Патофізіологія острівковогоапарату підшлункової залози

Цукровий діабет

Цукровий діабет є збиральну, диференційовану групу клінічних синдромів, в основі яких лежить абсолютна або відносна інсулінова недостатність. Характеризується порушенням обміну основних енергетичних субстратів - вуглеводів, білків, жирів, а також супроводжується первинними або вторинними змінами секреції багатьох гормонів - не тільки інсуліну, але і глюкагону, катехоламінів, СТГ, кортизолу - або принаймні чутливості до них.
Цукровий діабет - це, мабуть, поєднана поліендокринний форма патології. Він супроводжується прискореним розвитком атеросклерозу, збільшує ризик ураження коронарних судин в 4 рази і більше, служить головною причиною сліпоти і займає 3-е місце серед основних причин смертності.

Класифікація (ВООЗ, 1979)

1. Спонтанний цукровий діабет:

тип I, або інсулінозалежний діабет;
тип II, або інсулінонезалежний діабет.

2. Вторинний діабет:

при захворюваннях пожелудочной залози (панкреопрівний діабет - панкреатотомія, недостатність функції залози, гемохроматоз);
гормональні порушення: надмірна секреція контрінсулярних гормонів;
лікарський - калійвиводящіх діуретики, контрінсулярних гормони, психотропні засоби, дифенілгідантоїн;
пов`язаний зі складними генетичними синдромами.

3. Порушення толерантності до глюкози.

4. Діабет вагітних.

Запропонована класифікація не вичерпує всіх можливих форми цукрового діабету.
До теперішнього часу не вдалося виявити єдиний етіологічний фактор, службовець причиною спонтанного діабету. Накопичується все більше даних про те, що цукровий діабет - гетерогенна група розладів з різною етіологією. Найбільш часто в походженні цукрового діабету виявляється роль генетичних факторів, аутоімунних процесів і факторів зовнішнього середовища (вірусні інфекції, похибки в харчуванні).
Давно встановлено сімейний характер діабету. Частота захворювання у родичів в 4-10 разів вище. Конкордантность у монозігот з діабету становить 45-96%, у дізігот - 3-37%. Тип успадкування встановити важко, тому зазвичай говорять про спадкової схильності, яка пов`язана при діабеті I типу з локусом HLA - D в короткому плечі 6-ї хромосоми, а також з антигенами HLA - В8, BW 15, DW 3, DW.
Присутність одного з цих гаплоидов підвищує ризик виникнення діабету I типу в 2-6 разів. Мабуть, генетичні фактори відіграють роль у розвитку всіх форм спонтанного діабету-в кожному випадку є свої особливості успадкування, хоча недолік даних ускладнює генетичний аналіз та ідентифікацію «преддиабета». Порушення генів короткого плеча 6-ї хромосоми створює передумови до аутоімунної деструкції В-клітин острівців, що викликається дією факторів зовнішнього середовища. У хворих з I типом діабету нерідко виявляються антитіла до білків острівцевих клітин, що свідчить про аутоімунному компоненті патогенезу.
Вже досить давно цукровий діабет моделюється на тварин за допомогою хімічних агентів, що володіють деструктивним властивістю щодо В-клітин острівців (аллоксан, дитизон, антибіотик стрептозотоцин). Патологія в таких випадках дуже подібна до I типом діабету у людини. В-клітини можуть також вибірково пошкоджуватися -тропними вірусами.
Слід зробити висновок, що розвиток діабету в кожному окремому випадку є інтегрованою реакцію на спільну дію багатьох чинників в різних поєднаннях - генетичної схильності, хімічних та інфекційних факторів, аутоімунних процесів, порушень харчування, фізичної активності, психічних стресових ситуацій та ін.
У «ситих» людей відзначається підвищена поширеність діабету. Його поява більше залежить від того, наскільки давно людина розтовстів, ніж від ступеня ожиріння. Механізм розвитку цукрового діабету пов`язаний з інсулінорезистентністю. Ожиріння супроводжується гиперинсулинемией, причому як натщесерце, так і після прийому їжі.
Між вагою тіла і рівнем підвищення інсуліну в крові виявляється пряма кореляція (звичайно, при ожирінні, а не при збільшенні м`язової маси). Зменшення вмісту вуглеводів в їжі і її калорійності ведуть до нормалізації рівня інсуліну задовго до досягнення нормальної маси тіла. Фізичні навантаження сприяють зниженню інсуліну незалежно від зменшення маси тіла, оскільки поглинання глюкози працюючими м`язами не залежить від збільшення секреції інсуліну. Фізичне навантаження як би перетворює скелетні м`язи в ІНСУЛІННЕЗАЛЕЖНОГО тканини.
В основі гіперінсулінемії при ожирінні лежить, мабуть, гіпераміноацідемія, стимулююча В-клітини острівців.
Регуляція інсулінових рецепторів (ступінь зайнятості) визначається навколишнього концентрацією інсуліну. В умовах гіперінсулінемії (ожиріння) число рецепторів зменшується, тоді як при гіпоінсулінемія (голодування) - збільшується. Саме зменшенням числа інсулінових рецепторів при ожирінні і пояснюють розвиток інсулінорезистентності.

Відео: Цукор і цукровий діабет

{Module дірект4}

Діабет може сформуватися вдруге внаслідок деструктивних процесів або хірургічного втручання на підшлунковій залозі (панкреопрівний діабет) - в результаті гіперсекреції гормонів-антагоністів інсуліна- в умовах зниження толерантності до глюкози при неендокрінних розладах (уремія, цироз печінки). Імовірно в кожному випадку певну роль відіграє і генетична схильність. У зв`язку з цим, зокрема, збільшується ймовірність того, що дана міра руйнування підшлункової залози або ступінь гиперсекреции контрінсулярнихгормонів призведе до гіперглікемії.
При панкреопрівном діабеті відзначається велика схильність до гіпоглікемії, менша частота кетоза і потреба в інсуліні, ніж при спонтанному.
Значною мірою зазначені особливості визначаються недостатністю глюкагону, в той час як при спонтанному діабеті має місце гіперглюкагонемія.
Панкреатичний цукровий діабет підрозділяють на фіброкалькулезний і протеіндефіцітний. При фіброкалькулезном діабеті в протоках підшлункової залози виявляються кальцинати. У патогенезі цього виду діабету має значення надлишок споживання продуктів харчування, що містять ціаніди, на тлі дефіциту білкових з`єднань.
Протеіндефіцітний діабет визначається низьким вмістом в їжі білка і насичених жирів.

Відео: Травна система - фільм

Загальні особливості при таких формах діабету наступні.

Оборотність гіперглікемії при корекції первинного стану.
Відсутність в більшості випадків кетоза, що свідчить про наявність ендогенного інсуліну.

Виділяють наступні форми вторинного цукрового діабету в залежності від гіперсекреції контрінсулярних гормонів.

гіпофізарний
СТГ перешкоджає опосередкованого інсуліном трансмембранному переносу і поглинання глюкози.

стероїдний
При вираженому гиперкортицизме часто розвиваються гіперінсулінемія та інсулінорезистентність, а також знижується толерантність до глюкози. Крім стимуляції глюконеогенезу, глюкокортикоїди перешкоджають опосередкованого інсуліном поглинання глюкози.

адреналовий
При пухлинах згіперсекрецією переважно норадреналіну гальмується секреція інсуліну.
Відомі також рідкісні форми патології з можливим розвитком вторинного цукрового діабету в зв`язку з глюкагонсекретірующей пухлиною, а також при множинної ендокринної недостатності. Описано бронзовий (при гемохроматозі) і тимогеном вторинний цукровий діабет.

Клінічні ознаки цукрового діабету ділять на три групи:

безпосередньо пов`язані з підвищенням рівня глюкози в крові - гіперглікеміческіе- на тлі гіперглікемії розвиваються глюкозурія, поліурія, полідипсія і полифагия;
обумовлені віддаленими проявами (мікроангіопатії);
пов`язані з прискоренням розвитку загальнопатологічних процесів або підвищеної схильністю до них.

Важкі прояви цукрового діабету незалежно від типу -діабетична микроангиопатия і нейропатія. У їх патогенезі мають значення метаболічні порушення, насамперед гіперглікемія. Визначальними є гликозилирование білків, порушення клітинних функцій в інсуліннезалежний тканинах.
Глюкоза за допомогою неферментного процесу реагує з N-кінцевий аминогруппой -ланцюга Нb А з утворенням кетоаміна -Нb А_1С і Нb А_АВС- аналогічно з білками крові, клітинних мембран, ліпопротеїдів низької щільності, білками периферичних нервів, колагену, еластину, кришталика. Освіта глікозильованих форм білків веде до порушення функцій, активації утворення антитіл. Посилена стимуляція полиолового шляху метаболізму глюкози в інсуліннезалежний тканинах обумовлює накопичення сорбіту і навіть фруктози (утилізація без участі інсуліну). Освіта надлишку внутрішньоклітинного сорбіту відбувається в клітинах нервової системи, кришталика, підшлункової залози, нирок, стінок судин, що містять альдозредуктазу. Зростання рівня сорбіту викликає збільшення осмотичного тиску, клітинний набряк, сприяє порушенню мікроциркуляції.
Такі особливості патогенезу діабетичних ангіопатій (нефропатий, ретинопатії і нейропатій).
Грізне ускладнення цукрового діабету (летальність досягає 50%) - діабетична кома.
Найбільш клінічно важлива гіперосмолярна кома. Нерідко остання супроводжується явищами кетоацидозу, коли на тлі активації ліполізу і дефіциту щавелевоуксусной кислоти і НАДФ * Н2 різко посилюється кетогенез.
Результат гіперкетонемії - кетонурия з втратою натрію і дегідратацією, а також кетоацидоз. Такі особливості розвитку кетоацідотіческойкоми при цукровому діабеті.
Атеросклероз формується у хворих на цукровий діабет передчасно, через що людина передчасно старіє і раніше терміну йде з життя. У патогенезі атеросклерозу мають значення зміни з боку тромбоцитів, СТГ і ліпопротеїдів.
Пошкодження ендотелію в умовах наростаючої гіпоксії супроводжується підвищенням проникності судинної стінки. Адгезії тромбоцитів до ушкодженої ділянки супроводжує місцеве виділення митогена, стимулюючого проліферацію і міграцію гладком`язових клітин. Вони подібно макрофагів, захоплюють ліпіди, в тому числі і холестерин. Ліпіди накопичуються під ендотелієм, що і призводить до звуження і навіть повного закриття судини.

Діабет виражено прискорює цей процес: