Захворювання гіпоталамуса: ознаки, симптоми, причини, лікування

Функціональні і структурні розлади з ураженням гіпоталамуса.

Класичні дослідження лабораторії Knobil показали, що викиди гонадоліберину з ядра воронки відбуваються з періодичністю 1 раз на годину. Через ворітну систему гіпофіза гонадоліберину надходить до гонадотропних клітин і стимулює секрецію ЛГ і ФСГ (також 1 раз на годину). Таку секрецію можна відтворити у мавп шляхом імпульсного введення гонадолиберина. Зниження частоти імпульсної секреції гонадоліберину до 1 разу на 3 години (як це відбувається при дисфункції гіпоталамуса) призводить до зниження секреції гонадотропних гормонів.

Хронічна ановуляція, обумовлена дисфункцією гіпоталамуса

Yen назвав хронічну ановуляцию, обумовлену дисфункцією гіпоталамуса, найчастішою формою ановуляции. До цього варіанту, зокрема, відносять порушення періодичності секреції гонадоліберину, коли вона змінюється до такої міри, що овуляції не відбувається. Характерними ознаками цього синдрому є нормальне ставлення ЛГ / ФСГ і позитивна проба з прогестагенамі. Для лікування застосовують кломіфен (при бажанні завагітніти), прогестагени в циклічному режимі або оральні контрацептиви.

гіпоталамічна ановуляция

Гіпоталамічна ановуляція - розлад, що відрізняється від хронічної ановуляції, обумовленої дисфункцією гіпоталамуса. У жінок з цим типом патології відзначається знижений рівень гонадотропних гормонів і порушене співвідношення ЛГ / ФСГ з переважанням ФСГ. У нормі таке співвідношення гонадотропінів характерно для певних стадій статевого дозрівання і для менопаузи. Характерними ознаками гипоталамической ановуляции служать аменорея (іноді олигоменорея), відсутність овуляції і негативна проба з прогестагенамі. При плануванні вагітності у жінки з такими порушеннями слід призначати препарати гонадотропних гормонів. Для регуляції менструального циклу використовують комбінацію естрогенів (аналогів натурального естрадіолу) і прогестагенів. Якщо жінка має потребу в контрацепції, можна застосовувати трифазні КОК, в яких прогестагенних впливу, що пригнічують гонадогропную активність гіпофіза, відносно слабкіше, ніж у монофазний препаратів, а естрогенну вплив, навпаки, відносно сильне. Відновлення менструального циклу без використання лікарських засобів також можливо, зокрема, доведений ефект має когнітивно-поведінкова терапія.

На увагу заслуговують три стани, які, в залежності від тяжкості, можуть призводити або до хронічної ановуляції, обумовленої дисфункцією гіпоталамуса, або до гіпоталамічної аменореї. До них відносяться аменорея, пов`язана зі стресом, з надмірними фізичними навантаженнями, і нервова анорексія.

Порушення овуляції, обумовлені дисфункцією ЦНС

Хронічна ановуляція, обумовлена дисфункцією гіпоталамуса
гіпоталамічна ановуляция
стрес
Надмірні фізичні навантаження
Порушення харчової поведінки (низька вага)
Комбінація перерахованих вище факторів
психічні порушення
ідіопатична гіперпролактинемія

Аменорея при стресі

Різні види стресу можуть стати причиною змін сигналів, що стимулюють і пригнічують активність ядра воронки. Частота ритмічного виділення гонадоліберину знижується від одного піку в годину до одного піку о 3 годині. Це поступовий процес, який клінічно може проявлятися збільшенням тривалості менструального циклу, затримкою овуляції, порушенням дозрівання фолікулів, зменшенням частоти овуляції, ановуляцією і, в кінцевому рахунку, аменореєю. Поширена помилка, що в 60% випадків безпліддя пов`язане зі стрессом- проте, мабуть, насправді ця причина відіграє роль не більше ніж у 2% хворих. Проте у жінок, що мають недостатню масу жирової тканини і прагнуть підтримувати фігуру за допомогою частих тренувань, стрес є однією з причин порушеної фертильності. При аменореї такого генезу використовуються різні схеми лікування: від призначення аналогів гонадотропіну для стимуляції овуляції, прогестерону для індукції менструальноподібні кровотеч до повної замісної терапії комбінованими естрогенпрогестагеннимі препаратами в циклічному режимі.

Розлади харчової поведінки

Існує певний поріг маси тіла, необхідний для становлення нормального менструального циклу. Умовним порогом для досягнення статевої зрілості є маса тіла 48 кг. Жінки, чия вага менше ідеального на 15%, часто страждають аменореєю. Наприклад, жінка зростом 162 см повинна важити не менше 52 кг. Низька маса тіла посилює негативні впливи стресу і надмірного навантаження.

Нервова анорексія - можливо, найважча форма розладів харчової поведінки. Це психосоматичне захворювання, що характеризується екстремальною втратою маси тіла (часто понад 25%), збоченим сприйняттям свого зовнішнього вигляду і сильним страхом повноти. Можливо приєднання буліміі- таким чином, нервова анорексія характеризується різким обмеженням кількості вживаної пиши або нападами обжерливості з наступною штучно спричиненої блювотою. хоча

95% хворих на нервову анорексію - жінки, це стан описано і у чоловіків-спортсменів, зазвичай у бігунів на довгі дистанції, або у людей, що займаються, наприклад, командними видами спорту, в яких має значення маса тіла. Частіше хворіють представники середніх і вищих верств білого населення-захворюваність на анорексію збільшилася з 0,64 на 100 000 до 1 - 1,2 на 100 000 чоловік в рік. Підраховано, що 18% старшокласниць і студенток переживали періоди буліміі- частота анорексії серед дівчат і жінок у віці від 11 до 65 років досягає 2,2%. Середній вік розвитку анорексії - 16 років, найбільша захворюваність відзначається в 13-14 і в 17-18 років. Булімія зазвичай починається пізніше - у віці від 17 до 25 років.

Ці стани являють серйозну загрозу для здоров`я. Розвивається сухість шкіри, гіпотермія, брадикардія, артеріальна гіпотонія, характерні гіперактивність, невроз нав`язливих станів, остеопенія або остеопороз. Можуть відзначатися анемія і лейкопенія, гіпокаліємія, підвищення рівня (3-ка-Ротіна і активності печінкових ферментів. Блювота, що викликається в булімічному фазі, може привести до розривів слизової стравохідно-шлункового переходу (синдром Меллорі-Вейсса), а в найбільш важких випадках 9 % хворих на нервову анорексію вмирають від серцевих аритмій і артеріальної гіпотонії. Швидко прогресує остеопороз. Зустрічаються хворі, зростання яких зменшувався на 13 см за 5 років. Самогубства вчиняють 2-5% хворих. Нервова анорексія є однією з провідних причин смертності серед психічних захворювань-показник смертності при анорексії перевищує показник загальної популяційної смертності в 6,2 і 10,6 разів при спостереженні, відповідно, протягом 13 і 10 років. Лікування включає замісну терапію КОК, консультацію психолога, в разі необхідності - призначення антипсихотичних препаратів. при важких і помірно важких формах нервової анорексії рекомендується госпіталізація, причому оптимальним варіантом лікування вважається короткочасне повне перебування в стаціонарі з подальшим переходом на режим денного перебування.

Психічні розлади

Яскравим прикладом функціонального розлади психіки служить помилкова вагітність. Вона розвивається у жінок, які вважають себе вагітними, і супроводжується аменореєю або олигоменореей, нудотою вранці, збільшенням живота в об`ємі, збільшенням молочних залоз, галактореей, розм`якшенням і гіперемією шийки матки. У цих хворих відзначається порушення секреції гормонів, включаючи гіперпролактинемію і зниження рівнів ЛГ і ФСГ. Симптоми зникають, коли хвора переконується у відсутності вагітності.

Гіпоталамічна ановуляція може розвиватися і при психічних хворобах, в тому числі при шизофренії, і іноді буває першою ознакою цього важкого психічного розладу, поряд з порушеннями харчової поведінки. З іншого боку, застосування психотропних препаратів може пригнічувати секрецію дофаміну і стати причиною так званої нейролептической гіперпролактинемії. До таких препаратів належать метоклопрамид, фенотіазини, бутирофенони, рисперидон, інгібітори зворотного захоплення серотоніну (рідко), сульпірид, домперидон і верапаміл. За даними ряду досліджень, частота гіперпролактинемії на тлі нейролептической терапії коливається від 4 до 95%, причому у жінок репродуктивного віку цей показник становить 42- 93%, а у чоловіків - 42-47%. При підозрі на нейролептическую гіперпролактинемію бажано скасувати «підозрілий» препарат після консультації психіатра. Якщо відміна препарату неможлива або підвищення секреції пролактину за часом не збіглося з початком прийому препарату, для диференціальної діагностики між різними формами гіперпролактинемії слід виконати МРТ.

Непухлинна гиперпролактинемия

Стійке підвищення секреції пролактину може виникати при різних захворюваннях або бути ідіопатичним. Незалежно від етіології, яку іноді важко встановити, гіперпролактинемія може призводити до гіпогонадизму, безпліддя, галакторее, а іноді залишається безсимптомною. Порушення менструальної або репродуктивної функції служать показанням до визначення рівня пролактину. Гіперпролактинемію можна діагностувати при підвищеному рівні гормону в одиничної пробі крові за умови, що венепункция проводилася без зайвого стресу. У нормі рівень пролактину у жінок трохи вище, гем у чоловіків, але, як правило, нижче 25 мкг / л. Відповідно до стандарту ВООЗ 84/500, 1 мкг / л відповідає 21,2 мМО / л. При сумнівах в діагнозі повторне визначення рівня пролактину рекомендують проводити в декількох пробах крові, взятих з інтервалами 15-20 хв.

Пролактин присутній в крові у формі мономера (майже 85% циркулюючого пролактину), димера (дві молекули, з`єднані ковалентним зв`язком) і полімеру. Циркуляція в крові переважно великих молекул пролактину позначається терміном «макропролактінемія». Макропролактінемія може бути пов`язана з наявністю антитіл до пролактину. Великі ізоформи пролактину мають меншу біологічну активність, тому підозра на макропролактінемію виникає під час відсутності типових симптомів гіперпролактинемії. Ретроспективний аналіз даних про пацієнтів з гіперпролактинемією показав, що приблизно у 40% з них була макропролактінемія. При цьому галакторея спостерігалася в 20%, оліго- або аменорея - в 45%, і аденоми гіпофіза - в 20% випадків. Оскільки макропролактінемія часто виявляється при гіперпролактинемії, рутинне обстеження на макропролакгін може позбавити від необхідності додаткових досліджень і лікування. Визначення рівня макропролактін доцільно при безсимптомній гіперпролактинемії. Одночасно бажано виміряти рівень ТТГ для виключення субкомпенсованого гіпотиреозу.

Незалежно від походження гіперпролактинемії, у випадках, коли зниження фертильності або інші симптоми порушень функцій репродуктивної системи спостерігаються на тлі високої секреції пролактину, провідним методом лікування є призначення стимуляторів дофамінових рецепторів. Серед цих препаратів найчастіше рекомендується каберголин (Достинекс), зручний в застосуванні і добре переноситься препарат. Доза каберголина підбирається індивідуально з корекцією кожні 4 тижні.

Пухлини ЦНС і інші розлади

До порушень менструального циклу можуть приводити багато захворювань, в тому числі деякі пухлини ЦНС, від астроцитом до гліом і лінеалом. Крім того, причинами таких порушень бувають гигантоклеточний артеріїт, тромбоз синуса, туберкульоз, нейрофіброматоз (хвороба Реклінгхаузена), інфільтративні процеси, такі як гистиоцитоз X (хвороба Хенда- Шюллера-Крісчен). У патологічний процес може залучатися ядро воронки. Лікування медикаментозне або хірургічне залежно від природи захворювання.

Захворювання, що порушують анатомію ЦНС і викликають порушення овуляції