Лихоманка неясного походження, викликана багатьма можливими причинами

ЛНП, викликана багатьма можливими причинами

Клінічний приклад. Хворий 46 років з тривало існуючою тетраплегией надійшов в стаціонар для обстеження з приводу ЛНП.

Відомо, що 6 тижнів тому він потрапив в автомобільну катастрофу, отримав складний перелом стегна, який зажадав остеосинтезу платівкою, розриви печінки і кишечника, що зажадали лапаротомії, резекції кишечника, дренування черевної порожнини.

В післяопераційному періоді хворий переніс пневмонію з випітним плевритом. Після травми хворий практично безперервно отримував лікування цефалотином, геітаміціном і потім ампіциліном. При об`єктивному обстеженні поряд з ознаками виснаження виявлена тетраплегия. Шкірний висип відсутній. Органи зору, слуху в нормі, порушень ковтання немає.

Ригідності шийних м`язів не виявлено. В базальному відділі правої легені виявляється притуплення перкуторного звуку і ослаблене дихання. Напруга черевної стінки не відмічається, хоча резистентність її ПРН пальпації нерівномірна, патологічні освіти не визначаються.

Ознак інфікування післяопераційного шва на животі немає. Відзначено индурация післяопераційного шва на стегні без ознак запалення. Ознак нагноєння в місцях стояння внутрішньовенних катетерів немає. Гематокрит - 32%. Лейкоцити - 16х10 9 / л, підвищено число незрілих поліморфно-ядерних нейтрофілів, В аналізі сечі - значна кількість лейкоцитів і бактерій.

При посіві сечі виявлено штами Serratia і Candida albicans. На рентгенограмі грудної клітки виявлено патологію в області правого реберно-діафрагмального синуса у вигляді затемнення, яке може бути проявом плевриту, наявності рідини в плевральній порожнині або інфільтрації легеневої тканини.

На противагу першому хворому, у якого була «чиста» ЛНП, що виникла поза медичною установою з невідомої причини, останній хворий є приклад набагато чистішою ситуації. Тому обстеження його не повинно проходити відповідно до загальної схемою обстеження хворих з ЛНП.

В даному випадку доцільно почати обстеження з виявлення найбільш ймовірних причин лихоманки у даного хворого і в даній клінічній ситуації, переходячи до пошуку менш ймовірних причин тільки в тому випадку, якщо попереднє дослідження не дасть переконливої результату.

Так, шкірні тести з туберкуліном в принципі провести можна, оскільки будь-який стрес може активувати дрімає туберкульозну інфекцію, зате серологічні проби на сальмонельоз і бруцельоз проводити не слід, незалежно від того, що вони неінвазивні, оскільки ніяких ознак наявності сальмонельозу або бруцельозу у хворого немає, а при обстеженні необхідно перш за все керуватися логікою.

Імовірну причину лихоманки у даного хворого можна встановити на підставі початкового клінічного обстеження. Перш за все у нього може мати місце абсцес черевної порожнини. Хворий переніс травму печінки і тонкого кишечника, і при надходженні до стаціонару у нього зазначалося забруднення черевної порожнини кров`ю і кишковим вмістом.

При пальпації живота у хворого з тетраплегией і інфікуванням черевної порожнини можна не виявити патології або виявити розлиту невизначену ригідність черевної стінки, виникає рефлекторно внаслідок проведення імпульсів до відповідних сегменти спинного мозку.

Обстеження, спрямоване на виявлення внутрішньочеревного абсцесу, може включати ехографію, сканування з галієм і комп`ютерну томографію. Якщо всі три зазначених вище обстеження підтверджують діагноз, найімовірніше, він правильний, однак при розбіжності результатів цих досліджень інтерпретація ускладнюється.

Більш того, жодна діагностичне дослідження ніколи не володіє такою діагностичною надійністю і цінністю, які передбачаються спочатку на підставі перших досліджень даного методу. Ряд досліджень останніх років виявили дивно високу частоту діагностичних помилок.

Часто діагностичні сумніви зростали після проведення будь-якого дослідження через те, що його результати вказували на помилковий діагноз або не залишали місця для нових діагностичних гіпотез.

Поряд з патологією черевної порожнини слід звернути увагу на патологію правої легені. Нерідко вважають, що у хворого, що не кашляє і не виділяє мокротиння, наявність бактеріальної пневмонії малоймовірно.

В принципі це правильно, але в даному випадку таке твердження може бути помилковим, враховуючи, що хворий з тетраплегией не може адекватно відкашлювати мокротиння внаслідок порушення механіки грудної клітини. Ще більш ймовірна наявність в даному випадку емпієми плеври внаслідок перенесеної пневмонії або запального процесу в черевній порожнині.

В даному випадку можливий розвиток остеомієліту. Перелом стегнової кістки був інфікований під час травми, крім того, в нього було внесено чужорідне тіло під час операції. Висока хірургічна техніка та інтраопераційне застосування антибіотиків можуть зменшити, але, зрозуміло, не виключити ймовірність інфекції.

Без цих пересторог ймовірність остеомієліту ще більш зростає, тому в даному випадку важливо ретельно вивчити протокол операції, виконаної хворому. Зазвичай надійною ознакою остеомієліту може бути біль в області інфікування, хоча у хворого з тетраплегией вона відсутня за рахунок порушень чутливості.

Сканування кісток в даному випадку марно, так як воно дає позитивний результат через місяці після травми, проте при рентгенографії кісток можна виявити прогресуючий остеоміеліт- крім того, позитивний результат сканування з галієм через 1,5 міс після операції також може свідчити про розвиток остеомієліту.

Проте отримання гною при пункції підозрілої області залишається й понині досить найбільш надійною ознакою, що підтверджує цей діагноз.

Причиною постійної лихоманки може бути інфекція сечовивідних шляхів. При цьому хворий може перенести цілий ряд реінфекцій, в тому числі інфікування Serratia і Candida, у нього може розвинутися навіть перінефральний абсцес, причому антибіотики можуть придушити виділення з сечею мікроорганізму, що викликав запалення, з подальшою реколонізація сечі новими мікробами.

Причиною лихоманки може бути інфікування місць стояння внутрішньовенних катетерів, особливо якщо катетери знаходяться в вені протягом декількох тижнів, як це часто спостерігається у хворих з важкими ускладненнями. При цьому локальні симптоми у області катетера можуть бути відсутніми, але наявність гною майже завжди свідчить про безсумнівну місцевому інфікуванні і бактеріємії.

Для підтвердження діагнозу необхідно витягти катетер і висіяти культуру з кінчика катетера на агарної платівці. Крім того, якщо в крові, взятої з катетера, висіваються мікроби, а кров, взята за допомогою периферичної венепункции, стерильна, то вхідними воротами інфекції, ймовірно, є область стояння катетера.

Пролежні з супутнім остеомієліт є серйозним ускладненням у хворих, прикутих до ліжка. Ці пролежні інфікуються змішаної, факультативної та анаеробної флорою. При цьому буває вкрай важко визначити, чи є пролежень інфікованим і чи є інфекція в області пролежня причиною лихоманки. Ще важче поставити діагноз остеомієліту кісток в зоні пролежня.

Дослідження авторів, які використовували гістологічну верифікацію діагнозу остеомієліту, показали, що жоден зі стандартних діагностичних методів, включаючи сканування кісток з галієм, посів ранового і біоптатів кістки, не може абсолютно точно підтвердити діагноз остеомієліту.

У хворих, які перебувають тривалий час в ліжку, пролежень може поширюватися в глубоколежащие тканини, при цьому видима частина пролежня зберігає досить благополучний вид.

У хворих, які отримували багато внутрішньовенних інфузій, ймовірною причиною лихоманки можуть бути трансфузійні інфекції, наприклад гепатит В, гепатит ні А ні В або цитомегаловірусна інфекція. Ці інфекції можна запідозрити при уважному вивченні історії хвороби.

Необхідно пам`ятати про можливі неінфекційних джерелах лихоманки. Досить часто причиною ЛНП вважають дрібні емболи легеневої артерії, їх ймовірність збільшується у хворих, які перебувають на постільному режимі.

Вельми часто ЛНП може викликатися алкогольним гепатитом, але в даному випадку цю ймовірність можна виключити. Є ряд рідкісних причин лихоманки, які зустрічаються виключно у хворих з тетраплегией.

Незабаром після травми спинного мозку у них може виникати лихоманка і тривати протягом багатьох тижнів-в цьому випадку, якщо виключаються всі інші можливі причини інфекції, ставлять діагноз тетраплегіческой лихоманки.

У таких хворих іноді спостерігається ектопічне утворення кісткової тканини навколо стегнової кістки (так зване гетеротопних костеобразование), ця тканина може клінічно і рентгенологічно нагадувати остеомієліт і здатна, на думку деяких авторів, викликати лихоманку.

У хворих, що знаходяться в стаціонарі і отримують велику кількість лікарських препаратів, необхідно пам`ятати про можливість лікарської лихоманки. Згаданий вище хворий отримував по-лактамніантибіотики безперервно протягом 5 тижнів, причому в анамнезі не відзначено алергічних реакцій, шкірної висипки або еозинофілії.

Проте в рамках обстеження антибіотики були скасовані. При цьому лихоманка швидко зникла і виникла знову при повторному призначенні ампіциліну. На цій підставі йому був поставлений діагноз лікарської лихоманки. Таким чином, у даного хворого, незважаючи на багато можливі джерела інфекції, лихоманка була проявом побічної дії лікарських засобів.

Наведене вище складне спостереження ілюструє основний принцип оцінки хворих з ЛНП. Лікар повинен уважно оцінити відому патологію і потім перейти до дослідження найбільш можливої патології при даній клінічній картині і лише в останню чергу використовувати таблиці найбільш ймовірних або рідкісних причин ЛНП для загальної популяції.