Лихоманка неясного походження

Відео: Навчання епідеміологів в Кургані

Основні відомості

Лихоманка неясного походження (ЛНП) завдає значне занепокоєння як хворому, так і лікаря.

У цих випадках хворий знає, що у нього є потенційно небезпечний симптом, який лікарі не можуть відразу пояснити, піддається численним дослідженням, причому результати багатьох з цих досліджень негативні або, що ще гірше, «підозрілі».

Лікарю доводиться аналізувати складні випадки, не маючи достовірних передумов правильного діагнозу, або ж ці передумови виявляються помилковими, при цьому щодня доводиться зізнаватися хворому в тому, що поки немає можливості поставити діагноз.

Для лікаря будь-якої кваліфікації, незалежно від того, наскільки глибоко він вивчив інфекційні хвороби та супутні дисципліни, ЛНП залишається складною проблемою. Тому необхідно виробити правильний діагностичний підхід, не забуваючи, що навіть при його дотриманні поставити правильний діагноз важко, а в деяких випадках взагалі неможливо.

Лихоманка зустрічається при безлічі патологічних станів, які зачіпають усі системи організму і стосуються будь-якої групи хвороб. Через це більшість дискусій, присвячених ЛНП, носить суб`єктивний характер і визначається досвідом і інтересами беруть участь в ній фахівців. Проте деякі загальні принципи, зазначені нижче, дотримуються майже завжди.

Ми пропонуємо наступне визначення ЛНП, яке дещо відрізняється від традиційного:
1) Загальна тривалість захворювання більше 3 тижнів;
2) лихоманка интермиттирующего або безперервного типу;
3) Лихоманка, документована медичними працівниками;
4) Відсутність переконливого діагнозу після початкового повного обстеження - досить суб`єктивний критерій;
5) Лихоманка проявляється підвищенням температури тіла вище індивідуальної норми (зазвичай вище 37,5 ° С).

За чисто практичних міркувань не слід підозрювати у хворого ЛНП при тривалості захворювання не більше 3 тижнів. Обстеження з приводу ЛНП дуже занадто багато роботи і вдаватися до нього слід тільки після виключення банальних, легко виліковних захворювань, зокрема дитячих інфекцій.

Протягом більшої частини часу з цих 3 тижнів у хворого повинна спостерігатися температура тіла, що перевищує його індивідуальну норму. Як правило, в ротовій порожнині і в прямій кишці у дорослих здорових чоловіків температура ніколи не перевищує 37,5 ° С, тому ми вважаємо, що будь-яке підвищення температури вище цього порогу слід розцінювати як лихоманку.

Показники температури вище цих цифр досить часто спостерігаються у дітей, а також у жінок (у зв`язку зі змінами менструального циклу). Крім того, діагноз ЛНП правомочний, якщо після завершення початкового повного обстеження у такого хворого не був точно встановлений діагноз.

Згідно з визначенням ЛНП, запропонованого Petersdorf і Beeson, до критеріїв ЛНП відноситься перебування хворого в стаціонарі протягом одного тижня без встановленого діагнозу. Цей критерій висунутий з двох міркувань: по-перше, за тиждень можна документувати наявність ліхорадкі- по-друге, цей фактор виключає легко діагностуються захворювання.

На нашу думку, цей критерій трохи застарів і використовувати його недоцільно, так як його ефективність в значній мірі залежить від того, хто проводить первинне обстеження (див. Нижче). Крім того, сучасні можливості медицини дозволяють провести за тиждень хворому такий обсяг обстежень, який був немислимий в 50-і роки.

діагностичний підхід

Діагностика повинна починатися з оцінки епідеміологічних і клінічних характеристик хворого. Є стільки багато причин ЛНП, а отже, і стільки методик оцінки хворого ЛНП, що напрямок обстеження кожного хворого можна намітити лише в конкретній клінічній ситуації.

Якщо точно дотримуватися цей основний принцип, то складні на перший погляд діагностичні проблеми виявляються легко можна вирішити і призводять до простих діагнозами.

Схема діагностичного підходу до хворого з ЛНП вказана на рис. 82. Спочатку необхідно зібрати повний анамнез, що включає відомості про перенесені захворювання, а також про соціальні та професійних факторах.


Дуже важливо отримати дані про подорожі, особистих захопленнях, контакті з тваринами, а також про перенесені оперативних втручаннях і прийомі будь-яких речовин, в тому числі алкоголю.

Після цього проводять уважно докладний фізикальне обстеження і звичайні лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, рентгеноскопію грудної клітини, ЕКГ, загальний аналіз сечі. У схему стандартного обстеження хворих з ЛНП включається посів крові та сечі.

Існує не так багато станів, які не вдалося б запідозрити на підставі результатів перерахованих досліджень. Лікар повинен пам`ятати про те, що початковий діагноз є не більше ніж науковою гіпотезою, яка потребує підкріплення або у виключенні з допомогою додаткових методів дослідження.

Оскільки гіпотези будуються на основі наявних даних, для лікаря дуже важливо розширювати свій кругозір, звертаючись до оглядам фізіологічних систем і класів захворювання (табл. 93), або списками причин ЛНП (табл. 94).

інфекційні пухлинні імунологічні колагенові судинні дегенеративні демієлінізуючі

токсичні ендокринні метаболічні вроджені травматичні З невідомої причиною

інфекції генералізовані бактеріальні	тиф бруцельоз
Мікобактеркальние	туберкульоз
спірохетозние	сифіліс лептоспіроз
грибкові	гістоплазмоз
протозойні	малярія токсоплазмоз
паразитарні	стронгилоидоз
вірусні	Міграція личинок у внутрішніх органах цитомегаловірус Вірус Епштейна-Барр
локальні Серцево-судинні	інфекційний ендокардит Інфікована аневризма або судинний протез, включаючи кишково-судинний свищ гнійний тромбофлебіт
грудна порожнина	емпієма
Черевна порожнина	Перитоніт туберкульозний, бактеріальний Гепатит вірусний, бактеріальний, амебний холангит Абсцес селезінки, поддіафрагмальний, печінки, підпечінковий, підшлункової залози, жовчного міхура, товстої кишки, включаючи аппендікулярний- тазовий, тубооваріальний
сечовивідні шляхи	внутрішньониркова інфекція інфекція перінефрія інфекція простати
Шкіра або кістки	Інфіковані пролежні з або без остеомієліту остеомієліт Інфекції зубів і щелепи
новоутворення крові	лімфома хвороба Ходжкіна гострий лейкоз Ангіобластіческая лімфадекопатія Інші
інший локалізації	гепатома гіпернефрома міксома передсердя Метастази з будь-яким первинним осередком
прийом лікарських препаратів	Антибіотики (особливо пеніцилінового ряду) гіпотензивні Антибіотики в-лактамовое ряду апрессин дифенін Інші
Імунокомплексні хвороби	Системна червона вовчанка Ревматоїдний артрит ревматизм
васкуліти	скроневий артеріїт вузликовий періартеріїт ізольований ангиит артеріїт Такаясу Інші
захворювання печінки	гранулематозний гепатит Алкогольні ураження печінки
Захворювання шлунково-кишкового тракту	Запальні захворювання кишечника хвороба Уипла
Захворювання центральної нервової системи	інфекції Пухлини
рідкісні захворювання	Сімейна середземноморська лихоманка Хвороба Вебера-Кріечена циклічна нейтропенія Еозівофільний фасцінт
Інші захворювання	саркоїдоз Рецидивуючі емболії легеневої артерії
Штучно викликана лихоманка
Недіагностіруемая ЛНП	самостійно зникає Самостійно зникає, але рецидивує з правильними або неправильними інтервалами Зникає при емпіричної терапії, з рецидивами або без них

Вельми важливо повторно розпитати хворого і оглянути його, особливо якщо на підставі клінічного та лабораторного дослідження виникають нові припущення і нові діагностичні гіпотези. Іншими словами, оцінюючи хворого з ЛНП, лікар повинен концентруватися на клінічній картині даного хворого, але при цьому пам`ятати про можливість вельми різних захворювань. Якщо на підставі перерахованих факторів виникає більш-менш достовірна гіпотеза, необхідно її перевірити в першу чергу.

Винятком є випадки, коли для підтвердження гіпотези потрібна велика кількість додаткових досліджень. Дотримуючись цих принципів, зазвичай доводиться першими проводити неінвазивні дослідження в напрямку, зазначеному даними анамнезу та фізикального дослідження, а потім переходити до більш інвазивних і менш прицільним дослідженням.

Наведені нижче клінічні спостереження ілюструють ці принципи захворювання, викликані рідкісними мікроорганізмами.

Клінічний приклад. Чоловік 56 років відчував себе, абсолютно здоровим. За 2 міс до надходження в стаціонар він помітив у себе перемежающуюся лихоманку (часто перевищувала 38 С), стомлюваність і зменшення маси тіла.

Долучилися зниження настрою, падіння працездатності н болю в спині. Інших симптомів, зокрема що стосуються дихальних шляхів, сечовивідного або шлунково-кишкового тракту, хворий не відзначав. При клінічному дослідженні хворий виглядав старше за свій вік. Шумов в серці виявлено не було, розміри печінки та селезінки, дані неврологічного обстеження - в межах норми.

Відзначалася набряклість і болючість при пальпації яєчка. Результати первинних лабораторних досліджень (рівень гемоглобіну, кількість лейкоцитів, рівень креатиніну та електролітів плазми, печінкові проби, загальний білок плазми, дані аналізу і посіви сечі, рентгенограма грудної клітини та кардіограми) виявилися в нормі.

За даними цього обстеження поставити діагноз важко. Тому слід звернутися до опублікованої вище таблиці причин ЛНП, зокрема, з`ясувати ймовірність трьох основних причин лихоманки - інфекції, новоутворення або системного захворювання сполучної тканини.

У хворого є однакова ймовірність виявлення будь-якого з наведених захворювань, тому йому слід проводити діагностичні дослідження по кожному з цих напрямків. Таким чином, оскільки в першій групі (інфекції) переважає туберкульоз, хворому проводять шкірні проби з туберкуліном, мазки змивів мокротиння з бронхів або шлункового вмісту, посіви на мікобактерії туберкульозу.

Для виявлення захворювань другої групи (новоутворення) досліджують багато органів на предмет будь-яких пухлин. Зрозуміло, також проводять скринінг-тести на наявність колагенових захворювань.

Наведені вище міркування є прикладом типової помилки, суперечить основним принципам діагностичного підходу до хворого з ЛНП. Міркуючи таким чином, лікар забуває про те, що конкретні дані повинні завжди бути вихідною точкою оцінки хворого.

В цьому випадку анамнез був зібраний недостатньо ретельно і деякі суттєві аспекти захворювання виявилися втраченими. Хворий сказав правду, що завжди у нього було відмінне здоров`я, крім того, він працював фермером і розводив велику рогату худобу в Техасі, де спостерігається висока поширеність бруцельозу.

У його стаді також відзначалися випадки бруцельозу. За кілька тижнів до початку захворювання хворий без рукавичок надавав допомогу корові під час викидня. На підставі цих даних був поставлений діагноз бруцельозу, підтверджений виявленням антитіл в титрі 1: 2,048 і потім позитивними результатами посіву крові.

Цей клінічний приклад містить ряд важливих повчальних моментів. По-перше, у хворого була неускладнена інфекція, викликана одним мікроорганізмом, причому в її типовій формі. Розповідь хворого про прояви захворювання дуже близько нагадував би опис хвороби в підручнику за умови, що лікар зібрав би необхідну епідеміологічну інформацію і знав, до якого підручника звернутися.

В даному випадку діагноз бруцельозу можна було легко поставити тільки на підставі анамнезу, підтвердивши його серологічним дослідженням. Низька поширеність цього захворювання серед населення абсолютно не зменшує високу ймовірність його у даного конкретного хворого, якщо його професія пов`язана з контактом з хворими тваринами.

По-друге, в даному випадку ясно, що хворого не слід госпіталізувати на один тиждень без певного діагнозу, вважаючи його хворим з ЛНП. При уважному зборі анамнезу і проведенні серологічного дослідження діагноз мот бути з упевненістю поставлений набагато раніше, хоча захворювання у хворого тривало не менше 8 тижнів.

По-третє, додаткові клінічні дані, а також уточнення анамнезу можуть істотно змінити діагностичний підхід до хворого. Припустимо, наприклад, що описаний хворий виховувався у бабусі, тому що його батько і мати хворіли на туберкульоз.

Більш того, припустимо, що він жив в Манхеттане і ніколи не отримував протитуберкульозної терапії. Теоретично у нього є, хоча і вкрай мала, ймовірність зараження бруцельозом через продукти харчування, імпортовані з країн, неблагополучних щодо цього захворювання.

Іншими словами, при абсолютно таких же даних анамнезу справжнього захворювання, ідентичних клінічних та лабораторних показниках діагностичний підхід буде зовсім іншим в залежності від загального епідеміологічного та клінічного враження про хворого.

Останній приклад підтверджує основний принцип оцінки ЛНП: лікар повинен в першу чергу відкинути найбільш ймовірні причини лихоманки у даного конкретного хворого, тобто ті причини, які можна припустити на підставі даних анамнезу, клінічного та лабораторного обстеження, а лише потім проводити пошук захворювань, які вважаються найбільш імовірною причиною ЛНП, зазначених в підручниках і таблицях.