Хронічні болі в животі: причини, лікування

Останню можна позначити як рецидивирующую абдомінальний біль (РАБ). ХАБ реєструється у пацієнтів різних вікових груп старше 5 років. До 10% дітей проходять обстеження з зв`язку з наявністю РАБ. Близько 2% дорослих, переважно жінки, страждають ХАБ (значно частіше у дорослих відзначаються подібні симптоми, які трактують як прояви невиразкової диспепсії і різних розладів з боку кишечника).

Практично всі пацієнти, які страждають ХАБ, вже піддавалися медичному обстеженню (расспросу, фізикальному і основним лабораторно-інструментальних досліджень), проте діагноз залишався неясним.

Патофізіологія хронічного болю в животі

Про синдром функціональної абдомінальної болю (ФАБ) є правомочним говорити, якщо біль реєструється протягом gt; 6 міс, при цьому відсутні ознаки органічного захворювання, не відзначається зв`язку з фізіологічними відправленнями (прийомом їжі, дефекацією, менструальним циклом) - біль порушує повсякденну активність пацієнта. Причини розвитку синдрому ФАБ вивчені недостатньо- за сучасними уявленнями, в основі лежить порушення механізмів сприйняття больового подразнення (ноцицепции). Під впливом різних впливів підвищується збудливість чутливих нейронів задніх рогів спинного мозку, що веде до розвитку гипералгезии. Когнітивні і психологічні чинники (стан депресії і стресу, індивідуальний культурний рівень, отримання вигоди від хвороби, невміння справлятися зі складними життєвими ситуаціями, відсутність підтримки з боку оточуючих) можуть викликати еферентної стимуляцію і наростання потоку ноцицептивних імпульсів, що виражається в появі болю у відповідь на вплив незначних подразників і збереженні болю протягом тривалого часу після зникнення стимулу. Біль сама по собі може виступати як фактор стресу, підтримуючи позитивний зворотний зв`язок.

При деяких шлунково-кишкових розладах настання менопаузи сприяє наростанню симптомів, зокрема, це відзначається при синдромі подразненого кишечника, запальних захворюваннях кишечника, ендометріоз, невиразкової диспепсії.

Причини хронічного болю в животі

За оцінками, у 10% пацієнтів з ХАБ є нераспознаная органічна патологія- в інших випадках її можна розглядати як функціональний розлад. Часом буває складно зробити висновок, чи є деякі захворювання (наприклад, спайки, кіста яєчника, ендометріоз) причиною хронічного болю в животі, або ці зміни були випадково виявлені і протікають безсимптомно.

Оцінка хронічного болю в животі

Анамнез. Історія цього захворювання допомагає уточнити локалізацію болю, її характер, тривалість, час вознікноненія і частоту рецидивів, а також фактори, що провокують наростання або викликають викриття болю (особливо прийом їжі, дефекація). Особливо слід уточнити, чи пов`язано виникнення схваткообразной болю в животі і здуття з вживанням молока і молочних продуктів, тому що досить широко поширена непереносимість лактози, особливо серед афроамериканців.
Оцінка стану різних систем допомагає виявити інші хворобливі прояви з боку шлунково-кишкового тракту, такі як гастроезофагеальний рефлюкс, анорексія, здуття живота або надмірне відходження газів, нудота, блювота, жовтяниця, мелена, гематурія, блювота з кров`ю, схуднення, домішка слизу і крові в калі. Симптоми з боку кишечника, такі як діарея, запор, зміни консистенції, кольору калових мас, процесу дефекації, мають особливо важливе значення.

Важливо аналізувати характер харчування підлітків, оскільки вживання великої кількості напоїв з колою і фруктового соку (який може містити істотні кількості фруктози і сорбіту) може викликати біль в животі, походження якої стає незрозумілим.

Анамнез перенесених захворювань має на увазі облік хірургічних втручань на черевній порожнині, причину їх проведення і терміни, а також результатів попередніх обстежень та курсів лікування. Необхідно детально проаналізувати, які лікарські препарати приймає пацієнт, а також вживає він наркотики і алкоголь.

Необхідно уточнити, не обтяжений родинний анамнез по РАБ, рецидивуючої лихоманки або їх поєднанню, чи не було в сім`ї випадків серповидноклітинної анемії, сімейної середземноморської лихоманки, порфірії.

Фізикальнедослідження. При оцінці життєво важливих показників необхідно відзначити наявність лихоманки або тахікардії.

При загальному огляді слід зазначити жовтяничне забарвлення шкіри і слизових, наявність висипу і периферичних набряків.

При дослідженні живота можна виявити ділянки хворобливості, ознаки подразнення очеревини (симптоми м`язової захисту, ригідності, «рикошетне хворобливості» (Щоткіна - Блюмберга)), а також об`ємні утворення, органомегалію. Велику цінність мають ректальне та трансвагінальне (у жінок) дослідження, при яких можна встановити локалізацію болючості, виявити об`ємні утворення і виділення крові.

Симптоми і ознаки при хронічному болі в животі

Виявлення таких ознак має особливо важливе значення:

• лихоманка;
• анорексія, схуднення;
• біль, що викликає пробудження пацієнта в нічні години;
• домішки крові в калі або сечі;
• жовтяниця;
• набряк;
• об`ємне утворення в черевній порожнині, або органомегалія.

Інтерпретація результатів. Клінічна оцінка без додаткових досліджень не завжди забезпечує точний діагноз.

Буває складно визначити, чи лежать в основі ХАБ органічні або функціональні зміни. Наявність симптомів тривоги вказує на високу ймовірність органічної патології, проте їх відсутність не дозволяє її виключити. Також важливо, що біль, спричинений органічними змінами, як правило, чітко локалізована, особливо в місцях, відмінних від навколопупковій області. Біль, що викликає пробудження пацієнта, як правило, пов`язана з органічними причинами.

ХАБ функціонального походження може мати схожість з болем внаслідок органічних причин. При ній не спостерігається «червоних прапорів», зате нерідко виражені психосоціальні порушення. Алергія вказівки на фізичне або сексуальне насильство, непоправної втрати (наприклад, розлучення, викидень, смерть члена сім`ї) можуть виявитися важливими для діагностики.

Римські критерії діагностики синдрому подразненого кишечника мають на увазі наявність болю в животі протягом 3 днів на місяць протягом останніх 3 міс, разом двома з наступних ознак:

1. зменшенням вираженості симптомів після дефекації;
2. зв`язком кожного епізоду дискомфорту зі зміною частоти дефекації і
3. зміною консистенції стільця.

Обстеження. Необхідно провести нескладні стандартні дослідження (аналіз сечі, аналіз крові і оцінку ШОЕ, печінкові біохімічні показники, активність амілази і ліпази). Відхилення цих показників, наявність «червоних прапорів» або виявлення специфічних клінічних ознак вказують на необхідність подальшого обстеження, навіть якщо раніше проведені дослідження не виявили порушень. Характер додаткового обстеження залежить від виявлених відхилень.

Переваги від обстеження пацієнтів без наявності симптомів тривоги залишаються неясними. Пацієнтам у віці gt; 50 років, ймовірно, необхідно проводити колоноскопію- у віці lt; 50 років пацієнтів можна спостерігати або провести КТ черевної порожнини і тазу з контрастуванням, якщо виникає необхідність в застосуванні методу візуалізації.

У період між першим зверненням і наступним візитом до лікаря пацієнт (або члени сім`ї, якщо пацієнт дитина) повинен письмово фіксувати будь-який епізод болю, її характер, інтенсивність, тривалість, що збільшують фактори. Необхідно реєструвати характер харчування, ритм спорожнення кишечника, все що застосовуються медикаменти (і результати лікування). Такий запис допомагає виявити невідповідні чинники способу життя, які посилюють біль, і допомогти в діагностиці.

Лікування положення хронічного болю в животі

Проводиться лікування органічних захворювань.

Якщо встановлено діагноз ХАБ функціонального походження, слід уникати проведення частих оглядів і додаткових досліджень, оскільки вони можуть надмірно фокусувати увагу пацієнта на симптомах, посилювати їх вираженість або створювати враження, що лікар недостатньо впевнений в діагнозі.

Сьогодні немає способів вилікувати функціональну ХАБ- проте розроблені допоміжні стратегії лікування. Вони грунтуються на встановленні довірчих, співчутливих відносин між лікарем, пацієнтом і його сім`єю. Пацієнтів слід запевнити у відсутності небезпеки для їх здоров`я-потрібно виявляти і вирішувати конкретні проблеми. Лікар повинен роз`яснити

значення лабораторних даних і природи захворювання, причин виникнення болю і характер її сприйняття пацієнтом (тобто, що існує природна особливість посиленого сприйняття болю при стресових ситуаціях). Важливо уникнути негативних психосоціальних наслідків хронічного болю (тривалої відсутності в школі або на роботі) і забезпечити незалежність пацієнта, його участь в житті суспільства, формуванню впевненості в собі. Такий підхід допомагає пацієнтові краще переносити хворобу і вести повноцінне життя.

Можуть надати ефект такі лікарські препарати, як аспірин, нестероїдні протизапальні засоби, блокатори II, рецепторів, інгібітори протонної помпи, трициклічніантидепресанти. Слід вилучати призначення опіоїдів внаслідок неминучого формування залежності.

Методи когнітивної терапії (наприклад, релаксаційний тренінг, формування позитивного зворотного зв`язку, гіпноз) сприяють формуванню почуття благополуччя і контролю. Необхідно наказати регулярні візити для спостереження за до перетином хвороби - щотижневі, щомісячні або раз в 2 міс - в залежності від конкретної ситуації - до вирішення проблеми через певний час. Якщо симптоми зберігаються, особливо при наявності у пацієнта депресії або значних психологічних проблем в сім`ї, целеообразно направити його до психіатра.

У курацию дітей, які страждають ХАБ, залучають персонал школи. Протягом навчального дня де1і повинні мати можливість короткого відпочинку в кабінеті медичного персоналу з поверненням в клас через 15-30 хв. Шкільна медсестра може бути наділена повноваженнями призначення м`яких анальгетиків (наприклад, парацетамолу). Медсестра може дозволити дитині іноді зателефонувати батькам, які повинні дитини залишатися в школі. Однак як тільки батьки перестають проявляти до своєї дитини особливе ставлення або ставитися до нього як до хворого, нерідко спостерігається наростання симптомів.

Основні положення хронічного болю в животі

• Велика частина випадків представлена функціональною патологією.
• Наявність «червоних прапорів» вказує на органічний характер хвороби і необхідність подальшого обстеження.
• План обстеження визначається клінічними проявами.
• При виключенні органічних причин повторне проведення досліджень, як правило, викликає зворотний результат погіршення самопочуття.