження безперечні.

Окремого обговорення заслуговують випадки, коли у хворого із злоякісною пухлиною, що одержує хіміотерапію, розвивається лихоманка. Ця ситуація в цій главі не розглядається.

Якщо при надходженні у хворого є лихоманка і збільшення лімфатичних вузлів, у лікаря може виникнути кілька варіантів діагностичного підходу. Лікарі часто відразу проводять біопсію збільшених лімфатичних вузлів, хоча ця маніпуляція далеко не завжди кращий шлях до постановки діагнозу.

Існує багато захворювань, при яких гістологічні зміни в лімфатичних вузлах неспецифічні, починаючи з сифілісу, який повністю виліковний і потенційно небезпечний, до інфекційного мононуклеаза і цитомегаловірусної інфекції, які практично не піддаються лікуванню, але проходять самостійно.

Як згадувалося вище, в даному випадку порядок діагностичних досліджень повинен визначатися по їх інвазивності. Навіть у випадках, коли є серйозна підстава припускати, що біопсія дасть специфічну відповідь, як у випадку, наведеному вище, перш слід провести серологічні реакції на сифіліс та інфекційний мононуклеоз, а також проби на паховий лімфогранулематоз і цитомегаловирусную інфекцію.

Якщо у хворого є лімфолейкоз або рак легені, то лікаря можуть звинуватити у втраті декількох днів госпіталізації на проведення серологічних проб. У той же час якщо остаточним діагнозом буде сифіліс, виявлений за допомогою позитивної реакції Вассермана в розведенні 1: 128, то проведення біопсії лімфатичного вузла буде зайве.

Системні захворювання сполучної тканини

Клінічний приклад. Хворий 72 років поступив в клініку для виявлення джерела лихоманки, яка триває 2 роки. Все своє життя він відрізнявся гарним здоров`ям і після виходу на пенсію відчував себе добре.

Однак 2 роки тому хворий вперше відзначив підвищення температури до 38 ° С без ознобом і зменшення маси тіла. Ніяких специфічних скарг, включаючи зниження чутливості стоп, хворий не пред`являв, у нього не було ні кашлю, ні мокротиння, ні болю в животі, ні інфекцій сечовивідних шляхів, ні артралгий.

Хворий не виїжджав нікуди з міста Х`юстона і ие мав домашніх тварин. За час хвороби він двічі госпіталізували, але спроби виявити причину лихоманки були безуспішні. При об`єктивному дослідженні виявлена хода з широко розставленими ногами і втрата чутливості (дотику, укол голкою, вібрація) в області стоп і гомілок.

Концентрація гемоглобіну склала 125 г / л, кількість лейкоцитів - 4,2 10 9 / л, функція нирок і концентрація електролітів були нормальними, печінкові проби - також без патології. Оскільки на підставі анамнезу можна було запідозрити приховану злоякісну пухлину, було розпочато докладне обстеження для виявлення первинної пухлини.

У хворого не було м`язових болів, проте виникла підозра, що є міозит як складової паранеопластического синдрому. Проведена біопсія м`язів, виявлений «некротизирующий артеріїт». Тест на антиядерні антитіла виявився позитивним, проба на антитіла до ДНК також позитивна. Остаточний діагноз: системний червоний вовчак.

Цей випадок є прикладом ситуації, коли лікар, який спостерігає хворого, не отримує ніяких «підказок» ні з анамнезу, ні з даних об`єктивного дослідження. У цьому випадку, як зазначено вище, правильна діагностична тактика полягає в проведенні серії скринінг-тестів, починаючи з простих проб (загальний аналіз крові та серологічні тести) і закінчуючи більш складними дослідженнями. Порядок досліджень завжди повинен визначатися ймовірністю виявлення позитивного результату.

Таким чином, проба на антиядерні антитіла повинна проводитися перед скринінг-тестами на наявність прихованої злоякісної пухлини, а також до біопсії м`язів, навіть якщо остання призводить до постановки правильного діагнозу.

З огляду на порівняно високу частоту скроневої артериита у хворих похилого віку, ми рекомендуємо проводити спочатку біопсію скроневої артерії, а потім м`язи, однак починати завжди слід з серологічних досліджень, включаючи пробу на антиядерні антитіла і антитіла до ДНК.

Незважаючи на те що в якості причин ЛНП інфекції, злоякісні пухлини і колагенові захворювання називають «великою трійкою», наш досвід говорить про те, що останні зустрічаються відносно рідко.

Частково це може пояснюватися особливостями популяції, дослідженої нами, однак і інші автори виявили захворювання сполучної тканини лише у 10-15% хворих з ЛНП. У своїй останній роботі, присвяченій ЛНП, Larson і співавт. повідомили про те, що широке поширення глибших знань про аутоімунних захворюваннях і доступність проб на антиядерні антитіла зменшили ймовірність того, що хворий з таким захворюванням буде «переглянутий» лікарями до тієї стадії, коли з`явиться незрозуміла лихоманка.

Оскільки будь-який васкуліт може викликати лихоманку, то про цю групу захворювань слід завжди пам`ятати, оцінюючи хворого з ЛНП.