Мальабсорбція синдром, симптоми, лікування, причини, ознаки

Мальабсорбція може зачіпати порушення засвоєння основних поживних речовин і / або мікронутрієнтів (вітамінів, мінералів) - це супроводжується збільшенням обсягу калових мас, ознаками дефіциту окремих нутрієнтів і характерними клінічними проявами. Мальабсорбція може бути тотальною, з порушенням засвоєння практично всіх харчових речовин, або парціальної (ізольованою) - з порушенням засвоєння лише окремих компонентів.

Патофізіологія синдрому мальабсорбції

Перетравлювання і всмоктування відбувається в 3 фази:

1. внутріпросветний гідроліз жирів, білків і вуглеводів за участю ферментів - в цю фазу жовчні кислоти сприяють емульгація жирів;
2. перетравлення за участю ферментів щіткової облямівки і захоплення кінцевих продуктів;
3. перенесення поживних речовин в лімфу.

Термін «мальабсорбція» застосовується при розладі будь-який з цих фаз, але, строго кажучи, порушення 1-ї фази більш правильно позначати як «мальдігестія», ніж як «мальабсорбція».

Жири. Ферменти підшлункової залози (ліпаза і коліпази) розщеплюють довго-ланцюгові тригліцериди до жирних кислот і моногліцеридів, які об`єднуються з жовчними кислотами і фосфоліпідами з утворенням міцел і в такому вигляді проникають ентероцита клубової кишки. З абсорбованих жирних кислот знову синтезуються грігліцеріди, вони об`єднуються з білками, холестерином і фосфоліпідами з утворенням хиломикронов, які транспортуються лімфою. Среднецепочечние тригліцериди абсорбуються в незміненому вигляді.

Невсосавшіеся жири «поглинають» жиророзчинні вітаміни (A, D, Е, К) і, можливо, деякі мінеральні речовини, викликаючи дефіцит цих речовин. Надмірна бактеріальний ріст супроводжується декон`югації і дегідроксілірованіем жовчних кислот, ускладнюючи всмоктування жирів.

Вуглеводи. Панкреатическая амілаза і ферменти щіткової облямівки мікроворсинок розщеплюють вуглеводи і дисахариди до моносахаридів. Бактерії товстої кишки переробляють неабсорбованими вуглеводи з виділенням CO₂, метану, Н₂ і коротко жирних кислот (бутират, пропионата, ацетату, лактату). Під впливом цих кислот розвивається діарея. Освіта газів викликає здуття живота.

Білки. Пепсин здійснює початковий етап перетравлення білків в шлунку (а також стимулює вивільнення холецистокініну, що має найважливіше значення для стимуляції вироблення панкреатичних ферментів). Ентерокиназа, фермент щіткової облямівки, перетворює трипсиноген в тріпсін- останній відповідає за активацію різних панкреатичних протеаз. Активовані ферменти підшлункової залози гидролизуют білки з утворенням олігопептидів, які безпосередньо всмоктуються або розщеплюються до амінокислот.

Причини синдрому мальабсорбції

До найбільш частих причин відносяться поразки: інфекційні, целіакія, променеві, токсичні, алергічні, інфільтративні процеси, зменшення площі її всмоктувальної поверхні (синдром короткої кишки), хвороба Крона, порушення перетравлення нутрієнтів, що призводять до зміни їх абсорбції, метаболічні порушення, ендокринні захворювання і ін.

В результаті тривалого і поганого всмоктування нутрієнтів розвивається хронічна діарея і білково-енергетична недостатність.

Причини мальабсорбції різноманітні. При деяких захворюваннях, що супроводжуються мальабсорбцією (наприклад, целіакії спру), порушується засвоєння більшості харчових компонентів, вітамінів, мікроелементів ( «тотальна мальабсорбция») - при інших (наприклад, пернициозной анемії) мальабсорбция більш селективна.

Панкреатическая недостатність призводить до розвитку мальабсорбції, при цьому зовнішня секреція знижена gt; ніж на 90%. При надмірному закислення просветного вмісту знижується активність ліпази і порушується перетравлювання жирів. При цирозі печінки та холестазі знижується синтез жовчних кислот в печінці або їх надходження в дванадцятипалу кишку, що веде до мальабсорбції. У цьому розділі також розглядаються інші причини.

Симптоми і ознаки синдрому мальабсорбції

При діагностиці мальабсорбції враховують її класичні ознаки - схуднення і діарею- в калі виявляють сліди жиру. Беруть до уваги гіпопротеїнемію, Гіпохолестеринемія, смугастість нігтів, гемералопія (нічну сліпоту).

Вплив неабсорбованими поживних речовин, особливо при тотальної мальабсорбції, призводить до розвитку діареї, стеатореї, здуття живота, надлишкового відходженню газів. Інші прояви відображають дефіцит тих чи інших харчових компонентів. Пацієнти часто худнуть навіть при адекватному прийомі їжі.

Хронічна діарея - найбільш типовий симптом, який диктує необхідність обстеження пацієнта. Стеаторея - жирний стілець, відмітна ознака мальабсорбції - характеризується екскрецією gt; 7 г жиру на добу. При стеатореї стілець має неприємний запах, світле забарвлення і "жирний" вид.

Важкий дефіцит вітамінів і мінералів характерний для вираженою мальабсорбціі- симптоматика розвивається внаслідок дефіциту певних нутрієнтів. Дефіцит вітаміну В₁₂ може розвиватися при синдромі сліпої кишки, після розширеної резекції дистального відділу клубової кишки або шлунка. При легкій мальабсорбції єдиним проявом може бути дефіцит заліза.

При трофологіческой недостатності може розвиватися аменорея, це важливий симптом целіакії у молодих жінок.

Діагностика синдрому мальабсорбції

• Детальна оцінка анамнезу, як правило, допомагає прояснити клінічний діагноз.
• Аналізи крові для оцінки проявів мальабсорбції.
• Дослідження калу на екскрецію жиру для підтвердження наявності мальабсорбції (при недостатній ясності симптомів).
• Розпізнати причину допомагають ендоскопічне дослідження, рентгенівське дослідження з контрастом і інші методи (вибір грунтується на клінічних даних).

Наявність мальабсорбції можна запідозрити при хронічній діареї з схудненням і анемією. Етіологія у багатьох випадках достатньо ясна. При мальабсорбції внаслідок хронічного панкреатиту зазвичай є вказівки на попередні атаки гострого панкреатиту. При целіакії спру протягом усього життя може відзначатися діарея, усугубляющаяся при вживанні продуктів з глютеном, а також герпетиформний дерматит. При цирозі печінки і раку підшлункової залози може визначатися жовтяниця. Здуття живота, надлишкове відходження газів, водяниста діарея, що виникає через 30-90 хв після вживання вуглеводної їжі, вказують на дісахарідазной, як правило лактазную, недостатність. Попередні великі оперативні втручання дають підстави припустити синдром короткої кишки.

Якщо за даними анамнезу можна припустити наявність певної патології, проводиться відповідне обстеження. Якщо причина представляється неясною, можна провести скринінгові аналізи крові (загальний аналіз, показники насичення еритроцитів гемоглобіном, феритин, вітамін В₁₂, фолат, кальцій, альбумін, холестерин, протромбіновий час). Результати допомагають вибрати подальший напрямок діагностичного пошуку.

При наявності макроцитарной анемії слід оцінити зміст фолату і вітаміну B₁₂ в сироватці крові. Поєднання низького рівня вітаміну В₁₂ і високий вміст фолату вказує на можливе існування надлишкового бактеріального росту, оскільки інтестинального бактерії споживають вітамін В₁₂ і виробляють фолати.

Наявність микроцитарной анемії вказує на дефіцит заліза, який характерний для целіакії спру. Альбумін - загальний показник стану харчування пацієнта. Зниження рівня альбуміну може спостерігатися при зниженому споживанні білка і зниження вироблення при цирозі печінки і переважання катаболізму. Зниження вмісту каротину (попередника вітаміну А) в сироватці при адекватному споживанні може вказувати на наявність мальабсорбції.

Підтвердження наявності мальабсорбції. Дослідження для підтвердження наявності мальабсорбції слід проводити при недостатньо ясних симптомах і причини хвороби. Велика частина тестів дозволяє оцінити порушення засвоєння жирів, тому що цей аспект легше піддається кількісній оцінці. При виявленні стеатореи немає необхідності підтверджувати наявність мальабсорбції вуглеводів. Дослідження на мальабсорбцію білків проводяться рідко, тому що складно оцінювати вміст азоту в калі.

Вимірювання вмісту жиру в калі, зібраного протягом 72 год, - золотий стандарт в діагностиці стеатореи, однак при явній стеатореї і наявності ясної причини немає необхідності проводити це дослідження. Даний аналіз проводиться лише в невеликому числі центрів. Кал збирають протягом 3 діб, при цьому пацієнт повинен вживати gt; 100 г жиру в день. Оцінюють загальний вміст жиру в стільці. втрата жиру gt; 7 г в день розцінюється як прояв стеатореи. Хоча виражена мальабсорбція (втрата жиру з калом gt; 40 г в день) вказує на наявність панкреатичної недостатності або патологію тонкої кишки, тест не дозволяє визначити специфічну причину мальабсорбції. Це дослідження неприємно, занадто багато роботи і вимагає тимчасових витрат, тому проводити його досить складно.

Фарбування мазка калу Суданом III - простий метод визначення стеатореи, однак він не дозволяє проводити кількісну оцінку і застосовується лише для скринінгу. Кислотний стеатокріт - гравіметричний метод оцінки процентного вмісту жиру в окремому зразку кала- він має високу чутливість і специфічність (при зіставленні зі стандартом - дослідженням втрати жиру за 72 год). Аналіз відображення ближнього інфрачервоного діапазону (Near-infrared reflectance analysis (NIRA)) дозволяє одночасно оцінювати зміст в калі жиру, азоту, вуглеводів, і, можливо, в майбутньому це дослідження стане методом вибору-сьогодні воно проводиться лише в окремих центрах.

Визначення активності еластази та хімотрипсину в калі допомагає усвідомлювати різницю між панкреатичної і кишкової мальабсорбціей- активність обох ферментів знижується при екзокринної панкреатичної недостатності і зберігається нормальної при ураженні кишечника.

Дослідження абсорбції D-ксилози проводиться при незрозумілому походженні мальабсорбціі- сьогодні воно проводиться рідко внаслідок появи більш досконалих ендоскопічних і променевих методів візуалізації. Тест з D-ксилозой неінвазінвим шляхом дозволяє оцінити цілісність епітеліального бар`єру і диференціювати патологію кишечника від панкреатичної недостатності-однак при виявленні відхилень показано проведення ендоскопії тонкої кишки з біопсією. Тому интестинальная біопсія витісняє тест з D-ксилозой як метод діагностики хвороб тонкої кишки.

Встановлення причини мальабсорбції.

Для встановлення деяких причин мальабсорбції показані більш специфічні дослідження (ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, колоноскопія, рентгенівські дослідження з барієм).

Ендоскопія з біопсією тонкої кишки проводиться при підозрі на захворювання тонкої кишки і при виявленні відхилень за даними дихального тесту з D-ксилозой у пацієнта з вираженою стеатореей. Для підтвердження надлишкового бактеріального росту при наявності клінічних ознак аспірат з тонкої кишки направляють на культуральне дослідження з кількісною оцінкою зростання колоній. Гістологічні зміни в біоптаті допомагають встановити характер хвороби.

Рентгенівські дослідження тонкої кишки (пасаж барію, ентероклізіс) дозволяє виявити анатомічні зміни, що призводять до надмірного бактеріального росту. До них відносяться дивертикули тонкої кишки, фістули, сліпі петлі і анастомози, сформовані хірургічним шляхом, виразки і стриктури. На оглядових рентгенограмах черевної порожнини може визначатися кальцифікація підшлункової залози, яка вказує на наявність хронічного панкреатиту. Дослідження тонкої кишки з барієм не володіють ні більшою чутливістю, ні більшою специфічністю, але дозволяють виявити ознаки ураження слизової. КТ, магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ) і ЕРХПГ дозволяють поставити діагноз хронічного панкреатиту.

Дослідження для виявлення панкреатичної недостатності (зокрема, секретіновий тест, тест з бентіромідом, панкреолауріловий тест, визначення рівнів сироваткового тріпсіногена, фекальної еластази, фекального хімотрипсину) проводяться при підозрі на це стан, однак вони не володіють достатньою специфічністю при легших формах патології підшлункової залози .

Дихальний тест сН₂ дозволяє оцінити рівень H₂, який виробляють бактерії в процесі метаболізму вуглеводів. При дисахаридазной недостатності бактерії викликають деградацію неабсорбованими вуглеводів в товстій кишці, що супроводжується підвищенням виділення H₂.

Тест Шилінга дозволяє оцінювати абсорбцію вітаміну В₁₂. 4 ступені тесту дозволяють уточнити, що служить основою для розвитку дефіциту вітаміну - перніціозна анемія, екзокринна панкреатическая недостатність, надлишковий бактеріальний ріст або поразка клубової кишки.

• Ступінь 1: пацієнтові призначають всередину 1 мкг радіоактивно міченого цианокобаламина одночасно з 1 000 мкг немічених колабаміна внутрішньом`язово - з метою досягти насичення запасів у печінці. Збирають сечу протягом 24 год і аналізують її радіоактівность- екскреція lt; 8% вжитої дози вказує на мальабсорбцію кобаламина.
• Ступінь 2: при виявленні відхилень на 1-го ступеня тест проводять повторно з додаванням внутрішнього чинника. Якщо при цьому абсорбція нормалізується, діагностують пернициозную анемію.
• Ступінь 3: проводиться після додавання панкреатичних ферментов- нормалізація показників вказує, що мальабсорбция кобаламина пов`язана з панкреатичної недостатністю.
• Стадія 4: проводиться після проведення антибактеріальної терапії з придушенням активності анаеробної флори. Нормалізація показників вказує на надлишковий бактеріальний ріст як причину дефіциту вітаміну.
  При дефіциті кобаламина внаслідок захворювання або резекції клубової кишки відхилення виявляються на всіх чотирьох ступенях тесту.

Для встановлення більш рідкісних причин мальабсорбції досліджують зміст гастрину в сироватці (з метою виключення синдрому Золлінгера - Еллісона), антитіла до внутрішнього фактору і парієтальні клітини (для виключення пернициозной анемії), виділення хлоридів з потім (для виключення муковісцидозу), електрофорез ліпопротеїнів і кортизол в сироватці (для виключення хворобі Аддісона).

Для встановлення мальабсорбції жовчних кислот, яка спостерігається при патології термінального відділу клубової кишки, можна проводити пробний курс лікування аніоннообменной смолою, що зв`язує жовчні кислоти (наприклад, холестираміном). В якості альтернативи можна проводити тест з селено-гомо-Тауро-холевой кислотою (SeHCAT). При цьому протягом 7 днів призначають всередину синтетичну жовчну кислоту, мічену ⁷⁵Se, і за допомогою сканера або гамма-камери фіксують затрималося в організмі кількість жовчної кислоти. При порушенні всмоктування жовчних кислот затримується менше 5%.