Нетоксичний зоб щитовидної залози: лікування, причини, симптоми

Причини нетоксичного зобу

Нетоксичний (тобто не супроводжується гіпертиреоз) зоб буває як дифузним, так і вузловим. У деяких випадках він утворюється внаслідок стимуляції щитовидної залози ТТГ, що, в свою чергу, пов`язано з порушенням синтезу тиреоїдних гормонів. Іноді його причиною є мутації генів, що кодують процеси росту і функції тиреоцитов. Однак у багатьох хворих зоб розвивається з невідомих причин, так як рівень ТТГ в сироватці у них залишається нормальним. Найбільш поширеною з них у всьому світі є дефіцит йоду ( «ендемічний зоб»). Повсюдне використання йодованої солі і додавання йодидов в добрива, корм тварин і харчові продукти різко знизило частоту ендемічного зобу в розвинених країнах. Населення США в даний час, мабуть, не відчуває дефіциту йоду. Однак в ряді великих регіонів Центральної Африки, гористих областей Центральної Азії і Південної Америки, а також в частині Центральної Європи і Індонезії (особливо Нової Гвінеї) населення все ще споживає недостатня кількість йоду. Потреба дорослої людини в йоді становить 150-300 мкг / добу. У регіонах ендемічного зобу добове споживання йоду (і екскреція його з сечею) не досягає і 50 мкг, а там, де його дуже мало, - менше 20 мкг. У деяких областях зобом страждає 90% населення, і 5-15% дітей народжуються з мікседемою або неврологічними ознаками кретинізму. Відмінності в поширеності зоба в таких районах можуть бути пов`язані з дією інших струмогенних факторів, таких як гойтрін (органічна сполука, присутня в деяких коренеплодах і злаках) і глікозиди синильної кислоти (присутні в маніок і капусті), що підсилюють ефекти дефіциту йоду. Слабкими струмогенних є також феноли, фталати, піридини та ароматичні вуглеводні, що містяться в промислових відходах.
Найчастіша причина збільшення щитовидної залози в розвинених країнах - хронічний тиреоїдит (тиреоїдит Хашимото). Механізми розвитку зоба за відсутності аутоімунних процесів у щитовидній залозі або дефіциту йоду залишаються невідомими. У деяких випадках до цього можуть приводити легкі порушення синтезу тиреоїдних гормонів (дісгормоногенез) при відносно нормальної їх секреції. Нарешті, збільшення щитовидної залози може бути пов`язано з мутаціями генів, що обумовлюють розвиток доброякісних (аденоми) або злоякісних (рак) новоутворень.

Зоб спостерігається при різних патологічних станах - хронічному лимфоцитарном тиреоїдиті, підгострому лимфоцитарном тире-йдіть, многоузловом нетоксичному зобі, дефіциті йоду. Більшість цих захворювань діагностують за даними анамнезу, фізикального дослідження, оцінки функції щитовидної залози (включаючи визначення антитіл до йодідпероксідазе). Нетоксичний вузловий зоб буває трьох видів: дифузно-вузловий, багатовузловий і одиничний вузол. Переглянуті рекомендації Американської асоціації з вивчення хвороб щитовидної залози (ATА) і національні російські керівництва рекомендують пункційну біопсію при виявленні будь-якого вузлового освіти щитовидної залози діаметром більше 1 см, а також більш дрібних вузлових утворень при наявності у них ознак, підозрілих щодо раку. При дифузному або асиметричному збільшенні щитовидної залози показана сцинтиграфія для виявлення «холодних» (чи не функціонують) вузлів, хоча злоякісними виявляються лише 10-20% таких вузлів. УЗД щитовидної залози доповнює дані сцинтиграфії і дозволяє визначити вихідні розміри щитовидної залози для подальшого спостереження. При наявності симптомів здавлення трахеї і стравоходу показані КТ або МРТ шиї. У літніх при многоузловом зобі часто спостерігається автономна секреція тиреоїдних гормонів, що можна запідозрити по зниженню рівня ТТГ в плазмі.

Причини доброякісних вузлів у щитовидній залозі:

1. вогнищевий тиреоїдит
2. Домінантний вузол при многоузловом зобі
3. доброякісні аденоми
   а) Фолікулярні
   б) З клітин Гюртле
4. Кісти щитовидної і паращитовидних залоз, а також мовно-щитовидного протоки
5. Агенезія однієї з часток щитовидної залози
6. Гіперплазія залишку тиреоїдної тканини після тиреоїдектомії
7. Гіперплазія залишку тиреоїдної тканини після радіойодтерапією
8. Рідкісні: тератома, ліпома, гемангіома

Патогенез нетоксичного зобу

Розвиток нетоксичного зобу при дісгормоногенезе або важкої йодної недостатності супроводжується порушенням синтезу тиреоїдних гормонів і внаслідок цього - підвищеною секрецією ТТГ. ТТГ викликає дифузну гіперплазію щитовидної залози, слідом за чим розвивається вогнищева гіперплазія з некрозом і кровоізліяніямі- поступово з`являються нові вогнища гіперплазії. Осередкової, або вузликової, гіперплазії зазвичай піддається один з клонів клітин, або зберігають здатність концентрувати, або позбавлених цієї здатності. Тому вузли бувають «гарячими» (т. Е. Що складаються з клітин, що накопичують йод) і «холодними» (з клітин, які не накопичують йод), а також колоїдними (з клітин, що синтезують тиреоглобулін) і мікрофоллікулярнимі (з клітин, які не синтезують цей білок). Спочатку гіперплазія тиреоцитов залежить від ТТГ, але пізніше вузли стають автономними. Таким чином, дифузний нетоксичний ТТГ-залежний зоб з плином часу може перетворюватися в багатовузловий токсичний і ТТГ-незалежний.

В основі автономного зростання і функціонування вузлів щитовидної залози можуть лежати мутації онкогена gsp, що призводять до активації G_s-білка клітинних мембран. Такі мутації дуже часто виявляються в тканини вузлів у хворих з багатовузловий зобом. Хронічне підвищення активності G_s-білка обумовлює проліферацію і гіперфункцію тиреоцитов, навіть при зниженій секреції ТТГ.

Еутиреоїдний зоб часто виявляється і в тих регіонах, населення яких отримує достатні кількості йоду (наприклад, в США). Серед жінок його частота сягає 15%. Як уже зазначалося, причини зоба за відсутності дефіциту йоду, аутоімунних захворювань щитовидної залози або явних дефектів біосинтезу тиреоїдних гормонів залишаються невідомими. У деяких сім`ях з еутиреоїдним багатовузловим зобом виявлені мутації гена тиреоглобуліну, що свідчить про можливість таких незначних порушень синтезу тиреоїдних гормонів, що це не призводить до явного гипертиреозу або навіть підвищення рівня ТТГ в сироватці.

Симптоми і ознаки нетоксичного зобу

Нетоксичний зоб, як уже зазначалося, буває як дифузним, так і багатовузловим. Щитовидна залоза на дотик може бути щільною, але часто зберігає м`яку або еластичну консистенцію. Згодом вона поступово збільшується, і зоб може набувати величезні розміри, поширюючись за грудину майже до дуги аорти. Ціаноз і набряк обличчя та розширення шийних вен при підйомі рук над головою (позитивна проба Пембертона) вказує на перешкоду відтоку по яремних венах. Можливі скарги на відчуття тиску в шиї, особливо при підйомі і опусканні голови, і утруднене ковтання. У рідкісних випадках має місце парез голосових зв`язок через стискання поворотного горлового нерва. У переважної більшості хворих зберігається еутіероз. Збільшення розмірів щитовидної залози свідчить, по-видимому, про компенсированном гіпотиреозі.

Лабораторні дані і діагностика нетоксичного зобу

При лабораторному дослідженні знаходять нормальний рівень свт₄ і, як правило, нормальну концентрацію ТТГ в сироватці. Недостатня продукція гормонів, мабуть, компенсується збільшенням маси тиреоїдної тканини. ПРИ щитовидною залозою залежить від вмісту йоду і рівня ТТГ і може бути підвищеним, нормальним або зниженим.

Відео: Тест на ендемічний зоб щитовидної залози

сканування

При скануванні щитовидної залози зазвичай спостерігається «плямиста» картина з вогнищами підвищеного ( «гарячі» вузли) і зниженого ( «холодні» вузли) поглинання ізотопу. Введення тиреоїдних гормонів (ліотіроніна) не завжди знижує ПРИ «гарячими» вузлами. Простим методом спостереження за динамікою зростання зоба є УЗД, яке дозволяє також виявити кістозні зміни і кальциноз окремих вузлів, що свідчить про попереднє крововилив в тканину і її некроз.

Диференціальна діагностика

Головне при диференціальної діагностики - виняток раку щитовидної залози.

Лікування нетоксичного зобу

Є кілька підходів до лікування нетоксичного зобу. Найчастіше призначають левотироксин для зниження рівня ТТГ.

Оскільки щитовидна залоза зазвичай зменшується повільно і незначно, лікування доводиться призначати на тривалий термін. Але якщо спочатку рівень ТТГ підвищений, ефект від левотироксину може бути більш помітним. Радіоактивний йод сприяє зменшенню розмірів щитовидної залози на 40-60%, однак через зниженого захоплення йоду щитовидною залозою доза препарату повинна бути високою. Для стимуляції захоплення йоду і підвищення ефективності лікування застосовують рекомбінантний препарат ТТГ. При великому зобі, що супроводжується сдавленней трахеї і стравоходу, показано хірургічне лікування.

За винятком випадків раку, нетоксичний зоб вимагає лише спостереження. Він росте дуже повільно і практично ніколи не супроводжується симптомами здавлення або порушення функції щитовидної залози. Введення тиреоїдних гормонів рідко призводить до суттєвого зменшення його розмірів. При тривало існуючому зобі в ньому можуть утворюватися осередки некрозу, крововиливи і рубцювання, а також функціонально автономні вузли, які не регресують під впливом Т₄. Крім того, дози Т₄, необхідні для зниження рівня ТТГ в сироватці, можуть бути небезпечними, особливо у літніх хворих з підвищеним ризиком миготливої аритмії і остеопорозу. Вогнища автономії, присутні в багатьох нетоксичних зобах, функціонують і ростуть незалежно від ТТГ, і тому призначення Т₄ може провокувати ятрогенний тиреотоксикоз.

Хірургічна операція показана лише у випадках швидко зростаючого зоба або викликає симптоми обструкції. Загрудинное поширення зоба само по собі не є показанням до операції. Зверніть увагу, що ліва частка щитовидної залози поширюється вниз від середини щитовидного хряща майже до ключиці, зміщуючи трахею вправо. Заліза має горбисту поверхню і містить безліч великих і дрібних вузлів. Багатовузловий зоб рідко буває злоякісним, але його розміри і тиск на сусідні органи можуть вимагати субтотальної тиреоїдектомії.

При протипоказання до операції симптоми здавлення можна спробувати тимчасово усунути руйнуванням функціонуючої тканини радіоактивним йодом, достатні дози якого зменшують розміри зоба приблизно на 30-50%.

Перебіг і прогноз нетоксичного зобу

При нетоксичному зобі протипоказані фармакологічні дози йодиду, так як вони можуть викликати гіпертиреоз або (в разі аутоімунного процесу в щитовидній залозі) гіпотиреоз. Іноді окремі вузли починають посилено функціонувати, і нетоксичний зоб перетворюється в вузловий токсичний. Нетоксичний зоб часто має сімейний характер. Тому обстеження і спостереження повинні поширюватися і на членів сім`ї хворого.