Незрозуміла багаторічна лихоманка неясного походження

Незрозуміла багаторічна ЛНП

Клінічний приклад. Хворий 66 років відзначав озноб і підвищення температури тіла протягом 1-3 тижнів 1-2 рази на рік протягом 15 років. Під час нападів інших патологічних симптомів, виключаючи слабкість і нездужання, не було.

Детальний обстеження, в тому числі посіви крові, сечі, кісткового мозку для виявлення бактерій і вірусів, повторні паразитологічні дослідження, обстеження кожного органу за допомогою всіх відомих методів, включаючи найновіші, що з`явилися до моменту дослідження, дали негативний результат.

Оскільки хворий служив в армії в південній частині Тихого океану, досліджувалися мазки крові для виявлення паразитів, але результати також були негативними.

В даному випадку діагноз не був поставлений, і малоймовірно, що він міг бути поставлений взагалі. Незрозумілу лихоманку у дорослих можна розділити на 3 групи: спонтанно і остаточно зникає ЛНП- спонтанно зникаюча, але рецидивирующая без всяких видимих причин ЛНП (як в даному випадку) - безперервна ЛНП, що супроводжується погіршенням стану хворого, але реагує на емпіричну терапію (наприклад, застосування ацетилсаліцилової кислоти або глюкокортикоїдів).

Остання група, ймовірно, включає хворих з можливими скроневим артериитом, саркоїдоз або гранулематозним гепатитом, при яких результати біопсії негативні. Ми спостерігали кілька подібних випадків, коли діагноз поставити було неможливо, а лихоманка добре піддавалася емпіричному лікування преднізолоном, призначеним при прогресуючого погіршення стану, але рецидивировала при відміні препарату.

У хворих з незрозумілою ЛНП позитивним прогностичним ознакою вважається відсутність зменшення маси тіла.

Незрозумілу ЛНП, яка виникає з регулярними інтервалами, називають періодичної лихоманкою. У цій підгрупі, за даними Dinarello і Wolff, добре документовані виявилися тільки спостереження, що поєднуються з циклічної нейтропенією, хоча і при таких проявах неможливо виключити хвороба Ходжкіна.

Число випадків ЛНП, що залишаються непоясненим, варіює: у дітей воно досягає 30-42% завдяки спонтанному лікуванню у багатьох випадках без рецідівов- у дорослих в цілому частка випадків, залишаються непоясненим, менше.

І нарешті, завжди слід пам`ятати про можливість симуляції за допомогою фальсифікації температурного листа або введення в організм пірогенних речовин. Подібний спосіб прояви особистісних порушень більш типовий для осіб, що мають відношення до медицини.

Оскільки ці люди зазвичай технічно грамотні і освічені, діагноз симуляції часто випадає зі сфери уваги обследующего їх лікаря і підтвердити його буває дуже важко.

оцінка

Детально обговоривши клінічні спостереження, доцільно повернутися знову до схеми оцінки хворого з ЛНП. Вельми важливо використовувати при оцінці всю інформацію, яку можна отримати при ретельно зібраному анамнезі. Ця інформація повинна бути не тільки медичної, нерідко анамнез життя і професійний анамнез хворого може містити ключ до правильного діагнозу.

Ретельне клінічне дослідження також може дати важливу діагностичну інформацію. Так, наприклад, у хворих з дисемінований туберкульоз при огляді очного дна можна виявити горбки.

Про потенційні ускладнення внутрішньовенних катетерів лікарі зазвичай помнят- катетери можуть бути джерелом лихоманки навіть при відсутності місцевих змін, проте навіть слабке почервоніння або поява незначної кількості гнійних виділень в області стояння катетара може бути ознакою інфікування у хворого, що знаходиться в стаціонарі. При ректальному дослідженні можна виявити периректальні абсцес або абсцес передміхурової залози.

Пролежні часто залишаються непоміченими. Наведені вище ознаки може помітити консультант-інфекціоніст, зате він навряд чи виявить шум над областю серця або зможе пальпувати селезінку, якщо лікар при первинному обстеженні їх не знайшов.

При оцінці лабораторних даних від консультанта слід очікувати допомоги в контролі якості проби і в більш детальної інтерпретації результатів звичайних стандартних досліджень (консультант навряд чи запропонує якесь нове дослідження для виявлення ЛНП, про який не подумав лікар).

Так, наприклад, консультант може звернути увагу на те, що велика кількість бактерій в сечі викликано неправильним парканом проби, отже, джерело інфекції знаходиться поза сечовивідних шляхів- одночасно консультант може звернути увагу на невелику кількість колоній золотистого стафілокока в посіві сечі, які можуть свідчити про приховану стафілококової інфекції.

На підставі даних, отриманих при первинному опитуванні, огляді хворого і лабораторному дослідженні, лікар повинен сформулювати Можливий діагноз або діагностичну гіпотезу. Для полегшення цього завдання можна рекомендувати три методичних принципу. Вони полегшать лікаря пошук додаткових даних, що підтверджують або спростовують робочу гіпотезу, а також допоможуть розробити нові альтернативні гіпотези.

1. Дослідження фізіологічних систем повинно бути максимально повним і вичерпним.

2. Класифікація захворювань (див. Табл. 93) повинна бути уважно вивчена для пошуку інших діагностичних можливостей. Кожен з класів захворювань при необхідності можна додатково деталізіровать- наприклад, в категорії інфекційних хвороб (табл. 95) можна встановити ще 13 класів в залежності від збудника (наведені класи необов`язково повинні відображати біологічну класифікацію мікроорганізмів, а скоріше, існуючі типи інфекційних захворювань).

бактерія мікобактерії актиноміцети спірохети мікоплазма хламідії рикетсії

гриби Амеби найпростіші паразити віруси некласифіковані

3. Наведену в розділі таблицю можливих причин ЛНП (див. Табл. 94) можна вивчати тільки після того, як виконані попередні етапи діагностики. Як вже зазначалося вище, найбільш ймовірні причини ЛНП, розроблені для загальної популяції, можуть виявитися зовсім нереальними для даного конкретного хворого.

Після того як з урахуванням наведених вище правил сформульована одна або кілька діагностичних гіпотез, необхідно провести дослідження, що підтверджують або спростовують кожну з них. Принцип відбору їх наступний: більш ймовірні діагнози верифікують першими в порівнянні з менш ймовірними, перевага надається менше інвазивних досліджень.

При виборі неінвазивних досліджень слід брати до стягування їх вартість. Сучасні діагностичні методики, наприклад комп`ютерна томографія, знижують діагностичну цінність і доцільність застосування деяких визнаних в минулому методик, наприклад лимфангиографии або лапаротомії при ЛНП.

Проте будь-яка сучасна діагностична методика може давати хибно позитивні і помилково негативні результати, тому немає діагностичних методів, які могли б замінити сумлінне клінічне обстеження і раціональний підхід до діагностики.

Якщо діагностичних передумов не виявляється взагалі, то діагностику слід проводити відповідно до поданої вище таблицю і перевірте причин ЛНП, при цьому знову менш інвазивні дослідження повинні передувати більш інвазивних. Спроб пробного лікування краще уникати, так як результат його інтерпретувати дуже складно.

висновок

Незважаючи на численні досягнення сучасної клінічної медицини, діагностика причин ЛНП залишається однією з найскладніших і найцікавіших завдань для лікаря. Послідовний і строго дисциплінований підхід до діагностики може здатися на перший погляд дуже повільним і діє як би «в обхід», але в цілому він найбільш ефективний.

Остаточну причину ЛНП можна встановити у більшості хворих, але, зрозуміло, не у всіх. Якщо у хворого тривала ЛНП (більше 2 років), при цьому обстеження не виявляє причини, то, як правило, і в майбутньому за допомогою існуючих методик причину цю виявити не вдасться.